Astma bronchiale
Z KulanWiki
(→Klasifikace) |
|||
(Není zobrazeno 14 mezilehlých verzí.) | |||
Řádka 14: | Řádka 14: | ||
'''Anamnéza - cílené dotazy:''' | '''Anamnéza - cílené dotazy:''' | ||
- | * přítomnost alergií v rodině | + | * přítomnost alergií v rodině (astmatika zkontrolovat na alergickou rýmu a na .. a obráceně (každého s alergickou rýmou vyšetřit na astma) |
* vznik negbo horšení dechových potíží při vazbě na přítomnost zvířat, pylovou sezónu, roztoče, plísně, pracovní prostředí, koníčky, zájmy, fyzickou námahu | * vznik negbo horšení dechových potíží při vazbě na přítomnost zvířat, pylovou sezónu, roztoče, plísně, pracovní prostředí, koníčky, zájmy, fyzickou námahu | ||
* léky (beta-blokátory, ace-inhibitory, ASA, NSA..) | * léky (beta-blokátory, ace-inhibitory, ASA, NSA..) | ||
- | * přítomnost chronické rinosinusitis, nosní polypózy, příznaky syndromu zadní rýmy, refluxní choroby | + | * přítomnost chronické rinosinusitis, nosní polypózy, příznaky syndromu zadní rýmy, refluxní choroby, atopická dermatitida |
* suchý kašel, vyprovokovaný i bez dušnosti | * suchý kašel, vyprovokovaný i bez dušnosti | ||
+ | * časová souvislost (kašel nad ránem nebo v noci) | ||
+ | * epizodické záchvaty dušnosti s ústupem (spontánně nebo při léčbě) | ||
'''Fyzikální vyšetření:''' - pískoty a vrzoty (ale mohou i chybět) | '''Fyzikální vyšetření:''' - pískoty a vrzoty (ale mohou i chybět) | ||
- | |||
== Vyšetření == | == Vyšetření == | ||
'''A - FUNKČNÍ VYŠETŘENÍ - PRŮKZAZ VARIABILITY A REVERZIBILITY BRONCHIÁLNÍ OBSTRUKCE, event. bronchiální hyperreaktivity''' | '''A - FUNKČNÍ VYŠETŘENÍ - PRŮKZAZ VARIABILITY A REVERZIBILITY BRONCHIÁLNÍ OBSTRUKCE, event. bronchiální hyperreaktivity''' | ||
- | 1. '''spirometrie''' + '''bronchodilatační test''' i u norm. spirometr. hodnot (salbutamol 400 ug), po vynechání medikace | + | 1. '''spirometrie''' (průkaz obstrukce) + '''bronchodilatační test''' i u norm. spirometr. hodnot (salbutamol 400 ug), po vynechání medikace |
+ | |||
+ | u CHOPN je po bronchodilatačním testu zlepšení jen malé | ||
při negativním nálezu provést | při negativním nálezu provést | ||
- | 2. '''bronchokonstrikční test''' | + | 2. '''bronchokonstrikční test''' - s metacholinem nebo manitolem |
+ | |||
+ | negativní test v zásadě vylučuje astma | ||
+ | |||
při trvání ireverzibilní obstrukce provést '''kortikosteroidní test''' (na 1-2 týdny ekvivalent 40 mg Prednisonu denně) | při trvání ireverzibilní obstrukce provést '''kortikosteroidní test''' (na 1-2 týdny ekvivalent 40 mg Prednisonu denně) | ||
Řádka 37: | Řádka 43: | ||
'''B - PRŮKAZ EOZINOFILNÍHO ZÁNĚTU DÝCHACÍCH CEST''' | '''B - PRŮKAZ EOZINOFILNÍHO ZÁNĚTU DÝCHACÍCH CEST''' | ||
- | ne všichni mají eozinofilii, ECP. Přítomnost eozinofilního zánětu predikuje dobrou odpověď na IKS | + | ne všichni mají eozinofilii, nebo zvýšený ECP (eozinofilní kationický protein). Přítomnost eozinofilního zánětu predikuje dobrou odpověď na IKS |
'''FENO''' - do 25 ppb normální, nad 50 ppb průkaz přítomnosti eozinofilního zánětu | '''FENO''' - do 25 ppb normální, nad 50 ppb průkaz přítomnosti eozinofilního zánětu | ||
Řádka 49: | Řádka 55: | ||
koncentrace celkového IgE má omezenou hodnotu | koncentrace celkového IgE má omezenou hodnotu | ||
+ | |||
+ | + hladiny specifických IgE (pes, kočka, mouka...) | ||
alergie hraje podstatnou roli u asi poloviny pacientů v dospělosti | alergie hraje podstatnou roli u asi poloviny pacientů v dospělosti | ||
Řádka 56: | Řádka 64: | ||
rinosinusitida, obezita, refluxní choroba | rinosinusitida, obezita, refluxní choroba | ||
- | |||
== Klasifikace == | == Klasifikace == | ||
Řádka 65: | Řádka 72: | ||
* těžké | * těžké | ||
* těžké refrakterní | * těžké refrakterní | ||
+ | |||
+ | (Problematické těžké astma PTA:) | ||
+ | * obtížně léčitelné astma OLA - kontroly není dosaženo pro špatnou adherenci, pro trvalý kontakt se spouštěči.. | ||
+ | * těžké refrakterní astma TRA - nemožnost dosažení kontroly pro primární rezistenci patologického procesu vůči terapii | ||
'''B - Kontrola astmatu''' | '''B - Kontrola astmatu''' | ||
Řádka 82: | Řádka 93: | ||
'''Exacerbace astmatu''' - (sub)akutní zhoršení potíží nad rámec běžného kolísání, trvá alespoň 2 dny, vyžaduje změnu léčby | '''Exacerbace astmatu''' - (sub)akutní zhoršení potíží nad rámec běžného kolísání, trvá alespoň 2 dny, vyžaduje změnu léčby | ||
- | je většinou vyústěním déletrvající nedostatečné kontroly (často v důsledku zanedbávání protizánětlivé léčby) | + | je většinou vyústěním déletrvající nedostatečné kontroly (často v důsledku zanedbávání protizánětlivé léčby) (hlavně dáno amplifikace zánětu) |
zvláště při souběhu nepříznivých okolností, např. virový infekt + alergenová expozice + smogová situace | zvláště při souběhu nepříznivých okolností, např. virový infekt + alergenová expozice + smogová situace | ||
+ | |||
+ | exacerbaci spouští ''provokatéry'' (smog, studený vzduch), nebo ''induktory'' (alergeny, ozón, infekce) | ||
těžká exacerbace - nutnost podání nebo navýšení systémových kortikoidů na 3 a více dní | těžká exacerbace - nutnost podání nebo navýšení systémových kortikoidů na 3 a více dní | ||
+ | |||
+ | ''astmatický záchvat'' - rychlé zhoršená nebo nhlé objevení dechových obtíží (hlavně dáno bronchokonstrikcí) | ||
+ | |||
+ | při nahromadění záchvatů až ''astmatický stav'', možný až fatální průběh -> akutní kardiorespirační selhání | ||
+ | |||
'''C - fenotyp''' (FENO určí fenotyp (spolu s alergologií)) | '''C - fenotyp''' (FENO určí fenotyp (spolu s alergologií)) | ||
- | * Alergiecké eozinofilní | + | * Alergiecké eozinofilní (dominující je přítomnost alergie, bývají přítomná i jiná alergie, jsou známky eozinofilního zánětu, nejzávažnější formy bývají spojeny se senzibilizací na plísně) |
- | * Nealergické eozinofilní | + | * Nealergické eozinofilní (dominujícím znakem je přítomnost významné eozinofilie, alergologické vyšetření je zpravidla negativní, nejzávažnější formy bývají spojedny s intolerancí NSA) |
- | * Nealergické neeozinofilní | + | * Nealergické neeozinofilní (chybí eozinofilie, negativní alergologické vyšetření, často spojeno s nadváhou) |
'''ACOS''' - Astma Copd Overlap Syndom - sdílí některé znaky astmatu, některé s CHOPN, má ho cca 15-20% astmatiků, cca 20% pacientů s CHOPN | '''ACOS''' - Astma Copd Overlap Syndom - sdílí některé znaky astmatu, některé s CHOPN, má ho cca 15-20% astmatiků, cca 20% pacientů s CHOPN | ||
Řádka 108: | Řádka 126: | ||
'''Režimová opatření''' | '''Režimová opatření''' | ||
- | vždy, nekouřit, snížení expozice alergenům ( | + | vždy, nekouřit, snížení expozice alergenům (zbavit s psa, kočky.. pyly, pracoviště..) |
'''úlevová medikace''' | '''úlevová medikace''' | ||
SABA: | SABA: | ||
- | * formoterol | + | * formoterol (''Formoterol'', ''Aircosona'', ''Atimos'', ''Formano''..) |
- | * salbutamol | + | * salbutamol (''Ventolin'', ''Ecosal''..) |
- | ev. SAMA - ipratropium | + | ev. SAMA - ipratropium (''Berodual'', ''Atrovent'') |
ev. SABA/SAMA | ev. SABA/SAMA | ||
Řádka 124: | Řádka 142: | ||
včasné nasazení IKS snižuje riziko ireverzibilních změn | včasné nasazení IKS snižuje riziko ireverzibilních změn | ||
- | * beklometazon | + | |
- | * budesonid - (v těhotenství patrně | + | IKS vykazují signifikantní zlepšení po pár měsících, zlepšení plicních f-cí, snížení hyperreaktivity |
+ | |||
+ | * beklometazon (''Ecobec'', ''Beclomet''...) | ||
+ | * budesonid - (v těhotenství patrně nejbezpečnější) (''Pulmicort'', ''Miflonid''...) | ||
* flutikason | * flutikason | ||
* mometason | * mometason | ||
- | * ciclesonid | + | * ciclesonid (''Alvesco'') |
zvyšování dávky IKS nad 800ug budesonidu (nebo jeho ekvivalentu) denně většinou už moc nepomůže (ale zvýší riziko NÚ) | zvyšování dávky IKS nad 800ug budesonidu (nebo jeho ekvivalentu) denně většinou už moc nepomůže (ale zvýší riziko NÚ) | ||
- | (S)MART - fixní kombinace IKS + LABA (lepší fixní, aby symptomatický účinek LABA neodradil pacienty od užívání IKS, které mají preventivní účinek) | + | (S)MART - fixní kombinace IKS + LABA (LABA usnadňují navazování IKS, ty jsou pak účinné i v malých dávkách) |
- | * beklometason + formoterol | + | |
- | * budesonid + formoterol | + | (lepší fixní, aby symptomatický účinek LABA neodradil pacienty od užívání IKS, které mají preventivní účinek) |
+ | * beklometason + formoterol (''Combair''...) | ||
+ | * budesonid + formoterol (''Symbicort'', ''Duoresp''...) | ||
- | '''antileukotrieny''' - montelukast - má užší protizánětlivý účinek než IKS, ale i méně NÚ, p.o. 1x denně | + | '''antileukotrieny''' - '''montelukast''' (''Singulair) - má užší protizánětlivý účinek než IKS, ale i méně NÚ, p.o. 1x denně, na aspirinové astma a astma vyvolané námahou |
Řádka 165: | Řádka 188: | ||
- | |||
- | |||
- | |||
- | |||
- | |||
- | |||
- | |||
- | |||
- | |||
- | |||
pro '''Dg''' rozhodující je funkční vyšetření plic | pro '''Dg''' rozhodující je funkční vyšetření plic | ||
* bronchoprovokační test - nespecifickými látkami (histamin) nebo specifickými alergeny (mouka, prach..), prokazujícím bronchiální hyperreaktivitu, pro pozitivitu nutno pokles FEV1 alespoň pod 20%, negativní výsledek vylučuje dg. astmatu (test se dělá se u zdravějších pacientů) | * bronchoprovokační test - nespecifickými látkami (histamin) nebo specifickými alergeny (mouka, prach..), prokazujícím bronchiální hyperreaktivitu, pro pozitivitu nutno pokles FEV1 alespoň pod 20%, negativní výsledek vylučuje dg. astmatu (test se dělá se u zdravějších pacientů) | ||
- | |||
- | |||
- | |||
- | |||
- | |||
- | |||
- | |||
- | |||
- | |||
- | |||
- | |||
- | |||
- | |||
- | |||
- | |||
- | |||
- | |||
- | |||
- | |||
- | |||
- | |||
- | |||
- | |||
- | |||
hlavní efektorovou buňkou zánětu dýchacích cest jsou Th2 helper T-lymfocyty, produkující zánětlivé cytokiny (IL-4, IL-5, IL-9) | hlavní efektorovou buňkou zánětu dýchacích cest jsou Th2 helper T-lymfocyty, produkující zánětlivé cytokiny (IL-4, IL-5, IL-9) | ||
Řádka 208: | Řádka 197: | ||
IgE aktivují žírné buňky -> zánět -> hyperreaktivita -> bronchospasmus, zvýší permeabilitu cév (edém, eozinofilní infilrát), zvýší produkci hlenu | IgE aktivují žírné buňky -> zánět -> hyperreaktivita -> bronchospasmus, zvýší permeabilitu cév (edém, eozinofilní infilrát), zvýší produkci hlenu | ||
- | |||
- | |||
- | |||
- | |||
- | |||
- | |||
- | |||
- | |||
- | |||
- | |||
Řádka 233: | Řádka 212: | ||
'''astma intrinzické:''' hyperreaktivita HCD bez atopie, záchvat vyvprovokovaný námahou, chladem, léky, plyny (O<sub>3</sub>, NO<sub>2</sub>, SO<sub>2</sub>) nebo psychickými faktory, není závislé na IgE, je mnohem vzácnější | '''astma intrinzické:''' hyperreaktivita HCD bez atopie, záchvat vyvprovokovaný námahou, chladem, léky, plyny (O<sub>3</sub>, NO<sub>2</sub>, SO<sub>2</sub>) nebo psychickými faktory, není závislé na IgE, je mnohem vzácnější | ||
- | + | [[category:Pneumologie]] | |
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | + | ||
- | [[category: | + | |
[[category:Interna]] | [[category:Interna]] |
Aktuální verze z 3. 6. 2018, 21:56
http://www.pneumologie.cz/guidelines
Chronický zánět a remodelace průdušek, spojený s jejich hyperreaktivitou, variabilní, často reverzibilní obstrukcí
Projevuje se opakovanými stavy hvízdavého dýchání, kašlem, dušností, svíráním na hrudi
Cíl dg. procesu:
- průkaz nemoci
- průkaz příčiny nemoci
- stanovení bližších charakteristik (klasifikace) nemoci:
- tíže astmatu
- úroveň kontroly
- snaha o bližší fenotypizaci
Anamnéza - cílené dotazy:
- přítomnost alergií v rodině (astmatika zkontrolovat na alergickou rýmu a na .. a obráceně (každého s alergickou rýmou vyšetřit na astma)
- vznik negbo horšení dechových potíží při vazbě na přítomnost zvířat, pylovou sezónu, roztoče, plísně, pracovní prostředí, koníčky, zájmy, fyzickou námahu
- léky (beta-blokátory, ace-inhibitory, ASA, NSA..)
- přítomnost chronické rinosinusitis, nosní polypózy, příznaky syndromu zadní rýmy, refluxní choroby, atopická dermatitida
- suchý kašel, vyprovokovaný i bez dušnosti
- časová souvislost (kašel nad ránem nebo v noci)
- epizodické záchvaty dušnosti s ústupem (spontánně nebo při léčbě)
Fyzikální vyšetření: - pískoty a vrzoty (ale mohou i chybět)
Vyšetření
A - FUNKČNÍ VYŠETŘENÍ - PRŮKZAZ VARIABILITY A REVERZIBILITY BRONCHIÁLNÍ OBSTRUKCE, event. bronchiální hyperreaktivity
1. spirometrie (průkaz obstrukce) + bronchodilatační test i u norm. spirometr. hodnot (salbutamol 400 ug), po vynechání medikace
u CHOPN je po bronchodilatačním testu zlepšení jen malé
při negativním nálezu provést
2. bronchokonstrikční test - s metacholinem nebo manitolem
negativní test v zásadě vylučuje astma
při trvání ireverzibilní obstrukce provést kortikosteroidní test (na 1-2 týdny ekvivalent 40 mg Prednisonu denně)
B - PRŮKAZ EOZINOFILNÍHO ZÁNĚTU DÝCHACÍCH CEST
ne všichni mají eozinofilii, nebo zvýšený ECP (eozinofilní kationický protein). Přítomnost eozinofilního zánětu predikuje dobrou odpověď na IKS
FENO - do 25 ppb normální, nad 50 ppb průkaz přítomnosti eozinofilního zánětu
největší přínos je v negativitě - negativní bronchokonstrikční test + FENO <25 ppb téměř vylučují astma
C - PRŮKAZ ALERGIE
Alergoimunologické vyšetření' - při stanovení dg a při ztrátě kontroly z nejasných příčin
koncentrace celkového IgE má omezenou hodnotu
+ hladiny specifických IgE (pes, kočka, mouka...)
alergie hraje podstatnou roli u asi poloviny pacientů v dospělosti
D - PRŮKAZ KOMPLIKUJÍCÍCH NEMOCÍ A STAVŮ
rinosinusitida, obezita, refluxní choroba
Klasifikace
A - Tíže astmatu - podle intenzity léčby nutné k udržení plné kontroly
- intermitentní
- lehké
- středně těžké
- těžké
- těžké refrakterní
(Problematické těžké astma PTA:)
- obtížně léčitelné astma OLA - kontroly není dosaženo pro špatnou adherenci, pro trvalý kontakt se spouštěči..
- těžké refrakterní astma TRA - nemožnost dosažení kontroly pro primární rezistenci patologického procesu vůči terapii
B - Kontrola astmatu
pod plnou kontrolou
- žádné nebo jen minimální denní obtíže (ne více než 2 týdně)
- potřeba úlevové medikace není větší než 2x týdně
- neomezená fyzická aktivita
- trvalá nepřítomnost nočních obtíží
z dlouhodobého hlediska trvale normální plicní funkce, nepřítomnost exacerbací a nežádoucích účinků léčby
Astma pod částečnou kontrolou - 1-2 anamnestické znaky nesplněny
Astma pod nedostatečnou kontrolou - více než 2 anamn. znaky nesplňují
Exacerbace astmatu - (sub)akutní zhoršení potíží nad rámec běžného kolísání, trvá alespoň 2 dny, vyžaduje změnu léčby
je většinou vyústěním déletrvající nedostatečné kontroly (často v důsledku zanedbávání protizánětlivé léčby) (hlavně dáno amplifikace zánětu)
zvláště při souběhu nepříznivých okolností, např. virový infekt + alergenová expozice + smogová situace
exacerbaci spouští provokatéry (smog, studený vzduch), nebo induktory (alergeny, ozón, infekce)
těžká exacerbace - nutnost podání nebo navýšení systémových kortikoidů na 3 a více dní
astmatický záchvat - rychlé zhoršená nebo nhlé objevení dechových obtíží (hlavně dáno bronchokonstrikcí)
při nahromadění záchvatů až astmatický stav, možný až fatální průběh -> akutní kardiorespirační selhání
C - fenotyp (FENO určí fenotyp (spolu s alergologií))
- Alergiecké eozinofilní (dominující je přítomnost alergie, bývají přítomná i jiná alergie, jsou známky eozinofilního zánětu, nejzávažnější formy bývají spojeny se senzibilizací na plísně)
- Nealergické eozinofilní (dominujícím znakem je přítomnost významné eozinofilie, alergologické vyšetření je zpravidla negativní, nejzávažnější formy bývají spojedny s intolerancí NSA)
- Nealergické neeozinofilní (chybí eozinofilie, negativní alergologické vyšetření, často spojeno s nadváhou)
ACOS - Astma Copd Overlap Syndom - sdílí některé znaky astmatu, některé s CHOPN, má ho cca 15-20% astmatiků, cca 20% pacientů s CHOPN
Terapie
cílem je dosažení a udržení plné kontroly
zabránit akutním příznakům, ale i budoucím rizikům
- konstrikční složka reaguje na bronchodilatancia
- zánětlivá složka reaguje na protizánětlivou léčbu
- složka remodelační, která přetrvává i po bronchodilatační a protizánětlivé léčbě
S narůstající tíží astmatu většinou stoupá podíl a význam složky zánětlivé a remodelační
Režimová opatření
vždy, nekouřit, snížení expozice alergenům (zbavit s psa, kočky.. pyly, pracoviště..)
úlevová medikace
SABA:
- formoterol (Formoterol, Aircosona, Atimos, Formano..)
- salbutamol (Ventolin, Ecosal..)
ev. SAMA - ipratropium (Berodual, Atrovent)
ev. SABA/SAMA
Dlouhodobá medikace
včasné nasazení IKS snižuje riziko ireverzibilních změn
IKS vykazují signifikantní zlepšení po pár měsících, zlepšení plicních f-cí, snížení hyperreaktivity
- beklometazon (Ecobec, Beclomet...)
- budesonid - (v těhotenství patrně nejbezpečnější) (Pulmicort, Miflonid...)
- flutikason
- mometason
- ciclesonid (Alvesco)
zvyšování dávky IKS nad 800ug budesonidu (nebo jeho ekvivalentu) denně většinou už moc nepomůže (ale zvýší riziko NÚ)
(S)MART - fixní kombinace IKS + LABA (LABA usnadňují navazování IKS, ty jsou pak účinné i v malých dávkách)
(lepší fixní, aby symptomatický účinek LABA neodradil pacienty od užívání IKS, které mají preventivní účinek)
- beklometason + formoterol (Combair...)
- budesonid + formoterol (Symbicort, Duoresp...)
antileukotrieny - montelukast (Singulair) - má užší protizánětlivý účinek než IKS, ale i méně NÚ, p.o. 1x denně, na aspirinové astma a astma vyvolané námahou
theofyliny - mají protizánětlivý účinek
u alergických forem - zvážit alergenovou imunoterapii vždy když je ověřena klinicky významná alergie, u nejtěžších forem biologickou léčbu (v NCTA)
NCTA - národní centra pro těžké astma (www.tezke-astma.cz)
pro Dg rozhodující je funkční vyšetření plic
- bronchoprovokační test - nespecifickými látkami (histamin) nebo specifickými alergeny (mouka, prach..), prokazujícím bronchiální hyperreaktivitu, pro pozitivitu nutno pokles FEV1 alespoň pod 20%, negativní výsledek vylučuje dg. astmatu (test se dělá se u zdravějších pacientů)
hlavní efektorovou buňkou zánětu dýchacích cest jsou Th2 helper T-lymfocyty, produkující zánětlivé cytokiny (IL-4, IL-5, IL-9)
podporují růst a migraci eozinofilů (deskvamují epitel), diferenciaci žírných buněk a tvorbu IgE
IgE aktivují žírné buňky -> zánět -> hyperreaktivita -> bronchospasmus, zvýší permeabilitu cév (edém, eozinofilní infilrát), zvýší produkci hlenu
astma extrinzické: (atopické astma) - vrozená hypersenzitivita, atopie - dědičně založený sklon ke vzniku imunologické přecitlivělosti, která se může projevit např. astmatem
dochází ke zvýšení hodnoty IgE, neutrofily ovlivňují proteázy (konstrikce bronchů, rozšíření cév, nadměrná sekrece hlenu)
nejčastějším alergenem domácí prach (exkrementy roztočů), pyly, srst, plísně (kolonizace sliznice aspergilem)
faktory prostředí určují, jestli se u atopika astma rozvine nebo ne
v séru zvýšené IgE, pozitivní kožní (prick testy)
astma intrinzické: hyperreaktivita HCD bez atopie, záchvat vyvprovokovaný námahou, chladem, léky, plyny (O3, NO2, SO2) nebo psychickými faktory, není závislé na IgE, je mnohem vzácnější