Poruchy sexuální diferenciace

Z KulanWiki

Aktuální verze z 1. 12. 2023, 21:00

na poruchy sexuální diferenciace pomýšlíme když vzhled genitálu není vyhraněně mužský ani ženský

ale mohou být i jiné varovné příznaky, které se mohou manifestovat v dětství nebo v adolescenci

• mikropenis nebo neadekvátní vývoj penisu - významně (pod -2 SD) kratší, může být spojen s hypogonadismem, poruchou citlivost k androgenům, pokladem může být tvorba neaktivního testosteronu nebo porucha DHT, může vzniknout i sekundárně při při deficitu pituitárních hormonů

- hypogonadotropní hypogonadismus - Kallmannův syndrom, Pradr-Willi, Laurenc-Moon-Biedlův syndrom, stavy s vícečetnými deficity pituitárních hormonů

- hypergonadotropní hypogonadismus - Klinefelterův syndrom, syndrom Nooanové, syndrom Robinowův

- porucha citlivosti k androgenům (PAIS) nebo porucha tvorby dihydrotestosteronu

• anomální vyústění močové trubice
• oboustranně nesestouplá varlata
• inguinlní hernie u dívek a nález gonád v tříselném kanálu
• diskrepance mezi prenatálně vyšetřeným karyotypem a vzhledem genitálu
• dívka v pubert bez pubického ochlupení
• dívks s projevy virilizace
• primární amenorea
• gynekomastie
• příležitostná cyklická hematurie u chlapc
• nenastupující či neadekvátně postupující puberta

Obojetný vzhled genitálu bývá přítomen už u novorozence. Příčinou může být:

• porucha struktury pohlavníh chromozomů
• poruch některého z genů řídíící vývoj gonád nebo tvorbu gonadotropinů, steroidních hormonů v gonádách a nadledvinách nebo jejich receptorů
• mutace genů které vedou k anatomické změně zevního nebo vnitřního genitálu

u novorozence s projevy hypogenitalismu (retence varlat, malý šourek) musí být vyšetřeno celé spektrum pituitárních hormonů, jde o urgentní stav (je nutné vyloučit hypokortizolismus)

anamnéza zaměřená na průběh graviditu, léčbu matky během gravidity (kosmetické přípravky a léčiva s obsahem hormonálně aktivních látek), předchozí těhotenství, porody, potraty, poruchy dospívání, fertility

při vyšetření je nutné zohlednit gestační věk u předčasně narozených, zaměření na porodní hmotnost, hyperpigmentace, dysmorfické rysy nebo příznaky syndromu, vyšetření genitálu (topořivá tělesa, vyústění uretry)

k posouzení androgenní senzitivity se používá skóre dle Quigleye (1 až 7)

Vyšetření: karyotyp, mineralogram, kortizol, glykémie, 17hydroxyprogesteron (nutno odebrat před podáním kortikoidů)

dále ev. DHEAS, androstendion, testosteron, deoxykortikosteron, DHT, FSH LH, prolaktin, SHBG,

ACTH test (k vyloučení hormonální poruchy kůry nadledvin), GnRH test, hCG test (hodnotí tvorbu testosteronu ve varlatech), USG pánve (přítomnost dělohy? vaječníků?)

FISH (gen SRY)

Sexuální diferenciace

při splynutí pohlavních buněk se tvoří 23 párů chromozomů, jeden pár tvoří pohlavní chromozomy

mužská zygota má XY, chromozom Y je zodpovědný za sexuální dimorfizmus

na Y je lokalizován gen SRY (Sex Region on chromosome Y), odpovědný za vývoj varlat

primitivní gonády se vytvářejí v genitální rýze (poblíž nadledvin)

(pohlavní hrbolek -> penis; splývající pohlavní valy ->skrotum; pohlavní kanálek -> uretra)

do 6. týdne se nepozná, co je to zač, primitivn gonáda má kůru a dřeň 5. týden

u chlapců se 7. - 8. týden z dřeně vytváří varle (Leydigovy a Sertroliho buňky) a kůra zaniká

Leydigovy buňky tvoří testosteron (stimuluje Wolffův vývod, sestup varlete do šourku)

Sertroliho buňky tvoří MIF (Müllerův inhibiční faktor AKA Antimülleriánský hormon)

u dívek zaniká dřeň a z kůry vznikají ovaria

Müllerův pohlavní vývodný systém je základ pro vejcovody a dělohu

Wolffův vývod pro nadvarlata a chámovody

pro chlapce je důležitý jak pro tvorbu androgenů (jinak vznikne ženský fenotyp bez dělohy), tak MIF (jinak vznikne děloha a penis)

Poruchy pohlavních chromosomů

etiologii objasníme vyšetřením karyotypu

Klinefelterův syndrom - 47 XXY

dysgeneze semenotvorncýh tubulů

nejčastější chromozomální anomálie

charakteristické jsou změny varlat (menší, tužší)

histologicky sklerotizace, hyalinizace, atrofie semenotvorného epitelu

muži eunuchoidního vzhledu s gynekomastií, disproporcionálně dlouhé končetiny

Turnerův syndrom

Smíšená gonadální dysgeneze

karyotypem bývají mozaiky, XY, X0, zevní genitál je obojaký

Porucha s dysgenetickými gonádami

gonády mají různý stupeň dysplastických změn (často jizevnaté pruhy, na jedné straně dysgenetické varle

Chimerismus s ovotestikulární poruchou

Poruchy s karyotypem 46XY

obojaké zevní pohlavný orgány různého stupně

poruchy vývoje varlat

Mutace pro gen peo LH - tvorba biologicky neaktivního LH

Inaktivační mutace receptoru pro LH - narušení produkce testosteronu

Porucha tvorby testosteronu

• chybění Leydigových buněk
• nedostatečnost 17beta hydroxyd dehydrogenázy
• enzymové deficity adrenální steroidogeneze (17alfa-hydroxyláza u CAH a jiné)
• při deficitu 5alfa-reduktázy - vede k nedostatečné tvorbě dihydrotestosteronu (DHT), ten je účinnější a zodpovědný za vývoj zevního genitálu

Poruchy působení androgenů - při mutaci pro androgenní receptor

při syndromu úplné necitlivosti k androgenům (CAIS) se vyvíjí zevní genitál ženského vzhlesus krátkou slepě zakončenou pochvou. Chybějí deriváty Müllerových vývodů

u částečně vyjádřené poruchy citlivosti k androgenům (PAIS) je zevní genitál obojetný (nejmírnější formou je hypospadie)

Porucha tvorby antimüllerianského hormonu - vede k přítomnosti derivátů Müllerových vývodů

Poruchy s karyotypem 46 XX

vtšinou ovaria, Müllerovy vývodné orgány, ale virilizovaný zevní genitál

od zvětšeného klitorisu, splývání labií, až po úplný vývoj zevního genitálu

Virilizace fetálními androgeny

nejčastěji CAH, při snížení tvorby 21-hydroxylázy (může být u dívek i chlapců)

nižší kortizol, to zvýší ACTH a stimuluje i androgeny -> vznikají zevní pohlavní orgány. Je klasický salt-wasting, i neklasická forma, která se projeví později

11-beta hydroxyláza - virilizace zevního genitálu

nebo nadbyek andrrogenů při enzymovém defektu ve fetoplacentární jednotce (deficit aromatázy)

Virilizace mateřskými androgeny

androgeny produkovanými ovariálními či adrenálními tumory matky

iatrogenní postižení - exogenní příčina (podávání steroidních hormonů během těhotenství)

Pravý hermafroditizmus

Ovotestikulární porucha

vnitřní gonádou je ovarium i varle, karyotyp a zevní genitál jsou abnormální

Možnosti léčby

Substituce pohlavních hormonů při jejich prokázaném deficitu.

Cílem je indukce dospívání s následnou dlouhodobou léčbou k udržení feminizace u žen (včetně navození a udržené umělého menstruačního cyklu v přítomnosti dělohy)

při mutcích genu pro LH (neaktivní LH) lze u mužských jedinců kromě substituce podávat přechodně hCG k indukci spermatogeneze

někdy chirurgická léčba

u dysgenezi gonád a přítomnosti chromozomu Y se doporučuje při ženském nebo obojetném vzhledu genitálu profylaktické včastné odstranění gonád, pro vysoké riziko maligních nádorů