Hepatitidy

Z KulanWiki

Verze z 11. 12. 2010, 22:16

= difúzní intersticiální nehnisavý zánět jater, poškozuje hlavně hepatocyty.

fulminantní hepatitida - submasivní až masivní nekróza odpovídá těžké akutní hepatitidě se selháváním jater

zvýšené jaterní enzymy, u akutních hepatitid smíšená hyperbilirubinemie, popř. ikterus, ale míra zažloutnutí neodpovídá tíži onemocnění

• ALT - alanin-amino-transferáza - norma do 0,75 µkat/l
• AST - aspartát-amino-transferáza - norma do 0,75 µkat/l
• ALP - alkalická-fosfatáza - norma do 2,29 µkat/l - membránový enzym žlučové strany hepatocytů
• GGT - gama-glutamyl-transferáza - norma do 0,75 µkat/l - vyšší u alkohického poškození jater (vyšší syntéza u alkoholiků) (dříve GMT)

Akutní hepatitidy - trvající méně než 6 měsíců, bez fibrózy.

• játra bývají mírně zvětšená, mírně tužší s hladkým povrchem a napjatým pouzdrem, načervenalá nebo nazelenalá při cholestáze
• poškození hepatocytů - balónová distrofie přechází v apoptózy a cytolýzy, nekrotická ložiska izolovaně nebo v clusterech, případně až přemosťující nekrózy (P-P, P-C, C-C)
• při cholestáze - žlučové zátky v kanálcích (stáza bilirubinu)
• ztráta normální architektury lobulů
• zvýšená regenerace hepatocytů
• akumulace tkáňové drtě v aktivovaných Kupferových buňkách, influx hlavně T-lymfocytů
• zánětlivý infiltrát se může dostávat z portálních prostorů -interface hepatitis (= piece meal nekrózy)

nejčastějšími příčinami jsou viry - HAV, HBV, HDV, HEV, HSV, nebo autoimunitní hepatitida, akutní léková hepatopatie, alkoholická steatohepatopatie, vzácně i Wilsonova choroba

Chronické hepatitidy

• jako u akutní: nekrózy, apoptózy, regenerace, Kupfferovy bb..
• zánětlivý infiltrát se může dostávat z portálních prostorů -interface hepatitis (= piece meal nekrózy)
• nebo přemosťující nekrózy
• fibrotizace portálně, periportálně nebo i přemosťující septa, popřípadě přestavba až na uzlovitou strukturu s nerovnostmi (cirhóza).
• vlivem TGF-β se HSC přemění na myofibroblasty produkující kolagen I
• hustý zánětlivý infiltrát portálních prostorů s výskytem lymfatických folikulů
• výrazná autoimunitní složka, většinou reverzibilní

Imunitní reakce: viry po vstupu do buňky mění antigenní povrch hepatocytu a tím jeho MHC I. Na to reagují NK-buňky a následně cytotoxické CD8+ lymfocyty, které zabíjejí hepatocyty exprimující cizí antigeny. Kupfferovy buňky a jiné makrofágy fagocytují zbytky odumřelých buněk, prezentují antigeny CD4 lymfocytům a produkují cytokiny, TNF-α spouští apoptózu a IL-1 s TGF-β spouští fibrotizaci.

Imunitní reakce poškozují buňky více než přímé poškození virem

ty co se přenášejí fekálně-orálně (HAV, HEV) se uvolňují do žluči (a ne do krve, nejsou obalené)

Hepatitida A

akutní mírný průběh, často s ikterem, někdy s cholestázou, někdy prolapsy.

Dg: anti-HAV IgM, aminotransferázy zvýšeny 10 - 50x (ALT>AST)

inkubační doba 15 - 50 dnů

incidence velmi nízká - 100 - 300 případů ročně

zdrojem je neobalený ss RNA (pikoRNAviridae), přenos fekálně orální - vyplavuje se žlučí do střeva, vyskytuje se v hepatocytech a Kupfferových buňkách (ty vykazují hyperlplazii)

jeho replikace je pomalá.

imunitní reakce navozená virem přímo poškozuje hepatocyty (zvýšená ALT)

• vakuolizace a degenerace hepatocytů
• zánětlivá infiltrace jater
• hromadí se makrofágy s lipofuscinem

u dospělých je těžší průběh než u dětí

horečka (+38°C) , nauzea, zvracení, průjem, bolesti břicha, nadýmání, nechutenství až odpor k jídlu, ikterus

může dojít k relapsům za několik týdnů -> nutná dispenzarizace

terapie - symptomatická, šetřící dieta, vyhýbání se tělesné námaze, vitamíny, (hepatoprotektiva)

plošná vakcinace, (mrtvá)vakcína, uzdravení je téměř vždy, poté trvalá imunita

Hepatitida B

hepaDNAvirus, kruhová dsDNA, jeden kruh neuzavřen má reverzní transkriptázu

antigeny: HBc Ag (kapsida), HBs Ag (surface), HBe Ag (časný antigen), DNA, reverzní transkriptáza

přenos parenterální, sexuální, vertikální (je nejinfekčnější (10.000x více než HIV)) - je to nejčastější a nejzávažnější virové onemocnění na světě

vir aktivně přechází do hepatocytu přes albumin

lokalizace v hepatocytech, lymfocytech, lymfatické uzliny, slezina, kostní dřeň, pankreas, ledviny.

Dg: HBs Ag, IgM anti-HBc

• ALT>AST obvykle do pětinásobku normy
• hyperbilirubinemie
• hyper IgG
• hypalbuminemie
• zvýšené INR

akutní hepatitida B

často (65%) je asyptomatická, 35% mírná akutní někdy s ikterem (tmavá moč, později acholická stolice, dyspepsie)

v 95% uzdravení, v 5% přechod do chronicity

chronická hepatitida B

asymptomatická až mírná chronická, častá fibróza a cirhóza

histopatologický nález se mění v souvislosti s vývojem imunitní reakce

1. fáze aktivní replikace - HBV se množí, kompletní viriony se uvolňují do krve, je nízká aktivita zánětu. V jádrech hepatocytů se objevuj HBcAg (antigen kapsidy), v krvi jsou HBsAg (povrchový antigen), HBeAg (časný antigen, v časné fázi proti němu nejsou protilátky), HBV-DNA (virus)

2. vytvoří se Anti-HBe Ig, zvyšují aktivitu nemoci, v krvi ubývají až mizí HBeAg, HBV-DNA

3. fáze integrace (latence) - HBV-DNA se integruje do genomů hepatocytů, v jádrech už nelze prokázat HBcAg. Syntetizovaný HBsAg se kumuluje v ER jako cytoplazmické matnicové inkluze barvitelné orceinem.

Dále: když se replikace dostatečně zabrzdí, fibróza se stabilizuje a nemoc má dobrou prognózu.

Když replikace pokračuje, nemoc má vyšší aktivitu, fibróza se rozvíjí k cirhóze. Pozdní komplikací je hepatocelulární karcinom

existuje účinná vakcína (neživá, subjetková, purifikovaný HBsAg)

Terapie: lamivudin, interferon α

Režimová opatření - hospitalizace (1 měsíc), důsledný klid na lůžku, "šetřící dieta" (nic smaženého, přepalovaného)

u těhotných se provádí rutinní testování na přítomnost HBV

Hepatitida C

obalený RNA (flaviviridae) herpesvirus

přenos parenterálně (narkomani, hygienické potřeby), vzácně sexuální přenos, v 40% neznámý původ (dříve typicky při krevních transfúzích, hemofilici, dialyzovaní)

akutní - asymptomatický až mírný průběh, někdy s ikterem, bývá mírná steatóza, v 40 - 90% přechází do chronicity (záleží na věku, způsobu nákazy...)

chronická - (6 měsíců+) asymptomatická až mírná s pomalou progresí, mírná až středně těžká steatóza, Malloryho hyalin

zánět a nekróza jater, chronicky přechází do cirhózy + riziko hepatocelulárního karcinomu

(není žádný laboratorní parametr, který odlišuje akutní od chronické fáze)

příbuzné GB-A, GB-B, GB-C

polyprotein posttranslačně štěpen na 7 polypeptidů, množí se v hepatocytech a makrofázích

vzniká mnoho defektních částic + genetický drift -> 80% rozvoj v perzistentní chronickou formu -> proto neexistuje očkování

(mimořádá genetická variabilita, obrovská nenná produkce viru)

Dg: vyloučení HAV, HBV, anti-HCV Ig se vyskytují až později a někdy vůbec ne (ELISA), také možný průkaz HCV-RNA (PCR)

• anti HCV+, HCV-RNA+ = nejčastěji nemocný s chronickou HCV, méně často akutní
• anti HCV+, HCV-RNA- = méně častý nález, status post akutní hepatitida C, která nepřešla do chronicity, nebo jde o vyléčeného pacienta
• anti HCV-, HCV-RNA+ = většinou jde o imunosuprimovaného pacienta, produkce Ig je tlumena, nebo se jedná o časné stadium infekce

Terapie: pegylovaný (dlouhodobě působící) interferon α, ribavirin, 24 - 48 týdnů

očkování proti HAV, HBV

Hepatitida D

obalený cirkulární RNA virus (deltaviridae), jeho obal je tvořen HBs, má četné mutace

přenos jehly, krev, sperma

akutně - mírná až těžká forma

chronická - těžká s rychlým rozvojem cirhózy + hepatocelulární karcinom, HDAg+ inkluze v jádrech hepatocytů pouze u nakažených HBV -> vstup do hepatocytu a vytvoření nových částic HDV závisí na HBs, který je transportním obalem virionu

poté snižuje replikaci HBV

prevence spočívá v očkování proti HBV

Hepatitida E

neobalený ssRNA, ostnatý virus

přenos orofekálně, inkubační doba je 2-8 týdnů

mírný až středně těžký průběh, ve velké většině uzdravení

těžký průběh u těhotných u kterých dojde k selhání jater

uplatnňují se IgG

Autoimunitní hepatitidy

chronické, nehojící se záněty jater s hypergamaglobulinémií proti antigenům jater.

• ASMA - anti smooth muscle antibody (proti aktinu a myosinu)
• AAA - antibody to alpha actin
• ANA - antinuclear antibody
• LKM1 - liver/kindney microsome type 1
• SLA/LP - soluble liver antigen/liver pancreas

+ zvýšená aktivita aminotransferáz

Převážně postihuje ženy.

Často se vyskytuje spolu s jinou autoimunitní nemocí (Revmatoidní artritida, thyroiditida, Sjogrenův syndrom, ulcerózní kolitida)

častý je středně až velmi těžký průběh s vysokou aktivitou zánětu a progresí k cirhóze, hojně se vyskytují plazmatické buňky

histologicky k nerozeznání od virových

terapie imunosupresí (prednison, azathioprim)

Herpesvirové hepatitidy

HSV a Herpes Zoster vyvolávají u novorozenců a imunokompromitovaných rozsáhlé splývající nekrózy jater s nevýraznou zánětlivou celulizací.

EBV vyvolá infekční mononukleózu - cytologicky abnormální lymfoidní buňky v sinusoidech jater, občasné apoptózy, dobrá prognóza.

CMV - může v játrech způsobit podobné změny jako EBV, mohou se objevit i kaseifikující granulomy. Intrahepatocytální inkluze, někdy vyvolává i nekrózy. U novorozenců je nejčastější příčinou neonatální hepatitidy (obrovské mnohojaderné hepatocyty, cholestáza a zánětlivý infiltrát).

Leptospiróza

Weilova nemoc - zoonóza způsobená leptospira icterohaemorrhagica. V játrech jsou četné apoptózy, cholestáza ve žlučových kapilárách, mírná lymfocytární infiltrace. Kupfferovy buňky fagocytují ERY. Spirochety se vyskytují v Kupfferových buňkách, endoteliích a v infiltrátu portálních prostor. Zřetelný ikterus, mnohočetné hemoragie a renální selhání. Neléčené případy mají vysokou mortalitu.