Umělá plicní ventilace

Z KulanWiki

Aktuální verze z 30. 9. 2023, 15:48

Objemové režimy - je dodáván definovaný objem

nastaví se Vt a čas pro inspirium

výhody - dechový objem není závislý na poddajnosti plic a odporu dýchacích cest, lepší eliminace CO2, vhodné při zahájení UPV, tam kde je prioritou daná minutová ventilace a eliminace CO2

nevýhody - kolísá vrcholový inspirační tlak, snadněji dojde k barotraumatu, hůře tolerovaný při vědomí

Tlakové režimy - vdechovaná směs je dodávána pod definovaným tlakem

výhody - menší riziko barotraumatu, lépe tolerované při vědomí, nastavujeme tam, kde je prioritou bezpečnost (např. emfyzematické buly hrozící pneumothoraxem)

nevýhody - dechový objem se snižuje při zvýšení odpou dýchacích cest nebo snížení poddajnosti. Při kolísání minutového objemu je vyšší riziko hypokapnie nebo hyperkapnie

Typy dechů:

• řízené dechy (control) - vše nastaveno (tlak/objem, frekvence)
• asistované (prohlubované) dechy (assist) - dech je iniciovaný pacientem, dodatečný (tlak/objem) je dodán ventilátorem dle nastavení. Vhodné pro weaning, kdy se postupně snižuje podpora ventilátorem
• spontánní podporovaný dech (pressure support) - podpora inspiračního průtoku během inspíria u spontánní dechové aktivity

Režimy

A/C CMV (assist/control continuous mandatory ventilation)

objemový nebo tlakový, nastaví se dechová frekvence a dechový objem (tidal volume, VT v ml) nebo inspirační tlak (inspiratory pressure v cmH2O)

u A CMV při vyšší spontnní dechové aktivitě (než nastaveno) probíhá asistovaná ventilace

SIMV (synchronized intermitent mandatory ventilation)

tlaková podpora vlastnídechové aktivity s nastavením počtu asistovaných vdechů o předdefinovaném objemu (volume-SIMV) nebo inspiračním tlaku (pressure-SIMV)

nastaví se počet asistovaných dechů za minutu (u těch inspirační tlak, nebo dechový obem), které budou spuštěny synchronně s dechovou aktivitou pacienta. Mimo asistované dechy je spontánní dýchání s tlakovou podporou (PSV v cmH2O)

původně určený k odvykání od UPV

CPAP/PSV(continuous positive airway pressure/pressure support ventilation)

při spontánní dechové aktivitě (délku inspiria a dechovou frekvenci určuje ventilovaný) je poskytnuta tlaková podpora k usnadnění inspíria

předpokladem je nemocný při vědomí

není nastavena žádná minimální dechová aktivita, při apnoi se aktivuje záložní A/C ventilace

vhodné pro odvykání při postupném snižování tlakové podpory

DuoPAP (Duo Level)

ventilace s automaticly kontrolovaným tlakem, při níž má pacient možnost spontánně dýchat během celého cyklu, umožňuje udržet konstantní úroveň tlaku, po dobu T vysoký a poté nižší úroveň tlaku po dobu T nízký

doba trvání fáze nízkého tlaku je nastavitelná, stejně jako minimální frekvence. Nicméně pro umožnění dobré adaptace spontánního dýcháni pacienta na ventilátor jsou zde okna triggeru pro synchronizaci vdechových a výdechových fází

ventilátor přizpůsobuje tlak příštího vdechu podle TV předešlého dechu

na začátku je několik "testovacích dechů" ke zjištění rezistence a compliance

Parametry

PEEP - fyziologicky 3-5 cmmH2O, brání kolapsu alveolů v exspiriu

vyšší hodnoty zlepšují xygenaci a mohou snižovat dechovou práci v závoslosti na poddajnosti plic

vysoké hodnoty mohou stlačovat alveolární kapiláry a vést k zhoršení perfuzi a k vzestupu plicní cévní rezistence

většinou dostačují hodnoty do 10 cmH20, vyšší bývají nutné u ARDS a je vhodné znát poddajnost plic

FiO2 - frakce O2 ve vdechované směsi, počáteční nastavení 0,8-1,0, podle saturace k další úpravě, cílem je adekvátní oxygenace při co nejnižší FiO2

PEEP a FiO2 se nastavují u všech režimů (ostatní různě podle typu režimu)

Dechový objem (VT)

6-8 ml/kg (max 10) predikované (ideální) tělesné hmotnosti

(muži = 50 + 0,91 . (výška v cm - 152,4)

(ženy = 45,5 + 0,91 . (výška v cm - 152,4)

kontrolujeme tlak, plateau tlak do 30 cm H2O je bezpečný

Insirační tlak (inspiratory pressure) a pressure support

15-25 cmH20

kontrolujem velikost dechového objemu

tlak nutný k překonání odporu endotracheální kanyly je 5-10 cmH20 (odpovídá hodnotě tlakové podpory před extubací)

poměr inspirium:exspirium

obvykle I:E = 1:2 (vyšší např 1:4 - 1:5 u bronchiální obstukce)

při nedostatečné délce exspíria dochází k nedostatečnému vydechnutí (dochází k air-trappingu a autoPEEPu)

prodloužení inspíria zlepšuje oxygenaci

I:E nastavujeme nepřímo, úpravou délky inspiria nebo vrcholového průtoku

vrcholový průtok (peak flow rate) - nastavujeme u objemových režimů, obvykle 60l/min (40-100). Snížením průtou inspirium prodlužuje, zvýšení průtoku jej zkracuje

inspirační čas (inspiratory time) - u tlakových režimů, obvykle 0,8-1,2 s.

inspirační pauza - u objemových režimů, po dosažení nastaveného talaku je pauza před spontánním exspiriem (obykle 0,3-0,4s)

Trigger - průtokový nebo tlakový, určuje změnu průtoku nebo tlaku, která spouští dechový cyklus. Příliš vysoká hodnota zatěžuje pacienta, příliš nízká do pacienta nažene vzduch i při malém pohybu (otočení hlavy) který přístroj vyhodnotí jako pokus o nádech

autoPEEP - u obstrukčních chorob se nadechuje více než vydechuje (když je nastaveno I:E tak, že není dostatek času na výdech), vzduch se zachycuje v alveolech (air-trapping), dochází k dynamické plicní hyperinflaci - navyšuje se tlak dokud nenaroste tlakový gradient tolik, aby překlenul vzniklou obstrukcei. Pak se objemy vyrovnají.

Recruitment manévr - dočasné podání vysokých tlaků (např. 40 mbar na 40s) za účelem "náboru" - otevření do té doby zkolabovaných alveolů

u pacientů s CHOPN není cílem snížit pCO2, ale zlepšit pH. dlouhý poměr I:E (1:3, 1:4 nebo i více), nízký nebo žádný PEPP

EtCO2 - norma 4,6-6 kPa (35-45 mmHg)

zvýšení u:

• febrilie, sepse, zvýšení metabolismu, křeče, hypertermie
• snížená alveolární ventilace (CHOPN a jiné příčiny hypoventilace)

snížení u:

• intubace do jícnu
• st.p. KPR
• plicní hypoperfuze (embolie)
• hypotermie
• hyperventilace

Gradient mezi PaCO2 v art. krvi a EtCO2 je normálně kolem 5 mmHg. Zvýšení gradientu většinou u plicní hypoperfuze (embolie), zástavě oběhu, stavy s dynamickou hyperinflací, nastavení vysoké dechové frekvence a nízkých objemů

SBT - test před extubací - PS 22, PEEP 4, FiO2 0,4 na 2 hodiny, pokud to pacient dobře toleruje, extubovat (provést zápis)

Neinvazivní ventilace

Pressure support - určuje tidal volume a jeho zvýšením zvyšujeme eliminaci CO2, začínáme většinou kolem 10 nebo 12, navyšujeme dle tolerance k cíli kolem 20

PEEP - jeho zvýšením zvyšujeme oxygenaci, při zvýšení musíme hlídat tidal volume a případně zvýšit i PS. Většinou začínáme kolem 4 mm

HFNO

vysokoprůtoková nosní oxygenoterapie

vzduch průtok 0 - 60 l/min

kyslík 0 - 40 l/min (podle hodiny ze zdi)

nejprve upravovat frakci (podle kyslíku), poté až průtok vzduchu

(při snížení průtoku vzduchu a ponechání průtoku kyslíku se zvýší FiO2)

strop FiO2 je 95% (více už HFNO alarmuje)

každé zvýšení flow o 10 litrů zvýší PEEP o cca 0,5-1, způsobí větší inflaci a recruitment alveolů (pokud pacient správně dýchá nosem a má zavřená ústa, aby vzduch nešel hned ven)

HFNO při vyšším průtoku umí dobrý washout CO2 (což např. u pacientů s CHOPN je výhodné)

HFNO sníží frekvecni dechů, usnadní velký nádech a prodlouží výdech

nosní kanlu nervat až úplně hluboko do nosu (riziko dekubitu)

velikosti S (oranžová), M (modrá), L (zelená)

hadice jde předělat zprava doleva

nově i asymeptrické kanyly (jedna nostrila větší), mají lepší washout

kanyly i okruh od výrobce na 14 dní

vyšší teplota vdechovaného vzduchu (31°C - 34°C - 37°C) zlepšuje vlhkost vzduchu, čím větší teplota, tím lépe, zlepšuje to mukociliární clearance

hydratace vždy aquou, FR dělá krystaly (při flow 60 litrů je to spotřeba cca 2 litry vody / den)

nebulizace možno přes Aerogen - vibrační mikronebulizátor pro podání formou aerosolu

ředit nebulizace do aquy, aby se neucpával filtr (nebo proplachovat)

HFNO vhodné dát i při intubaci (pokud předtím pacient už HFNO měl) nebo po extubaci

ROX index = předpověď rizika intubace (po 2, 6 a 12 hodinách), kritická hodnota 4,88 (nižší ukazuje vysoké riziko intubace)

ROX index = SpO2 / FiO2 / RR