Gynekologické nádory

Z KulanWiki

Verze z 13. 8. 2010, 00:54

Nádory zevního genitálu

Kondylomata a vulvární intraepiteliální neoplazie nízkého stupně

původně normální bradavice, které ve vlhkém prostředí mají tendenci být větší než jinde

• kondylomata lata - dnes nečasté, jsou vlhké, nízké, s minimální elevací, objevují se jako sekundární forma syfilis
• kondylomata acuminata - mohou být papilární a vyvýšené, nebo ploché a svraštělé. Většinou jsou mnohočetné, milimetry až centimetry, červeno-růžové až růžovo-hnědé.

Výrazná je perinukleární cytoplazmatická vakuolizace s nukleárním angulárním pleomorfizmem a koilocytóza

to jsou známky infekcí HPV

infekční přenos pohlavně, na penisu se mohou vytvořit obdobné léze

Karcinomy vulvy a vulvární intraepiteliální neoplazie vysokého stupně

asi 3% všech ženských genitálních nádorů, častěji u žen nad 60 let

v 90% spinaliomy, ostatní ak adenokarcinomy, melanomy a bazaliomy

v 90% způsobené HPV

jsou to oblasti leukoplakie, způsobené ztluštěním epitelií, někdy jsou pigmentované.

časem se tyto oblasti transformují do zjevných exofytyckých nebo vředově endofytyckých tumorů

většina HPV+ neoplazií jsou špatně diferenciované spinaliomym zatímco HPV- vykazují dobře diferencované keratinizované skvamózní buňky

po letech nakonec dojde k invazi uzlin a k lymfohematogennímu rozsevu, nebezpečí v závislosti na velikosti a hloubce invaze

Extramamární Pagetova choroba

je to forma intraeipteliálního karcinom

na rozdíl od prsu je u vulvární Pagetovy choroby většinou výskyt bez podkladu karcinomu

vzhled červeých šupin s krustami plaků a může vypadat jako zánětlivá dermatóza

velké epiteloidní Pagetovy buňky infiltrují epitel s hojnou grtanulární cytoplazmou a příležitostnými vakuolami s mucinem (PAS+)

většinou vydrží několik let bez invaze

Sarcoma botryoides

embryonální rabdomyosarkom, extrémně vzácná primární forma vaginálního nádoru

výskyt u dětí do let, může být také jinde, v močovém měchýři, žlučovodech

tvoří měkké polypoidní útvary

Nádory cervixu

karcinomy cervixu jsou stále jedna z nejčastějších příčin úmrtí spojených s rakovinou u žen, zvláště v rozvojových zemích

CIN - cervikální intraepiteliální neoplazie

po zavedení pap-smearu (papanicolau), což je nejúspěšnější screeningová metoda, se incidence výrazně snížila.

V zemích s pravidelným screeningem je mortalita snížena až o 99%.

Téměř všechny invazivní cervikální dlaždicobuněčné karcinomy vznikají z prekurzorových epiteliálních změn - CIN.

(ale ne všechny CIN se transformují v maligní formy)

čím vyšší stupeň, tím pravděpodobnější přestup, ale často ani vyšší stupně se v karcinom netransformují

z nižšího stupně se může vyvinout vyšší, nebo vyšší může vzniknout z ničeho nic (záleží na typu HPV)

histologicky se prekancerózní změny stupňují:

CIN I - mírná dysplázie - plochý kondylom, koilocytotické změny jsou hlavně v pocrchových vrstvách epitelií

koilocytóza je tvořena nukleární hyperchromazií a angulací s perinukleární vakuolizací, způsobená vlivem HPV.

CIN II - střední dysplázie - má dysplázii mnohem výrzanější s maturací keratinocytů ve střední třetině epitelu

je spojeno s určitým stupněm změn buněk, změny velikosti buněk a jader, heterogenita chromatinu, mitózy nad bazální vrstvu, rozšiřující se do střední třetiny epitelu

Povrchová vrstva buněk má určitý stupeň diferenciace a v některých případech má koilocytotické změny

CIN III - výrazná dysplázie a CIS (carcinoma in situ) ještě větší variace ve velikostech a tvarech buněk, znatelná heterogenita chromatinu, rozházené organizování buněk, normální nebo nenormální mitózy

tyto změny postihují všechny vrstvy epitelu a jsou charakterizované ztrátou maturace

diferenciace povrchových buněk i koilocytotické změny už většinou vymizely,

nicméně cytologicky současný (Bethesda) systém rozděluje prekancerózní léze jen do dvou skupin

• low grade SIL (squamous intraepithelial lesions) - což odpovícá CIN I a plochým kondylomatům
• high grade SIL - CIN II a CIN III

CIN se vyskytuje nejvbíce kolem 30 let, ale invazivní karcinom až později, kolem 45

Faktory zvyšující riziko vzniku CIN a invazivního karcinomu:

• časný nástup pohlavního života (je vzácný u panen)
• mnoho sexuálních partnerů
• partner s mnoho partnerkami
• perzisterntní infekce "high risk" HPV (HPV je přítomen skoro úplně u všech CIN i invazivních karcinomů)

očkování proti HPV je velice úspěšné proti infekci HPV a tedy i proti karcinomu cervixu

ženy s negativním testem na přítomnost HPV jsou mají extrémně nízké riziko vzniku CIN

Invazivní karcinom cervixu

nejčastěji spinaliom (75%), někdy adenokarcinom

nejčastější výskyt kolem 45 roku

vzxnikají v oblasti transformační zóny a mohou to být mikroskopická ložiska časné stromální invaze až makroskopicky patrné tumory kolem ústí

Tumory obkružující ústí a pronikající do stromatu vytvoří "barrel cervix", který se dá palpačně zjistit

rozšíření do pánevních uzlin je je závislé na hloubce tumoru a na přítomnosti kapilárně-lymfatické invaze

vzdálené metastázy (para-aortální) do uzlin nebo orgánů se vyskytují v pokročilejších fázích onemocnění

Grading 1 - 3 podle buněčné diferenciace

Staging 1 - 4 podle klinického šíření

Většinou jsou diagnostikovány včas (při kolposkopickém vyšetření jsou bílá místa po palikaci zředěné kys. octové)

rozsáhlé tumory mohou být symptomatické - krvácení, leukorrhea, bolestivý pohlavní styk, dysurie.

Nádory endometria a myometria

Endometriální polypy

jsou jedny z nejčastějších neoplazií dělohy

velké 0,5 - 3 cm v průměru, větší se mohou provalit ze sliznice až do děložní dutiny

histologicky se skládají z endometria, často i s malými muskulárními arteriemi

někdy mají normální architekturu, ale častěji mají cysticky dilatované žlázy

stromální buňky ve většině endometriálních polypů jsou monoklonální

většinou se vyskytují kolem menopauzy

jejich nebezpečí spočívá v abnormálním uteriním krvácená a ve vzácném riziku transformace v karcinom

Leiomyom

benigní tumopry z hladké svaloviny, často se jim říká fibroidy protože jsou tuhé

jsou to nejčastější benigní nádry u žen, asi u 30 - 50% ženské reproduktivní populace

mohou být úplně asymtomatické, nebo s menorrhagií, může být s metrorhagií

jen vzácně se transformují v sarkomy

také genetické vlohy

estrogeny a možná HAK stimulují růst, postmenopauzálně se zmenší

jsou jasně monoklonální

Makroskopicky jsou ostře oválné, tuhé šedo-bílé útvary s charakteristickým závitovitým povrchem na řezu - závitovité svazky hladké svaloviny

mohou být i jednotlivě, ale většinou mnohočetné různé velikosti, od maličkých po obrovské

uloženy intramurálně, submukozálně, nebo subserozálně

subserózní tumory se mohou přichytit na okolní orgány a vzít si od nich krevní zásobení - parazitické leiomyomy

větší nádory se mohou stát ischemickými, s hemoragickými ložiskami, které po menopauze zfibrovatí a někdy i zkalcifikují

Leiomyosarkom

typicky vznikají de novo z mesenchymálních buněk myometria, ne z už existujících leiomyomů

jsou téměř vždy solitární

metastázy typicky do plic

mají několik typů vzhledu:

• objemné masy infiltrující stěnu dělohy
• polypoidní léze projikující do děložní dutiny
• klamné diskrétní tumory maskující se za velké benigní leiomyomy

často jsou měkké, hemoragické a nekrotické

histologicky mohou mít různou diferenciaci

kritériemi pro malignitu jsou nekrózy, buněčná atypie a mitotická aktivita

Karcinom endometria

nejčastější rakovina ženského genitálu (díky včasné detekci CIN, která byla donedávna častější)

nejčastěji mezi 55 a 65 lety, velmi vzácné pod 40 let

rizikové faktory:

• obezita - zvýšená syntéza estrogenu tukovou tkání
• hypertense
• DM
• neplodnost, dysfunkční krvácení

protektivně působí hormonální antikoncepce

vznik typicky ve dvou případech:

• u žen před menopauzou s nadbytkem estrogenu - často na pozadí endometriální hyperplazie - endometrioid, vznikající často ve spojitosti s dědičným nepolypózním syndromem rakoviny tlustého střeva a také často u osob s Cowdenovým syndromem (mnohočetné hamartomy - postihuje prsa, endometrium a štítnou žlázu) - mohou být exofytické nebo infiltrativní
• u starších žen s atrofii endometria - serózní karcinom - hůře diferencovaný s horší prognózou

klinické projevy:

• časná stádia mají velmi chudé příznaky, pokročilejší fáze s tlakovými bolestmi v pánvi
• leukorrhea
• nepravidelné krvácení (eroze a vředy endometria)

• uterus může být palpačně zvětšen
• s postupem času může být fixován k okolním strukturám

Dg. - frakciovaná kyretáž, transvaginální sono k posouzení tloušťky endometria

chirurgická terapie u 90%

postoperační adjuvantní radioterapie je indikována vždy při infiltraci více než 50% endometria

Zhoubné nádory vaječníků

25% gynekologických nádorů

rizikovými faktory vysoký věk, vyšší konzumace tuků, kouření, nuliparita

protektivní faktory - užívání hormonální antikoncepce, těhotenství, laktace

symptomy pozdní diagnostika onemocnění, do té doby asymptomatické

pouze germinální nádory mají nástup bolestí brzo

bolest je většinou akutní způsobená torzí nebo rupturou adnexálního tumoru

pocity plnosti a břišní dyskomfort jsou nejčastěji obtíže při epiteliálních nádorech, mohou být v souvislosti s tvorbou ascitu, který může být prvním symptomem pokročilého ovariálního karcinomu

může se objevit vaginální krvácení

Dg krev - Ca 125, AFP, β-HCG

nativní RTG může zobrazit kalcifikace u zralého teratomu

histopato

nejednotná skupina zhoubných nádorů ovaria, během embryo vývoje se ovarium vytváří z několika odlišných struktur, všechny se mohou stát zdrojem zhoubného bujení

• nádory z povrchních epitelových buněk (90%)- vznik z povrchového epitelu ovaria odvozeného z primitivního mezodermu. Zárodečné pohlavní buňky migrují během svého vývoje z endodermu žloutkového váčku a ovariální stroma se vyvíjí z mezenchymu.'

• • serózní (nejčastější) - ve čtvrtině případů bilaterální, hladký povrch, cysty naplněné serózní tekutinou, lemované vysokým cylindrickým epitelem, časté psamomatózní tělíska (vápenatělá skupina buněk, odlučujících se z epitelu, má kytičkovaný vrstevnatý vzhled, charakteristické pro všechny papilárně členěné tumory) (maligní změny: změny histologicko-cytologické anizocytóza, anizokaryóza, zvýšený cytoplazmatický poměr), šíření po peritoneu, možný vznik ascitu + častější adheze -> ileus (nejdříve mechanický, par paralytický ileus)
  • adenokarcinomy - nepravidelný povrch
  • mucinózní (ten je jako z cervixu, tam je mucinózní epitel na rozdíl od endometriálního) cervikální nebo intestinální typ (vypadají stejně), opět vznik cyst, borderline se chová benigně, může vést k pseudomyxoma peritonei (to je buďto z apendixu nebo z ovaria)
  • endometroidní - vznik na podkladě endometriózy (několik teroií, jedna že z Mullerových vývodů může vzniknout cokoliv z ženského pohlav. systému), častěji u obézních pacientek (hyperestrogenizmus)
  • typ z jasných buněk
  • Brennerův tumor - je velmi vzácný, připomíná urotel (mikroskopicky) solidní čepy, u maligního jsou cytologické atypie velmi výrazné, nepřipomíná už to urotel, většinou nahnědlý solidní útvar, několik cm, často v kombinaci s mucinózním cystadenomem, výborná prognóza

• nádory odvozené z gonádového stromatu
  • fibrom (zvětší ovarium na několik kg, benigní), vřetenité fibroblasty, někdy vytvářejí snopce
  • fibrothekom

ovariální stroma má schopnost reagovat na hormonální změny tvorba estrogenů, mají pěnitou cytoplazmu je nažloutlý

• • thekom, žlutý, až několik cm, může být cystický, produkuje hormony (androgeny)

• • granulózový nádor ovaria, nejčastější, (může být i u mladých dívek)

světlý, může být regresivně změněný a cystický rozlišuje se juvenilní a adultní forma estrogeny -> pubertas praecox izosexualis u postmenopauzální ženy -> dysfunkční endometrium, z toho hyperplastické endometrium

ze kterého může vzniknout karcinom buňky připomínají kávové zrno Call-Exnerova tělíska, jako rosety, ale nic v tom není většinou benigní, může recidivovat nebo metastazovat do plic, ale nepříznivé je 40+, ruptury...

• • Nádory ze Sertoliho buněk - nějčastěji tubulárně uspořádané (ale mohou být i trabekulárně uspořádané)
  • Nádory z Leydigových buněk - také velmi vzácné, někdy produkují testosteron
• germinální nádory ze zárodečných buněk (dysgerminom, teratom, tumor endodermálního sinu, embryonální karcinom, choriokarcinom a smíšené formy)

(u mužů jsou po pubertě všechny nádory varlete maligní) (u žen to tak nebývá, většinou jsou benigní)

• • Teratom

struma ovarii - zralý teratom co je jako štítná žláza v teratomu může vzniknout i karcinom

• • Dysgerminom

solidní tumor tvořený pruhy cytoplazma obsahuje glykogen dobrá prognóza, lymfaticky metastazuje, je radiosenzitivní

• • Choriokarcinom

většinou spojený s těhotenstvím (proběhlým a nebo probíhajícím), často na podkladě molly u mužů vzácně ve varlatech vysoce maligní, zvýšené hCG (dá se monitorovat remise) musí tam být obě složky syncitiotrofoblast i ()trofoblast šíří se krevní cestou (játra, plíce, mozek)

• • Embryonální karcinom

velmi vzácný krví

• • Karcinom žloutkového váčku

také velmi vzácný

chirurgie - primární a základní léčebná metoda,

CIN III = CIS VAIN III = CIS VIN III = CIS EIN = CIS