Tyreopatie v dětství

Z KulanWiki

Aktuální verze z 23. 11. 2023, 15:37

do 15 gestačního týdne jsou hormony šž od matky, poté už syntetizuje svoje

Struma v dětském věku

struma - zvětšení štítné žlázy nad +2SD normy dané populace, nebo dle percentilů

nejčastější příčinou je autoimunitní záněty (chronická lymfocytární hypotyreóza a GB choroba) - vlivem celulární infiltrace a buněčné proliferace (vlivem TSH nebo vlivem stimulace tyreocytů TRAK)

méně častá je neautoimunitní příčina:

• dyshormonogenetická kongenitální hypotyreóza
• jodopenická struma v ČR vzácně
• asymetrická struma je podezřelá z nádoru/cysty

nutné posoudit funkce štítné žlázy (hypo/eu/hyperfunkční) + antiTPO, u hyperfunkční TRAK

pokud nález nesvědčí pro autoimunitní zánět, doplníme tyreoglobulin (bývá zvýšený při dyshormonogenezi)

uzlová struma je indikací k FNAB

Vrozená hypotyreóza

nejčastější vrozené endokrinní onemocnění (1: 2500 až 4000 novorozenců), dívky 2x častěji než chlapci

Tyroidální dysgeneze cca 80 % případů permanentní kongenitální hypotyreózy

následek porušeného vývoje (může chybět úplně, nebo být na ektopickém místě, většinou na některém místě dráhy embryonálho sestupu (po stimulaci TSH může hypertrofovat - napřč. struma lingualis) nebo cystická malformace

geneticky heterogenní onemocnění

Thyroidální dyshormonogeneze - porucha biosyntézy tyroidálních hormonů. Většinou monogenně podmíněné AD onemocnění způsobené mutacemi v genech pro jodidové transportéry (pendrin, TPO, tyreoglobulin)

často pod obrazem trvalé hypotyreózy, ale některé také jako transientní hypotyreóza

• Pendredův syndrom - mutace genu pro pendrin, který se exprimuje také ve vnitřním uchu. Kombinované - postnatální hypofunkční struma a bilat. (percepční) porucha sluchu

Izolovaná vrozená centrální hypotyreóza - vácná, AD geneticky podmíněný defekt beta-podjednotky TSH, nebo v rámci sdružených defektů hypofýzy (unikne novorozeneckému screeningu)

Transientní kongenitální hypotyreóza

• na podkaldě transplacentárně přenesených mateřských protilátek inhibujících TSH receptor, k úpravě dochází během 3-6 měsíců, než se protilátky degradují, po tu dobu je nutné substituovat
• nebo tranzientní hypotyroxinémie (s normálním TSH) je časté u předčasně narozených dětí, hladina odpovídá jejich gestačnímu věku, nemá se substituovat
• nebo tranzientní hypertyreotropinémie (mírné zvýšení TSH), může být důsledkem opoždění maturace zpětné vazby
• deficit/nadbytek jódu

Klinický obraz:- vzhledem k transplacentárnímu přenosu hormonů štítné žlázy od matky se symptomy vyvíjejí pozvolna

• protrahovaný ikterus
• perzistuje malá fontanela
• během 2-3 měsíců - neprospívání, špatné krmení, hypotonie, obstipace, umbilikální hernie, makroglosie, systolický šelest, bradykardie, poruchy termoregulace, těstovité prosáknutí podkoží, anémie
• poruchy růstu, psychomotorická retardace, opožděné prořezávání zubů, neurologické příznaky, poruchy sluchu

Vyšetření je v rámci novorozeneckého screeningu - TSH nad 15 mIU/l v suché kapce je vysoce suspektní a vyžaduje vyšetření TSH a fT4 z žíly (nebo předtím ještě rescreening)

dle hodnot fT4 se určuje tíže:

• těžká (fT4 pod 5 pmol/l)
• středně těžká (fT4 5-10 pmol/l)
• mírná (fT4 10-15 pmol/l)

dále je cílem určit příčinu vrozené hypotyreózy, odlišit permanentní a tranzientí formu a aktivně pátrat po sdružených vrozených vývojových vadách (hypopituitarismu, echo, vyšetření uropoetického traktu, CNS, vyšetření sluchových vad)

UZ štítné žlázy (velikost, ektopie..) (ev. scintigrafie při podezření na ektopii)

vyštetřit tyreologicky i matku

terapie je substituční 10-15 ug/kg/den, cílem jsou hodnoty fT4 v horní polovině normy a TSH do 3 mIU/l, kontroly ze začátku po týdnu

při TSH > 20 mIU/l substituce vždy (i při normálních hladinách fT4)

Vrozená hypertyreóza

Autoimunitní vrozená hypertyreóza - nejčastěji transplacentární přenos mateřských IgG stimulující TSH receptor (TRAK, aTSHR, TRAb), které aktivují štítnou žlázu plodu a posléze novorozence ke zvýšené tvorbě tyroidálních hormonů

postiženo je asi 1 - 2 % novorozenců matek s autoimunitním postižením štítné žlázy (většinou GB), více pokud je floridní onemocnění během těhotenství a matek po tyreoidektomii nebo terapii radiojodem (protilátky mohou perzistovat)

u matek s GB v remisi je rizik méně, během těhotenství je vhodné hladiny TRAK kontrolovat

klinický obraz:

• tachykardie, arytmie, srdeční selhání
• struma
• IUGR
• častější řídké stolice
• neprospívání i přes zvýšenou chuť k jídlu
• nespavost, podrážděnost, hyperaktivita
• hypertermie, exoftalmus

terapie: sice má transientní charakter, ale léčba je zásadní

tyreostatika - thiamazol (p.o. 0,4 - 1 mg/kg/den)

po zahájení tyreostatiky je možné podat Lugolův roztok, vede k okmžité inibici uvolňování preformovných tyroidálních hormonů

beta-blokátor

v těžkých případech a s oftalmopatií kortikoidy

Neautoimunitní vrozená hypertyreóza - ve vzácných případech je hypertyreóza s negativními protilátkami a negativní anamnézou tyreopatie matky

mohou mít geneticky aktivovaný TSH receptor

může být součástí McCune-Albrightova snydroma

při neúspěchu tyreostatik je indikována tyreoidektomie

Vrozené poruchy transportních proteinů - při mutaci na membráně cílových buněk - MCT8 který je v CNS a játrech (syndrom AHD - Allan-Herndon-Dudley syndrom) - těžká psychomotorická retardace a řada neurologických příznaků, fT3 je zvýšené

Periferní rezistence na thyroidální hormony

Autoimunitní tyreopatie v dětském věku

Chronická lymfocytární thyreoiditida - nejčastější získaná tyreopatie u dětí, většinou jde o chronickou lymfocytární thyreoiditidu (se zvýšenými antiTPO a antiTg), někdy inhibiční protilátky proti TSH receptoru

vyšší riziko u jiných přítomných autoimunit (DM1, celiakie) a něktrých chromozomálních aberací (Down, Turner, Klinefelter), může být součástí APS2/APS3

děti mívají při hypotyreóze i při vysokých hodnotách TSH mírné nebo žádné symptomy oproti dospělýn

často lze zahájit substituci ambulantně

zpomalení růstu, vývoje, rozvoje intelektu

v děství u děvčat s déletrvající těžkou hypotyreózou může rozvinout obraz předčasné puberty (zvětšení prsou, někdy galaktorea, zvětšená cystická ovaria, vaginální krvácení, zvětšení hypofýzy - Grumbachův syndrom)

u chlapců může být makroorchie bez známek virilizace s nízkou koncentrací testosteronu (zvýšená reakce FSH na TRH stimulaci a současně působení TSH na receptor FSH)

Graves-Basedow - cca 75% nemocných dětí má strumu, cca 60 % má endokrinní orbitopatii

děti mají výrazně vyšší riziko relapsu a nižší šanci na udržení remise, než mají dospělí

léčba radiodem v ČR není pro děti schválená

Karcinomy štítné žlázy u dětí

cca 25 % solitárních uzlů je u dětí maligních, především rychle rostoucí s krční lymfadenopatií

více u dívek a v dospívajícím věku (tam 2. nejčastější nádor)

riziko po radioterapii (hlava, krk a celotělové), autoimunitní tyroiditidy, dyshormonogenetické strumy s elevacemi TSH a pozitivní rodinná anamnéza

papilární ca - nejčastější, v době dg má metastatické postižení lymfatických uzlin přes polovina pacientů

folikulární ca - hematogenní diseminace do plic a kostí

Medulární ca - brzy a často metastazuje do jater, kostí, plic. V 20% součást MEN2 (má být vyšetření u každého medulárního ca)

po tyreoidektomii následuje ablace zbytků štítné žlázy radiojodem, příznivě reagují i metastázy, supresní terapie levothyroxinem

u dětí s T1 nebo T2 bez maetastatického potižení se někdy vyčkává, dle hladin tyreoglobulinu, bez následného radiojodu