Astma bronchiale

Z KulanWiki

(Rozdíly mezi verzemi)
Přejít na: navigace, hledání
 
(Není zobrazeno 21 mezilehlých verzí.)
Řádka 3: Řádka 3:
Chronický zánět a remodelace průdušek, spojený s jejich hyperreaktivitou, variabilní, často reverzibilní obstrukcí
Chronický zánět a remodelace průdušek, spojený s jejich hyperreaktivitou, variabilní, často reverzibilní obstrukcí
-
* konstrikční složka reaguje na bronchodilatancia
+
Projevuje se opakovanými stavy hvízdavého dýchání, kašlem, dušností, svíráním na hrudi
-
* zánětlivá složka reaguje na protizánětlivou léčbu
+
-
* složka remodelační, která přetrvává i po bronchodilatační a protizánětlivé léčbě
+
-
S narůstající tíží astmatu většinou stoupá podíl a význam složky zánětlivé a remodelační
+
 +
Cíl dg. procesu:
 +
* průkaz nemoci
 +
* průkaz příčiny nemoci
 +
* stanovení bližších charakteristik (klasifikace) nemoci:
 +
** tíže astmatu
 +
** úroveň kontroly
 +
** snaha o bližší fenotypizaci
-
'''Dg. projevy''':
+
'''Anamnéza - cílené dotazy:'''  
-
* exspirační hvízdavé pískoty, sípání, dušnost, kašel, pocit tísně na hrudi
+
* přítomnost alergií v rodině (astmatika zkontrolovat na alergickou rýmu a na .. a obráceně (každého s alergickou rýmou vyšetřit na astma)
 +
* vznik negbo horšení dechových potíží při vazbě na přítomnost zvířat, pylovou sezónu, roztoče, plísně, pracovní prostředí, koníčky, zájmy, fyzickou námahu
 +
* léky (beta-blokátory, ace-inhibitory, ASA, NSA..)
 +
* přítomnost chronické rinosinusitis, nosní polypózy, příznaky syndromu zadní rýmy, refluxní choroby, atopická dermatitida
 +
* suchý kašel, vyprovokovaný i bez dušnosti
* časová souvislost (kašel nad ránem nebo v noci)  
* časová souvislost (kašel nad ránem nebo v noci)  
-
* epizodické záchvaty dušnosti (ortopnoe, hypersonorní poklep)
+
* epizodické záchvaty dušnosti s ústupem (spontánně nebo při léčbě)
-
* problém s exspiriem (výdechové svaly jsou slabší, nezvládají)
+
-
* výskyt alergických onemocnění v rodině (astmatika zkontrolovat na alergickou rýmu a na hyperreaktivitu.. a obráceně (každého s alergickou rýmou zkontrolovat na astma)
+
-
* souvislost příznaků se zátěží nebo stykem s alergeny
+
-
* často současný výskyt atopické dermatidy nebo alergické rýmy
+
-
* ústup příznaků (spontánně nebo při léčbě)
+
-
pro '''Dg''' rozhodující je funkční vyšetření plic
+
'''Fyzikální vyšetření:''' - pískoty a vrzoty (ale mohou i chybět)  
-
* bronchoprovokační test - nespecifickými látkami (histamin) nebo specifickými alergeny (mouka, prach..), prokazujícím bronchiální hyperreaktivitu, pro pozitivitu nutno pokles FEV1 alespoň pod 20%, negativní výsledek vylučuje dg. astmatu (test se dělá se u zdravějších pacientů)
+
-
* bronchodilatační test - po aplikaci beta mimetika se výrazně zlepší funkce, tím se odliší od CHOPN (tam zlepšení jen mírné) (test se dělá u nemocnějších pacientů s již obstrukční poruchou)
+
-
* hladina IgE nespecifických a specifických (pes, kočka..)
+
-
'''KLASIFIKACE ASTMATU:''' - podle úrovně klinické kontroly - '''Aktuální klinická kontrola'' a '''budoucí riziko'''  
+
== Vyšetření ==
 +
'''A - FUNKČNÍ VYŠETŘENÍ - PRŮKZAZ VARIABILITY A REVERZIBILITY BRONCHIÁLNÍ OBSTRUKCE, event. bronchiální hyperreaktivity'''
-
Akutní klinická kontrola:
+
1. '''spirometrie''' (průkaz obstrukce) + '''bronchodilatační test''' i u norm. spirometr. hodnot (salbutamol 400 ug), po vynechání medikace
-
* Astma pod plnou kontrolou (denní příznaky žádné nebo ne více než 2 týdně, žádné omezení aktivity, žádné noční příznaky ani buzení, potřeba úlevovoých léků není větší než 2 týdně, normální spirometrie)
+
-
* Astma pod částečnou kontrolou  - nesplní 1.2 znaky plé kontroly
+
-
* Astma pod nedostatečnou kontrolou - nesplní více než 2 znaky plné kontroly
+
 +
u CHOPN je po bronchodilatačním testu zlepšení jen malé
 +
při negativním nálezu provést
-
Klasifikace podle tíže:
+
2. '''bronchokonstrikční test''' - s metacholinem nebo manitolem
-
* 1. '''intermitentní''' astmatik, nepotřebuje nic, maximálně na jaře něco trochu na alergie, ev. nízkou dávku IKS a úlevová SABA
+
-
* 2. '''lehké perzistující''' - nízké dávky IKS, alternativně antileukotrieny ''nebo'' teofylin
+
-
* 3. '''středně těžké perzistující''' - nízká dávka IKS/LABA, alternativně střední nebo vysoká dávka IKS nebo nízká dávka IKS + antileukotrieny ''nebo'' teofylin
+
-
* 4. '''těžké perzistující''' - střední až vysoká dávka IKS/LABA, alternativně vysoká dávka IKS + antileukotrieny ''nebo'' teofylin
+
-
* 5. '''problematické těžké astma''' - dosavadní farmatoterapie + anti IgE, event. bronchiální termoplastika, nebo nízká dávka systémových kortikosteroidů
+
-
fixní kombinovanou léčbu - LABA + IKS
+
negativní test v zásadě vylučuje astma
-
*
+
 +
při trvání ireverzibilní obstrukce provést '''kortikosteroidní test''' (na 1-2 týdny ekvivalent 40 mg Prednisonu denně)
-
hlavní efektorovou buňkou zánětu dýchacích cest jsou Th2 helper T-lymfocyty, produkující zánětlivé cytokiny (IL-4, IL-5, IL-9)
+
'''B - PRŮKAZ EOZINOFILNÍHO ZÁNĚTU DÝCHACÍCH CEST'''
-
podporují růst a migraci eozinofilů (deskvamují epitel), diferenciaci žírných buněk a tvorbu IgE
+
ne všichni mají eozinofilii, nebo zvýšený ECP (eozinofilní kationický protein). Přítomnost eozinofilního zánětu predikuje dobrou odpověď na IKS
-
IgE aktivují žírné buňky -> zánět -> hyperreaktivita -> bronchospasmus, zvýší permeabilitu cév (edém, eozinofilní infilrát), zvýší produkci hlenu
+
'''FENO''' - do 25 ppb normální, nad 50 ppb průkaz přítomnosti eozinofilního zánětu
 +
největší přínos je v negativitě - negativní bronchokonstrikční test + FENO <25 ppb téměř vylučují astma
-
prvním náznakem bývá záchvatovitý kašel bez dušnosti - ''astmatický ekvivalent''
+
'''C - PRŮKAZ ALERGIE'''
-
záchvaty (exacerbaci) spouští ''provokatéry'' (smog, studený vzduch) nebo ''induktory'' (alergeny, ozón, infekce)
+
'''Alergoimunologické vyšetření'''' - při stanovení dg a při ztrátě kontroly z nejasných příčin
-
záchvat končívá expektorací malého množství perlového sputa
+
koncentrace celkového IgE má omezenou hodnotu
 +
 
 +
+ hladiny specifických IgE (pes, kočka, mouka...)
 +
 
 +
alergie hraje podstatnou roli u asi poloviny pacientů v dospělosti
 +
 
 +
 
 +
'''D - PRŮKAZ KOMPLIKUJÍCÍCH NEMOCÍ A STAVŮ'''
 +
 
 +
rinosinusitida, obezita, refluxní choroba
 +
 
 +
== Klasifikace ==
 +
'''A - Tíže astmatu''' - podle intenzity léčby nutné k udržení plné kontroly
 +
* intermitentní
 +
* lehké
 +
* středně těžké
 +
* těžké
 +
* těžké refrakterní
 +
 
 +
(Problematické těžké astma PTA:)
 +
* obtížně léčitelné astma OLA - kontroly není dosaženo pro špatnou adherenci, pro trvalý kontakt se spouštěči..
 +
* těžké refrakterní astma TRA - nemožnost dosažení kontroly pro primární rezistenci patologického procesu vůči terapii
 +
 
 +
'''B - Kontrola astmatu'''
 +
 
 +
'''pod plnou kontrolou'''
 +
* žádné nebo jen minimální denní obtíže (ne více než 2 týdně)
 +
* potřeba úlevové medikace není větší než 2x týdně
 +
* neomezená fyzická aktivita
 +
* trvalá nepřítomnost nočních obtíží
 +
z dlouhodobého hlediska trvale normální plicní funkce, nepřítomnost exacerbací a nežádoucích účinků léčby
 +
 
 +
'''Astma pod částečnou kontrolou''' - 1-2 anamnestické znaky nesplněny
 +
 
 +
'''Astma pod nedostatečnou kontrolou''' - více než 2 anamn. znaky nesplňují
 +
 
 +
 
 +
'''Exacerbace astmatu''' - (sub)akutní zhoršení potíží nad rámec běžného kolísání, trvá alespoň 2 dny, vyžaduje změnu léčby
 +
 
 +
je většinou vyústěním déletrvající nedostatečné kontroly (často v důsledku zanedbávání protizánětlivé léčby) (hlavně dáno amplifikace zánětu)
 +
 
 +
zvláště při souběhu nepříznivých okolností, např. virový infekt + alergenová expozice + smogová situace
 +
 
 +
exacerbaci spouští ''provokatéry'' (smog, studený vzduch), nebo ''induktory'' (alergeny, ozón, infekce)
 +
 
 +
těžká exacerbace - nutnost podání nebo navýšení systémových kortikoidů na 3 a více dní
 +
 
 +
''astmatický záchvat'' - rychlé zhoršená nebo nhlé objevení dechových obtíží (hlavně dáno bronchokonstrikcí)
při nahromadění záchvatů až ''astmatický stav'', možný až fatální průběh -> akutní kardiorespirační selhání
při nahromadění záchvatů až ''astmatický stav'', možný až fatální průběh -> akutní kardiorespirační selhání
-
'''astma extrinzické:''' (''atopické astma'') - vrozená hypersenzitivita, '''atopie''' - dědičně založený sklon ke vzniku imunologické přecitlivělosti, která se může projevit např. astmatem
 
-
dochází ke zvýšení hodnoty IgE, neutrofily ovlivňují proteázy (konstrikce bronchů, rozšíření cév, nadměrná sekrece hlenu)  
+
'''C - fenotyp''' (FENO určí fenotyp (spolu s alergologií))
 +
* Alergiecké eozinofilní (dominující je přítomnost alergie, bývají přítomná i jiná alergie, jsou známky eozinofilního zánětu, nejzávažnější formy bývají spojeny se senzibilizací na plísně)
 +
* Nealergické eozinofilní (dominujícím znakem je přítomnost významné eozinofilie, alergologické vyšetření je zpravidla negativní, nejzávažnější formy bývají spojedny s intolerancí NSA)
 +
* Nealergické neeozinofilní (chybí eozinofilie, negativní alergologické vyšetření, často spojeno s nadváhou)
-
nejčastějším alergenem domácí prach (exkrementy roztočů), pyly, srst, plísně (kolonizace sliznice aspergilem)
+
'''ACOS''' - Astma Copd Overlap Syndom - sdílí některé znaky astmatu, některé s CHOPN, má ho cca 15-20% astmatiků, cca 20% pacientů s CHOPN
-
faktory prostředí určují, jestli se u atopika astma rozvine nebo ne
+
== Terapie ==
 +
cílem je dosažení a udržení plné kontroly
-
v séru zvýšené IgE, pozitivní kožní (prick testy)
+
zabránit akutním příznakům, ale i budoucím rizikům
 +
* konstrikční složka reaguje na bronchodilatancia
 +
* zánětlivá složka reaguje na protizánětlivou léčbu
 +
* složka remodelační, která přetrvává i po bronchodilatační a protizánětlivé léčbě
 +
S narůstající tíží astmatu většinou stoupá podíl a význam složky zánětlivé a remodelační
-
'''astma intrinzické:''' hyperreaktivita HCD bez atopie, záchvat vyvprovokovaný námahou, chladem, léky, plyny (O<sub>3</sub>, NO<sub>2</sub>, SO<sub>2</sub>) nebo psychickými faktory, není závislé na IgE, je mnohem vzácnější
+
'''Režimová opatření'''
 +
vždy, nekouřit, snížení expozice alergenům (zbavit s psa, kočky..  pyly, pracoviště..)
 +
'''úlevová medikace'''
 +
SABA:
 +
* formoterol (''Formoterol'', ''Aircosona'', ''Atimos'', ''Formano''..)
 +
* salbutamol (''Ventolin'', ''Ecosal''..)
-
'''PATOLOGIE'''
+
ev. SAMA - ipratropium (''Berodual'', ''Atrovent'')
 +
ev. SABA/SAMA
-
'''akutní záchvat'''
 
-
bronchospasmus, edém, eozinofilní infilrát, více hlenu
+
'''Dlouhodobá medikace'''
 +
včasné nasazení IKS snižuje riziko ireverzibilních změn
-
'''chronický nález'''
+
IKS vykazují signifikantní zlepšení po pár měsících, zlepšení plicních f-cí, snížení hyperreaktivity
-
makroskopicky: zvětšený objem plic, vzedmuté polštářovité plíce, nekolabují (kompenzatorní mechanizmus obstrukce), v bronších zátkovitý hlen, dilatace PK
+
-
mikroskopicky: lumen blokováno hlenem, exsudátem s eozinofily, regresivní změny epitelu, sliznice výrazně edematózně zduřelá
+
* beklometazon (''Ecobec'', ''Beclomet''...)
 +
* budesonid - (v těhotenství patrně nejbezpečnější) (''Pulmicort'', ''Miflonid''...)
 +
* flutikason
 +
* mometason
 +
* ciclesonid (''Alvesco'')
-
je patrná remodelace dýchacích cest - hypertrofie a hyperplazie svaloviny průdušek, zmnožení pohárkových buněk s hlenovou vakuolou, depozice kolagenu, ztráta elasticity, novotvorba cév, perzistence zánětlivých buněk, ztluštění bazálních membrán epitelu
+
zvyšování dávky IKS nad 800ug budesonidu (nebo jeho ekvivalentu) denně většinou už moc nepomůže (ale zvýší riziko NÚ)
-
v lumen se někdy vyskytují ''Charcottovy-Leydenovy krystaly'' (šestiboká biprizmata bílkovin) a
+
(S)MART - fixní kombinace IKS + LABA (LABA usnadňují navazování IKS, ty jsou pak účinné i v malých dávkách)
-
''Crushmannovy spirály'' - tvořené vazkým hlenem složeným z glykoproteinu, z hypersekrece hustého hlenu a odloupané epitelie - válečkovité zátky, je do nich obtisknuta hladká svalovina (nalezitelné v plivátku)
+
(lepší fixní, aby symptomatický účinek LABA neodradil pacienty od užívání IKS, které mají preventivní účinek)
 +
* beklometason + formoterol (''Combair''...)
 +
* budesonid + formoterol (''Symbicort'', ''Duoresp''...)
-
chronické zánětlivé zvýšení průduškové reaktivity hypersensitivní
 
-
anafylakticko-alergická reakce, alergický zánět a remodelace dýchacích cest + dysfunkce hladké svaloviny
 
-
reakce 1. typu (IgE, rychlé) (ale může být vzácněji i 3. a 4. typu) (u 4. typu dušnost i 24 hodin po expozici)
+
'''antileukotrieny''' - '''montelukast''' (''Singulair) - má užší protizánětlivý účinek než IKS, ale i méně NÚ, p.o. 1x denně, na aspirinové astma a astma vyvolané námahou
 +
'''theofyliny''' - mají protizánětlivý účinek
-
TERAPIE
 
-
režimová opatření - nekouřit, nevystavovat se alergenům, pracovní prostředí, zbavit se psa, kočky,  
+
u '''alergických forem''' - zvážit alergenovou imunoterapii vždy když je ověřena klinicky významná alergie, u nejtěžších forem biologickou léčbu (v NCTA)
-
'''preventivní terapie'''
 
-
* IKS, systémové KS - vykazují signifikantní zlepšení po pár měsících, zlepšení plicních f-cí, snížení hyperreaktivity, nutno nasadit včas a v dostatečné dávce (beklometason, budesonid)
 
-
* inhalační beta2 mimetika s dlouhodobým účinkem (usnadňují navazování IKS, ty jsou pak účinné i v malých dávkách)
 
-
* fixní kombinovaná léčba je nejlepší (IKS + LABA)
 
-
* dobré i s přidáním teofylinu a montelukastu (antihistaminikum)
 
-
onemocnění je nevyléčitelné, ale při dodržování režimových opatření a správné léčbě lze zabránit nevratným změnám na průduškách a chronickým příznakům
+
NCTA - národní centra pro těžké astma (www.tezke-astma.cz)
-
spotřeba úlevových léků (ventolin) je marker kompenzace astmatu, nesmí mít ani jendu exacerbaci za rok, aby se dalo říct, že je plně kontrolován
 
-
'''úlevová terapie na exacerbaci:'''
 
-
* 1. rychle účinkující inhalační '''beta2-mimetika''' [[salbutamol]], fenoterol, terbutalin, nebo '''anticholinergika'''
 
-
* 2. kyslík
 
-
* 3. kortikoidy (IKS/ i.v. / p.o.)
 
-
* 4. ev. kalcium
 
-
Astma pod plnou kontrolou:
 
-
* minimální chronické příznaky (včetně nočních)
 
-
* minimální nebo zcela ojedinělé akutní potíže
 
-
* žádné stavy vyžadující urgentní lékařskou péči
 
-
* minimální potřeba rychle účinných úlevových antiastmatik
 
-
* neomezená fyzická aktivita, včetně sportu
 
-
* téměř normální PEF s variabilitou pod 20%
 
-
při dosažení astmatu pod plnou kontrolu lze snížit dávky léků, je ale nebezpečí, že pacient zahodí léky úplně, bude mít pocit že léky nepotřebuje. Ve skutečnosti ale platí, že bude potřebovat lék brát minimálně jednou za dva dny. Postupem času se upravují plicní funkce FEV1 (což by se u CHOPN nestalo), bronchiální reaktivita se upravuje nejpozději.
 
-
[[category:Dušnost a bolest na hrudi]]
+
 
 +
 
 +
 
 +
 
 +
 
 +
 
 +
 
 +
 
 +
 
 +
 
 +
 
 +
pro '''Dg''' rozhodující je funkční vyšetření plic
 +
* bronchoprovokační test - nespecifickými látkami (histamin) nebo specifickými alergeny (mouka, prach..), prokazujícím bronchiální hyperreaktivitu, pro pozitivitu nutno pokles FEV1 alespoň pod 20%, negativní výsledek vylučuje dg. astmatu (test se dělá se u zdravějších pacientů)
 +
 
 +
hlavní efektorovou buňkou zánětu dýchacích cest jsou Th2 helper T-lymfocyty, produkující zánětlivé cytokiny (IL-4, IL-5, IL-9)
 +
 
 +
podporují růst a migraci eozinofilů (deskvamují epitel), diferenciaci žírných buněk a tvorbu IgE
 +
 
 +
IgE aktivují žírné buňky -> zánět -> hyperreaktivita -> bronchospasmus, zvýší permeabilitu cév (edém, eozinofilní infilrát), zvýší produkci hlenu
 +
 
 +
 
 +
'''astma extrinzické:''' (''atopické astma'') - vrozená hypersenzitivita, '''atopie''' - dědičně založený sklon ke vzniku imunologické přecitlivělosti, která se může projevit např. astmatem
 +
 
 +
dochází ke zvýšení hodnoty IgE, neutrofily ovlivňují proteázy (konstrikce bronchů, rozšíření cév, nadměrná sekrece hlenu)
 +
 
 +
nejčastějším alergenem domácí prach (exkrementy roztočů), pyly, srst, plísně (kolonizace sliznice aspergilem)
 +
 
 +
faktory prostředí určují, jestli se u atopika astma rozvine nebo ne
 +
 
 +
v séru zvýšené IgE, pozitivní kožní (prick testy)
 +
 
 +
 
 +
'''astma intrinzické:''' hyperreaktivita HCD bez atopie, záchvat vyvprovokovaný námahou, chladem, léky, plyny (O<sub>3</sub>, NO<sub>2</sub>, SO<sub>2</sub>) nebo psychickými faktory, není závislé na IgE, je mnohem vzácnější
 +
 
 +
[[category:Pneumologie]]
[[category:Interna]]
[[category:Interna]]

Aktuální verze z 3. 6. 2018, 21:56

http://www.pneumologie.cz/guidelines

Chronický zánět a remodelace průdušek, spojený s jejich hyperreaktivitou, variabilní, často reverzibilní obstrukcí

Projevuje se opakovanými stavy hvízdavého dýchání, kašlem, dušností, svíráním na hrudi

Cíl dg. procesu:

  • průkaz nemoci
  • průkaz příčiny nemoci
  • stanovení bližších charakteristik (klasifikace) nemoci:
    • tíže astmatu
    • úroveň kontroly
    • snaha o bližší fenotypizaci

Anamnéza - cílené dotazy:

  • přítomnost alergií v rodině (astmatika zkontrolovat na alergickou rýmu a na .. a obráceně (každého s alergickou rýmou vyšetřit na astma)
  • vznik negbo horšení dechových potíží při vazbě na přítomnost zvířat, pylovou sezónu, roztoče, plísně, pracovní prostředí, koníčky, zájmy, fyzickou námahu
  • léky (beta-blokátory, ace-inhibitory, ASA, NSA..)
  • přítomnost chronické rinosinusitis, nosní polypózy, příznaky syndromu zadní rýmy, refluxní choroby, atopická dermatitida
  • suchý kašel, vyprovokovaný i bez dušnosti
  • časová souvislost (kašel nad ránem nebo v noci)
  • epizodické záchvaty dušnosti s ústupem (spontánně nebo při léčbě)

Fyzikální vyšetření: - pískoty a vrzoty (ale mohou i chybět)

Vyšetření

A - FUNKČNÍ VYŠETŘENÍ - PRŮKZAZ VARIABILITY A REVERZIBILITY BRONCHIÁLNÍ OBSTRUKCE, event. bronchiální hyperreaktivity

1. spirometrie (průkaz obstrukce) + bronchodilatační test i u norm. spirometr. hodnot (salbutamol 400 ug), po vynechání medikace

u CHOPN je po bronchodilatačním testu zlepšení jen malé

při negativním nálezu provést

2. bronchokonstrikční test - s metacholinem nebo manitolem

negativní test v zásadě vylučuje astma


při trvání ireverzibilní obstrukce provést kortikosteroidní test (na 1-2 týdny ekvivalent 40 mg Prednisonu denně)


B - PRŮKAZ EOZINOFILNÍHO ZÁNĚTU DÝCHACÍCH CEST

ne všichni mají eozinofilii, nebo zvýšený ECP (eozinofilní kationický protein). Přítomnost eozinofilního zánětu predikuje dobrou odpověď na IKS

FENO - do 25 ppb normální, nad 50 ppb průkaz přítomnosti eozinofilního zánětu

největší přínos je v negativitě - negativní bronchokonstrikční test + FENO <25 ppb téměř vylučují astma


C - PRŮKAZ ALERGIE

Alergoimunologické vyšetření' - při stanovení dg a při ztrátě kontroly z nejasných příčin

koncentrace celkového IgE má omezenou hodnotu

+ hladiny specifických IgE (pes, kočka, mouka...)

alergie hraje podstatnou roli u asi poloviny pacientů v dospělosti


D - PRŮKAZ KOMPLIKUJÍCÍCH NEMOCÍ A STAVŮ

rinosinusitida, obezita, refluxní choroba

Klasifikace

A - Tíže astmatu - podle intenzity léčby nutné k udržení plné kontroly

  • intermitentní
  • lehké
  • středně těžké
  • těžké
  • těžké refrakterní

(Problematické těžké astma PTA:)

  • obtížně léčitelné astma OLA - kontroly není dosaženo pro špatnou adherenci, pro trvalý kontakt se spouštěči..
  • těžké refrakterní astma TRA - nemožnost dosažení kontroly pro primární rezistenci patologického procesu vůči terapii

B - Kontrola astmatu

pod plnou kontrolou

  • žádné nebo jen minimální denní obtíže (ne více než 2 týdně)
  • potřeba úlevové medikace není větší než 2x týdně
  • neomezená fyzická aktivita
  • trvalá nepřítomnost nočních obtíží

z dlouhodobého hlediska trvale normální plicní funkce, nepřítomnost exacerbací a nežádoucích účinků léčby

Astma pod částečnou kontrolou - 1-2 anamnestické znaky nesplněny

Astma pod nedostatečnou kontrolou - více než 2 anamn. znaky nesplňují


Exacerbace astmatu - (sub)akutní zhoršení potíží nad rámec běžného kolísání, trvá alespoň 2 dny, vyžaduje změnu léčby

je většinou vyústěním déletrvající nedostatečné kontroly (často v důsledku zanedbávání protizánětlivé léčby) (hlavně dáno amplifikace zánětu)

zvláště při souběhu nepříznivých okolností, např. virový infekt + alergenová expozice + smogová situace

exacerbaci spouští provokatéry (smog, studený vzduch), nebo induktory (alergeny, ozón, infekce)

těžká exacerbace - nutnost podání nebo navýšení systémových kortikoidů na 3 a více dní

astmatický záchvat - rychlé zhoršená nebo nhlé objevení dechových obtíží (hlavně dáno bronchokonstrikcí)

při nahromadění záchvatů až astmatický stav, možný až fatální průběh -> akutní kardiorespirační selhání


C - fenotyp (FENO určí fenotyp (spolu s alergologií))

  • Alergiecké eozinofilní (dominující je přítomnost alergie, bývají přítomná i jiná alergie, jsou známky eozinofilního zánětu, nejzávažnější formy bývají spojeny se senzibilizací na plísně)
  • Nealergické eozinofilní (dominujícím znakem je přítomnost významné eozinofilie, alergologické vyšetření je zpravidla negativní, nejzávažnější formy bývají spojedny s intolerancí NSA)
  • Nealergické neeozinofilní (chybí eozinofilie, negativní alergologické vyšetření, často spojeno s nadváhou)

ACOS - Astma Copd Overlap Syndom - sdílí některé znaky astmatu, některé s CHOPN, má ho cca 15-20% astmatiků, cca 20% pacientů s CHOPN

Terapie

cílem je dosažení a udržení plné kontroly

zabránit akutním příznakům, ale i budoucím rizikům

  • konstrikční složka reaguje na bronchodilatancia
  • zánětlivá složka reaguje na protizánětlivou léčbu
  • složka remodelační, která přetrvává i po bronchodilatační a protizánětlivé léčbě

S narůstající tíží astmatu většinou stoupá podíl a význam složky zánětlivé a remodelační


Režimová opatření

vždy, nekouřit, snížení expozice alergenům (zbavit s psa, kočky.. pyly, pracoviště..)

úlevová medikace

SABA:

  • formoterol (Formoterol, Aircosona, Atimos, Formano..)
  • salbutamol (Ventolin, Ecosal..)

ev. SAMA - ipratropium (Berodual, Atrovent)

ev. SABA/SAMA


Dlouhodobá medikace

včasné nasazení IKS snižuje riziko ireverzibilních změn

IKS vykazují signifikantní zlepšení po pár měsících, zlepšení plicních f-cí, snížení hyperreaktivity

  • beklometazon (Ecobec, Beclomet...)
  • budesonid - (v těhotenství patrně nejbezpečnější) (Pulmicort, Miflonid...)
  • flutikason
  • mometason
  • ciclesonid (Alvesco)


zvyšování dávky IKS nad 800ug budesonidu (nebo jeho ekvivalentu) denně většinou už moc nepomůže (ale zvýší riziko NÚ)

(S)MART - fixní kombinace IKS + LABA (LABA usnadňují navazování IKS, ty jsou pak účinné i v malých dávkách)

(lepší fixní, aby symptomatický účinek LABA neodradil pacienty od užívání IKS, které mají preventivní účinek)

  • beklometason + formoterol (Combair...)
  • budesonid + formoterol (Symbicort, Duoresp...)


antileukotrieny - montelukast (Singulair) - má užší protizánětlivý účinek než IKS, ale i méně NÚ, p.o. 1x denně, na aspirinové astma a astma vyvolané námahou


theofyliny - mají protizánětlivý účinek


u alergických forem - zvážit alergenovou imunoterapii vždy když je ověřena klinicky významná alergie, u nejtěžších forem biologickou léčbu (v NCTA)


NCTA - národní centra pro těžké astma (www.tezke-astma.cz)









pro Dg rozhodující je funkční vyšetření plic

  • bronchoprovokační test - nespecifickými látkami (histamin) nebo specifickými alergeny (mouka, prach..), prokazujícím bronchiální hyperreaktivitu, pro pozitivitu nutno pokles FEV1 alespoň pod 20%, negativní výsledek vylučuje dg. astmatu (test se dělá se u zdravějších pacientů)

hlavní efektorovou buňkou zánětu dýchacích cest jsou Th2 helper T-lymfocyty, produkující zánětlivé cytokiny (IL-4, IL-5, IL-9)

podporují růst a migraci eozinofilů (deskvamují epitel), diferenciaci žírných buněk a tvorbu IgE

IgE aktivují žírné buňky -> zánět -> hyperreaktivita -> bronchospasmus, zvýší permeabilitu cév (edém, eozinofilní infilrát), zvýší produkci hlenu


astma extrinzické: (atopické astma) - vrozená hypersenzitivita, atopie - dědičně založený sklon ke vzniku imunologické přecitlivělosti, která se může projevit např. astmatem

dochází ke zvýšení hodnoty IgE, neutrofily ovlivňují proteázy (konstrikce bronchů, rozšíření cév, nadměrná sekrece hlenu)

nejčastějším alergenem domácí prach (exkrementy roztočů), pyly, srst, plísně (kolonizace sliznice aspergilem)

faktory prostředí určují, jestli se u atopika astma rozvine nebo ne

v séru zvýšené IgE, pozitivní kožní (prick testy)


astma intrinzické: hyperreaktivita HCD bez atopie, záchvat vyvprovokovaný námahou, chladem, léky, plyny (O3, NO2, SO2) nebo psychickými faktory, není závislé na IgE, je mnohem vzácnější

Citováno z „http://kulan.cz/Astma_bronchiale“
Osobní nástroje