Pediatrická osteologie

Z KulanWiki

Aktuální verze z 24. 11. 2023, 22:00

Hodnoty kalcémie je u dětí skoro pořád neměnné v průběhu let

denní potřeba kalcia stoupá s věkem (kojenec kole 500 mg/den, puberťák kolem 1300 mg/den), minimum 250 mg denně u kojenců, 500 mg denně u ostatních

vitamin D2 pod 50 nmol/l je málo, (pod 25 je deficit), avšak nutné posuzovat v kontextu ALP, PTH a obsahu vápníku ve stravě

riziko fraktur ani kostní denzita nekorelue s hladinou vitaminu D2

jsou doporučení ČPS a OSPLD pro suplementaci dětí a dospívajících vitaminem D

Hypokalcémie

norma 2,2 - 2,6 mmol/l

1. stavy spojené s normální nebo nízkou hladinou PTH

• Neonatální tranzientní hypoparatyreóza (rizikové u děti diabetických matek, nedonošenost, asfyxie)
• DiGeorgův syndrom - poruchy žaberních oblouků včetně vývojových vad příštitných tělísek -> hypoaparatyreóza, hypokalcémie
• Autoimunotní hypoparatyreóza (CAVE APS1)
• idiopatická hypoparatyreóza
• stavy po tyreoidektomii
• hypomagnezémie
• alkalóza
• Aktivační mutace kalcium sensing receptoru - posunutí set-pointu na nižší hodnoty kalcémie (terapie kalciem a vitaminem D)

2. stay spojené s hyperPTH

• deficit vitD
• Rachitidy z nedostatku vápníku
• Pseudohypoparatyreóza - rezistence tkání na účinky PTH (někdy manifestované jako Albrightova hereditární osteodystrofie)
• Farmaka (kalcitonin, bisfosfonáty)
• Hypofosfatázie

klinické projevy hypokalcémie: zvýšená iritabilita, parestezie, slabost, neklid, pláč, svalové záškuby (mohou se podobat epilepsii), poruchy osobnosti, deprese, prodloužení QT

terapie v akutním stavu: 10% calcium glukonát (1 amp má 2,5 mmol vápníku), podát 1 ml/kg po dobu 15 minut, dále 1 ml/kg á 8 hodin, přejít na p.o. po 2-3 dnech

současně vitamin D

parathormon se dětem nedává

Hyperkalcémie

hladina nad 3 mmol/l, nebezpečné jsou hladiny nad 3,75 mmol/l

Spojená s hyperPTH

• Primární hyperparatyreóza - adenom příštítného tělíska (MEN1, MEN2a, MEN2b)
• inaktivační mutace kalcium sensing receptoru - nastavení buněk monitorující kalcémii na vyšší hodnotu
  • familiární benigní hypokalciurická hyperkalcémie - mírná a často asymtpomatická
  • novorozenecká těžká primární hyperparatyreóza - život ohrožující - nutná časná paratyreoidektomie
• terciární hyperPTH - u dětí vzácná

Spojená s hypoPTH -

• intoxikace vigantolem, thiazidy
• granulomatózní choroby, sarkoidóza
• kostní metastázy
• imobilizace
• tyreotoxikóza
• Infantilní hyperkalcémie - novorozenecké a kojenecké období, mutace genu metabolizace vit D (vit D je vysoký), nefrokalcinóza

projevy = polyurie, obstipace, spavost, deprese, zmatenost až koma, bradykardie, AV blok I°

terapie - rehydratace, furosemid, bisfosfonáty, kortikoidy při předávkování kalcitriolem, ev. hemodialýza

Osteoporóza dětí

systémové metabolické onemocnění skeletu charakterizované poruchou mechanické odolnosti kosti a vedoucí ke zvýšenému riziku zlomenin

snížená pevnost kostí, ale diagnóza musí být založena kromě nálezu nízké kostní denzit na klinicky významné anamnéze fraktur

zohledňuje se aktuální růstová rychlost, stadium puberty, výška, BMI, stupeň fyzické aktivity, ophlaví, genetické vlivy

cca 1/3 dětí zažije frakturu

kromě dobrého stavu je pro ochranu kostí před frakturami dobrá funkce svalstva

primární osteoporóza je u dětí vzácná:

• osteogenesis imperfecta - porucha kolagenu (vyšší fragilita kostí, někdy modré skléry, hypermobilita kloubů, malý vzrůst, šavlovité tibie) Th bisfosfonáty
• idiopatická juvenilní osteoporóza - per exclusionem, často jen přechodné

mnohem častější jsou sekundární osteoporózy:

• Cushing, nebo terapie kortikoidy, např. na Dushena, na revmatologické choroby..
• malignity, systémová onemocnění
• malabsorpce, celiakie..
• deficit růstového faktoru, hypogonadismus
• hypertyreóza
• imobilita, choroby svalstva

1. klinicky významná anamnéza fraktur (2 a více fraktur dlouhých kostí do 10 let věku, 3 a více fraktur do 19 let věku, nebo kompresivní fraktury obratlových těl

2. nález sníženého obsahu kostního minerálu nebo nízké kostní denzity

denzitometricky Z skoré -2,0 SD a méně (u dospělých T-skóre), přepočítáno na věk, pohlaví, výšku)

hlavně se hodnotí bederní páteř (nehodnoté se krček femuru, ten si děti moc nelámou), kontroly ideálně na stejném přístroji na stejném pracovišti

v FN Motol je i periferní kvantitativní CT volumetrie kostí (předloktí nebo jiné dlouhé kosti), má nízkou dávku záření

snížený obsah kostního minerálu (nízká kostní denzita)

vyšetřit: KO+dif, FW, Ca, iCa, P, Mg, IgA, ATGA, TSH, jaterní testy, kalciurie, fosfaturie

markery resorpce (PTH, CTX, P1NP)jsou celkem nespolehlivé

markery formace (ALP (u dětí je kostní izoforma kolem 80 % celkové ALP)

RTG, laterogram - na páteř z boku, jestli nejsou komprese obratlových těl

ultrazvuková denzitometrie - ale nízká prediktivní hodnota pro riziko fraktur

terapie: vápník, vitamin D, denosumab, bisfosfonáty (jsou off-label) - podle toho co chybí

paušální suplementace vápníkem není doporučována, samotná nízká denzita nestačí (ale u osteoporózy je potřeba zajistit vyšší než bazální dávku kalcia - min 500 mg denně)

zolendronát - á 6 měsíců i.v. (alendronát p.o. 1x týdně), většinou na osteogenesis imperfecta a na sekundární osteoporózu

NÚ - myalgie, subfebrilie, hypokalcémie (vzácně cytopenie, osteonekróza člistního kloubu), 1. aplikace je nejrizikovější, proto za hospitalizace

Rachitida

porucha mineralizace rostoucí kosti, která je způsobena nedostatkem nebo poruchou metabolismu vitaminu D, kalcia nebo fosforu

kalcium + fosfor se vlivem ALP mění na hydroxyapatit (kost)

diagnostika:

• klinický obraz - genua valga / vara, rachitický růženec, Harrisonova rýha (okraj žeber se vtahuje k bránici), caput quadratum, pectus carinatum, kachní chůze, bolesti kostí, opožděné prožezávání zubů, defekty skloviny, kazivost zubů
• lab. - vápník, fosfáty, vit D, ALP, PTH
• RTG dlouhých kostí

Rachitidy z nedostatku vápníku/vitaminu D

vitamin D nutný pro vstřebávání vápníku

mají výrazně zvýšené ALP (často nad 15násobek), vyšší PTH, kalcémie nemusí být snížená

celoplošná profylaxe vit D - do 12 měsíců 1 kapka Vigantolu denně

terapie 4 kapky Vigantolu na 3 měsíce (od 1 roku více, až 12 kapek denně)

Rachitida z nedostatku vitaminu D při nedostatku z potravy - deficit přísunu Vit D a vápníku, klasické projevy rachitidy

Vitamin D dependentní rachitida typu I - Ar defekt renální 25-OHvitD alfa-hydoxylázy. Je blokována syntéza kalcitriolu

nízká koncentrace kalcitriolu, normální nebo zvýšená koncentrace 25-OHD, hypokalcémie, hypofosfatémie, vzestup ALP, sekundrní hyperparatyreóza. Terapie kalcitriolem celoživotně

Vitamin D dependentní rachitida typu II - (vitamin D rezistentní rachitida) - Ar mutace genu pro receptor vitaminu D, což vede k rezistenci cílových tkání. Koncentrace 25-OHD i kalcitriolu jsou vysoké, hypokalcémie, hypofosfatémie, vzestup ALP. Obtížně léčitelné vysokými dávkami vitD, což nemívá velký úspěch, vede k růstové retardaci.

VitaminD stanovovat u dětí s:

• nápadná svalová slabost
• hypokalcémie, hypofosfatémie
• elevace ALP
• patologické fraktury
• chronická onemocnění způsobující poruchu metabolismu vitaminu D (chron. ren. insuficience, chronické hepatopatie, malabsorpce)
• primární a sekindární poruchy metabolismu kostí (osteogenesis imperfecta, idiopatická juvenilní osteoporóza, steroidy indukovaná osteoporóza, systémová zánětlivá onemocnění, imobilita)

Fosfopenické rachitidy

Familiární hypofosfatemická rachitida - porucha zpětné resorpce fosfázů v distálním tubulu, excesivní fosfaturie (fosfátový diabetes), zvýšený FGF23, který má výrazné fosfaturické účinky, v 80% X-vázané

snížený fosfor, zvýšený ALP (10-15násobek), normální parathormon

křivice se projevuje až po začáku chůze - deformity dolních končetin a růstová retardace

terapie fosfátovým roztokem + vitaminem D s cílem normalizace ALP, a nebo Burosumab

Tubulopatie ledvin - také vedou k hyperfosfaturii

Hypofosfatázie - porucha mineralizace kostní tkáně a zubů (ale není to rachitida)

vzácná genetická porucha v genu pro (tkáňově nespecifickou) ALP - to má nízkou aktivitu

obtížné hojení fraktur, opakující se zlomeniny, hypotonie, deformity skeletu, porucha mineralizace zubů, respirační insuficience, u nejtěžších forem i hyperkalcémie a suprese PTH

lab. lze změřit zvýšené substráty pro ALP a genetický průkaz mutace

nedoporučuje se vápník a vysoké dávky vitaminu D (může zhoršit hyperkalcémii nebo hyperkalciurii) , ani bisfosfonáty ani denosumab (teriparatid funguje, ale je "off label")

léčba rekombinantní ALP

TTransientní hyperfosfatázie (Odysseův syndrom) - izolované zvýšení sérové koncentrace ALP při chybění klinických a laboratorních známek onemocnění jater nebo skeletu

není to rachitida (ale může působit diagnostické rozpaky)