Nádory prsu

Z KulanWiki

Aktuální verze z 3. 6. 2018, 21:41

Fibroadenom

nejčastější benigní neoplazie prsu

zvýšení estrogenní aktivity pravděpodobně přispívá k jeho vzniku

většinou u mladších žen (kolem 30. roku)

po menopauze regredují a kalcifikují

téměř nikdy nemalignizují

histo:

většinou solitární, volně pohyblivý uzlík 1 - 10 cm v průměru

vzácně více nebo větší než 10 cm ("obří fibroadenom")

tuhé, žlutohnědobílé, s oblastmi žláz - měkčí, žlutorůžové skvrnky

volné fibroblastické stroma s epitelem jako je v duktech

perikanalikulární fibroadenom - duktální prostory jsou otevřené, oválné a pravidelné

intrakanalikulární fibroadenom - duktální prostory jsou komprimovány proliferací stromatu, na průřezu vypadají nepravidelně, jako hvězdy

Intraduktální papilom

roste uvnitř duktů, většina lézí je solitárních, v hlavních mlékovodech

projevují se serózním nebo krvavým výtokem z bradavky, přítomností několika milimetrového subareolárního tumoru, nebo zřídka retrakcí bradavky

většinou jsou solitární, pod 1 cm, má jemnou rozvětvenou strukturu

složen z několika papil, každá s pojivovou osovou vrstvou, pokrytou kubickým nebo cylindrickým epitelem

Karcinom prsu

z rakovin u žen jen karcinom plic má vyšší mortalitu, čtvrtina žen s dg. ca prsu na něj zemře

75% žen je starších 50 let, jen 5% je mladších 40 let

jsou velké geografické rozdíly, více v americe a Evropě

incidence (2005) v ČR - 105 na 100.000 žen

dědičné vlivy - polovina žen s hereditálním karcinomem prsu má mutaci v BRCA1, další třetina má v BRCA2 (pravděpodobně zapojeny v DNA-reparacích, tumor supresorové geny, obě alely musí být postižené)

hormonální vlivy a dysbalance - dlouhodobé působení estrogenů (postmenopauzální obezita) na mléčnou žlázu (transformace a proliferace buněk mléčné žlázy), hormonální dysbalance (časná menarché, pozdní menopauza, nulliparita, nechtěný pozdní porod)

postmenopauzální krátkodobé užívání estrogenů v kombinaci s progestinovou terapií zvyšuje riziko vzniku karcinomu

• vrchní vnější kvadrant - 50% (obsahuje největší masu žlázy, směrem k axile vybíhá v processus axillaris (Rieffelův výběžek))
• centrálně - 20%
• ostatní kvadranty - 10%

klinické příznaky - hmatná resistence (60%), bolesti, tlak, pocit napětí (20%), vtažená bradavka, sekrece z prsu

metastázy do kostí, plic, jater, CNS (metastatické lentikuly v jizvách po operacích)

metastázy do prsu z druhého prsu, štítné žlázy, generalizovaných lymfomů

NEINVAZOVNÍ (CIS)

- ty co nepronikly bazální membránou

z terminální části lobulo duktu

- Duktální CIS (DCIS)

různé histologické zjevy, architektonika je často smíšená - tuhé, komedo, kribriformní, papilární, mikropapilární a přiléhající

komedo - extenzivní centrální nekrózy, jádra velmi roztažená, nekrotická tkáň se z duktu dá vymáčknout (jako pasta)

jádra buněk mohou mít různé tvary, ale v daném případě všechna stejná

kalcifikace jsou časté (kalcifikace tkáňové drti nebo sekretu) - je vidět na RTG

buňky mají v pokročilých fázích receptory pro estrogen, některé i pro progesteron

mohou být přítomny nekrózy

Buňky mají tendenci stavět se kolmo na přemosťující trabekuly. Na periferii epitelových mas se vytvářejí románské oblouky.

prognóza je velmi dobrá, metastázy jsou vzácné

u třetiny pacientek se rozvine karcinom (většinou ve stejném kvadrantu)

Pagetova choroba - vzácná forma duktálního CIS. Vzniká z epitelu v ústí hlavního vývodu a šíří se intraepidermálně v oblasti areoly a okolní kůži. Svědí, lepí se k podprsence, metastazuje zřídka a pozdě

- Lobulární CIS (LCIS)

uniformní vzhled buněk, které se vyskytují v trsech v duktech a lobulech

časté jsou intracelulární vakuoly mucinu

LCIS je téměř vždy náhodně zjištěno, netvoří masy, kalcifikace jen vzácně - tvoří jen mikroskopické lézem často je přítomen oboustranně.

přibližně u třetiny žen se rozvine invazivní karcinom, ale v kterémkoliv prsu (z toho asi třetina bude lobulární ca)

INVAZIVNÍ - infiltrující

Invazivní duktální karcinom

nejčastější (70%)

často spojen s DCIS, méně s LCIS

přeměna prsní tukové tkáně na tvrdou hmatatelnou masu 1 - 2 cm, bývá fixován k okolním strukturám

heterogenní vzhled, většinou neostře ohraničený

může být invaze do lymfatického systému nebo podél nervů

pokročilý karcinom vytváří ďolíčky, retrakci bradavky, nebo fixaci k hrudní stěně

většinou má vzdálené metastázy a velmi špatnou prognózu

grading je u něj velmi důležitý (G1 dobře diferencovaný, D4 nediferencovaný (anaplastický) nádor)

histopatologické typy:

• mucinózní
• tubulární
• meduláční
• adenoidně cystický
• skirhotický (protože často navazuje na fibroadenom)
• komedonový karcinom
• invazivní duktální s převáně intraduktální kompnentou

Invazivní lobulární karcinom

morfologicky identický s LCIS, ve dvou třetinách na něj navazuje

nádorové buňky jednotlivě invadují do fibrózního stromatu, jsou často seřazeny do řetízků - indiánské stezičky (když jdou indiáni za sebou do hor)

obvjevují se buňky tvaru pečetního prstenu

má disociovaný způsob růstu:

• netvoří ohraničené ložisko
• často pozdní diagnóza
• nelze stanovit okraje

grading u něj není definován

Medulární karcinom

vyskytuje se u mladších žen

nádory nemají tolik vaziva a jsou měkkčí

typický (lepší prognóza, expanzivita) a netypický (invazivní, nebezpečnější)

grading u něj neexistuje - vyhraněný buněčný typ s výraznými atypiemi

časté nekrózy, vyskytují se také postnekrotické pseudocysty s tlustou stěnou

má typický kulatobuněčný infiltrát lymfocyty

vypadá divoce, ale má velmi dobrou prognózu, metastazuje pozdě

Zánětlivý karcinom

postižení podkožních cév, krvácí, nebolí

klinické projevy - nateklý, zvětšený, načervenalý prs, většinou bez hmatné rezistence, často s pomeranovou kůrou tvořící ďolíčky (lymfedém)

karcinom je většinou špatně diferencovanýa difůzně invaduje parenchym prsu

blokáda lymfatických cest způsobuje klinické projevy, o zánět nejde

většinou se vzdálenými metastázami, velmi špatná prognóza

Diagnostika

u mamografie (měkké záření) se hledají shluky mikrokalcifikací a cípaté léze (spikuly)

screeningový věk od 45, jednou za dva roky, v ČR celoplošný, v 70 centrech

screening je o vyhledávání minimálních změn (1 - 3 mm)

nevýhodou mamografie je že nerozliší solidní lézi od cystické

u mladých žen se karcinom prsu vyskytuje vzácně, do 100 ročně, je velmi agresivní a špatně zobrazitelný -> patří do screeningových center se zkušenostmi

sono - doplňující vyšetření při nejasném mamografickém nálezu, rozliší cystu od solidní léze

samovyšetření - mělo by být 1x měsíčně, v časné folikulární fázi cyklu, kdy mizí předmenstruační kongesce prsu

(u menoaktivních žen mají být i zobrazovací vyšetření plánovány do tohoto období)

inspekce (v sedě, stoje, předklonu) + palpace

popsat velikost rezistence, její pohyblivost proti hrudní stěně a kůži, ohraničení a konzistenci

definitivní je vždy biopsie (většinou tlustou jehlou - perkutánní punkční biopsie)

při negativním histologickém nálezu a suspektním klinickém/mamografickém nálezu -> ověření otevřenou biopsií

vyšetření sentinelové uzliny - pokud je tato uzlina bez infiltrace, nemusí se exenterovat axilla, detekce Tc99m nebo PatentBlau instilovaný k tumoru

Terapie

multidisciplinární, definitivní určení strategie je často stanoveno až po radikálním operačním výkonu s detailním rozborem tkáně

chirurgie - v současné době téměř vždy parciální resekce - nádor + okolí + sentinelová uzlina

vždy následuje radioterpaie

v axille se operuje 1. a 2. etáž (3. etáž ve vrcholu axilly se neoperuje, bylo by to příliš nebezpečné)

u stádia III. stoupá podíl modifikované radikální mastektomie (totální mastektomie)

komplikace - lymfedém

Radioterapie - teleterapie i brachyterapie

pooperační adjuvantní ozáření snižuje počet lokálních recidiv

akutní komplikace - kožní změny (I. - erytém, II. - vlhká deskvamace, III. - nekrotické změny), parciální akutní pneumonitida je obvykle omezena na ozařovaný objem

pozdní komplikace - hyperpigmentace, fibróza kůže a podkoží, teleangiektázie, parciální plicní fibróza, plexopatie, lymfedém

hormonální terapie - tamoxifen, letrozol..

NÚ tamoxifenu - návaly horka, tromboembolismus, nárust děložní sliznice, trombocytopenie,

Chemoterapie - adjuvantně i neoadjuvantně i v léčbě pokročilých stádií

cyklofosfamid, metotrexát, adriamycin, taxany

Biologická léčba - monoklonální protilátky a tyrozinázové inhibitory

cílem molekulárně biologického vyšetření e stanovení míry exprese receptorů pro HER-2/neu na povrchu nádorových buněk (provádí se imunohistochemicky)

inhibice exprimovaných receptorů pro růstové faktory

trastuzumab (Herceptin)