Diabetická nefropatie

Z KulanWiki

(Rozdíly mezi verzemi)
Přejít na: navigace, hledání
 
(Není zobrazeno 22 mezilehlých verzí.)
Řádka 1: Řádka 1:
po IM je druhou nejčastější příčinou úmrtí diabetiků  
po IM je druhou nejčastější příčinou úmrtí diabetiků  
-
'''Diabetická nefropatie'''
+
[[Diabetes Mellitus]] a hypertenze jsou nejčastější příčiny chronického selhání ledvin u dospělých
-
je klíčová v progresi onemocnění
+
přes 10 % populace má CKD
-
DM a hypertenze je nejběžnější příčinou nefrotického syndromu u dospělých
+
albuminurie je horší prognostický faktor než snížení glomerulární filtrce
-
Diabetická nefropatie je nejběžnější onemocnění ledvin (+ obecně nejběžnější její komplikací je hypertenze, membranózní glomerulonefritida, IgA-glomerulonefritida, nekrózy papil, záněty..)
+
Diabetická nefropatie je nejčastější onemocnění ledvin (+ obecně nejčastější její komplikací je hypertenze, membranózní glomerulonefritida, IgA-glomerulonefritida, nekrózy papil, záněty..)
-
* zvětšení glomerulů
+
Postihuje 5-20% diabetiků
-
* ztluštění bazální membrány glomerulů i tubulů
+
-
* zmnožení mesangiální matrix, nejprve difúzní (difúzní interkapilární glomeruloskleróza), glykace proteinů GBM i matrix
+
-
* pozeději s tvorbou nodulárních formací (nodulární interkapilární glomeruloskleróza, Kimmelstiel-Wilsonův syndrom)
+
-
* běžně mohou být zároveň obě
+
-
* typické jsou insudativní léze hilových arteriol
+
 +
téměř vždy spojeno s retinopatií
 +
DM nefropatie zvyšuje KVO riziko
-
DM je nejčastější příčinou chronického selhání ledvin
+
zánětlivé onemocnění vedoucí k skleróze a fibróze glomerulu
-
== Patofyziologie vzniku ==
+
ledvina bývá zvětšená, většinou se nedělává biopsie
-
souhra mnoha metabolických, hemodynamicých, dědičných faktorů, faktorů prostředí
+
 +
pacient by měl být konzultován s nefrologem vždy při mikroalbuminurii (300 mg/g)
-
'''Tvorba glykosylačních produktů'''  
+
klinickou známkou je '''proteinurie''', většinou mírná po mnoho let
-
 
+
* Funkční změny v glomerulech -> DM nefropatie začíná zvýšenou filtrací a zvětšením glomerulů
-
Neenzymatiká glykosilace proteinům patří k typickým metabolicky podmíněným mechanizmům rozvoje diabetické nefropatie. V patofyziologii komplikací diabetů se uplatnňují především '''AGE'''. Např. ''karboxymetyllysin'' (CML), ''pentosidin''. K jejich akumulaci dochází typicky při DM, ale také např. při renální insuficienci.
+
* mikroalbuminurie (30 - 200 mg/l) -> hypertenze, proteinurie, snížení GFR -> nefroskleróza a CKD
-
 
+
* průměrně nástup 15 let po dg DM
-
Glykosilační produkty vytvářejí můstky (cross-links) mezi molekulami proteinů, např. kolagenů. Ty pak mohou mít alterovanou strukturní funkci, enzymovou aktivitu nebo být rezistentní k působení proteáz, což vede k akumulaci těchto proteinů. To přispívá k expanzi mesangiální nebo extracelulární matrix. Také mohou interagovat s receptory (RAGE) vedoucí k aktivaci kaskád nepříznivě ovlivňujících vitalutu, funkci a trofický stav dané buňky.
+
* většinou již přítomny i jiné DM změny
-
 
+
-
 
+
-
'''Polyolová cesta'''
+
-
 
+
-
Více glukózy v těle je také více metabolizováno na sorbitol (''aldózová reduktáza''). Akumulace sorbitolu vede k depleci myoinositolu, čímž dojde k redoxní nerovnováze v buňkách, což se dává do souvislosti s rozvojem nefropatie.
+
-
 
+
-
 
+
-
'''Hexosaminová cesta'''
+
-
 
+
-
Glukóza se také přeměňuje na glukosamin-6-P, který slouží jako substrát pro syntéz řady látek, jejichž akumulace ve tkáních vede v konečném důsledku k aktivaci PKC, TGF-β, oxidativnímu stresu a snížení biologické dostupnosti NO.
+
-
 
+
-
 
+
-
'''Alterace struktury a funkce glykosaminů'''
+
-
 
+
-
Glykosaminy (vysoce glykosylované glykoproteiny bohaté na sulfo-skupiny) jsou zastoupeny mimo jiné jako součást ECM a jako GBM. Hyperglykemie vede k redukci glykosaminoglykanů i ke změnám chemického složní a poklesu negativního náboje GBM a následné zvýšené pasáži proteinů.
+
== Diabetická glomeruloskleróza ==
== Diabetická glomeruloskleróza ==
-
je součástí širšího postižení cév - '''diabetické mikroangiopatie''' (častěji DM1, v drobných cévách a kapilárách v oku, kůži, svalech...) Charakterizuje ji difúzní ztluštění a rozvláknění cévních bazálních membrán. V glomerulech navíc znožení mesangia. Postiženy jsou aferentní i eferentní arterioly (ateroskleróza + arterioloskleróza, hyalinní arteriolosklerotické změny)
+
vše začne postižením vas eferens (hyalinní arterioskleróza vlivem glykace), která je zúžená a způsobí větší tlak na glomerulus (vas aferens městná a dilatuje), nejprve je fáze hyperfiltrace, poté je fáze kdy mesangium proliferuje (i tím se zvětší vzdálenost mezi výběžky podocytů) a dochází k větší filtraci proteinů a jiných látek
 +
'''difúzní mesangiální glomeruloskleróza'''
-
příčinou pravděpodobně především glykosilace komponent GBM a ovlivnění růstu a proliferace různých složek ledviny
+
* normocelulární ztluštění (proliferace) mesangia, zmnožení PAS+ matrix
 +
* později i výraznější ztluštění GBM (až pětinásobek normálu, obsahuje více kolagenu a lamininu, ale méně proteoglykanů, což vysvětluje paradoxní zvýšení propustnosti při vyšší tloušťce membrány)
 +
* kapiláry jsou širší, mesangium buněčnější a celý glomerulus je zvětšen
-
klinickou známkou je '''proteinurie''', většinou mírná po mnoho let
+
expanze mesangia před sebou tlačí kapiláry, které se až aneurizmaticky vydouvají - granulovaná, zrnitá ledvina
-
 
+
-
 
+
-
'''difúzní diabetická glomeruloskleróza'''
+
-
 
+
-
ztluštění mesangia, zmnožení PAS+ matrix, později i výraznější ztluštění GBM (až pětinásobek normálu, obsahuje více kolagenu a lamininu, ale méně proteoglykanů, což vysvětluje paradoxní zvýšení propustnosti při vyšší tloušťce membrány), kapiláry jsou širší, mesangium buněčnější a celý glomerulus je zvětšen
+
Řádka 63: Řádka 43:
asi ve čtvrtině případů postupně převáží zmnožení mesangiální matrix natolik, že se mezi kapilárními kličkami (interkapilárně) objevují různě velké, zpravidla kulovité homogenní útvary složené z vláknité vrstevné hmoty, které utlačují kapiláry glomerulu. Změny se označují jako '''Kimmelstiel-Wilsonova interkapilární glomeruloskleróza'''  
asi ve čtvrtině případů postupně převáží zmnožení mesangiální matrix natolik, že se mezi kapilárními kličkami (interkapilárně) objevují různě velké, zpravidla kulovité homogenní útvary složené z vláknité vrstevné hmoty, které utlačují kapiláry glomerulu. Změny se označují jako '''Kimmelstiel-Wilsonova interkapilární glomeruloskleróza'''  
-
 
-
expanze mesangia před sebou tlačí kapiláry, které se až aneurizmaticky vydouvají - granulovaná, zrnitá ledvina
 
je atrofie vedle kompenzatorní hypertrofie
je atrofie vedle kompenzatorní hypertrofie
Řádka 72: Řádka 50:
-
k obrazu pokročilejší DM glomerulosklerózy ještě patří '''insudativní léze''' - kulovité kapičky granulárního materiálu bohatého na tuky, pod parietální výstelkou Bowmanova pouzdra nebo pod endotelem jednotlivých aneuryzmaticky rozšířených kapilár, tvoří jakési čapky. (podobné jako na očním pozadí diabetiků). Mezi kapilárami jsou i pěnité buňky obsahující lipidy
+
k obrazu pokročilejší DM glomerulosklerózy ještě patří '''insudativní léze'''
 +
1. kulovité kapičky (fibrin caps) eozinofilního granulárního materiálu bohatého na tuky, pod parietální výstelkou Bowmanova pouzdra
-
== Další změny kromě glomerulonefritidy ==
+
2. (capsular drop) pod endotelem (mezi oběma listy BP) jednotlivých aneuryzmaticky rozšířených kapilár, tvoří jakési čapky. (podobné jako na očním pozadí diabetiků). Mezi kapilárami jsou i pěnité buňky obsahující lipidy
 +
 
 +
== Cévní změny ==
'''cévní změny''' - akcelerovaná arterioskleróza se stenozujícími žlutými pláty ve kmeni i větvích a. renalis až po aa. rectae
'''cévní změny''' - akcelerovaná arterioskleróza se stenozujícími žlutými pláty ve kmeni i větvích a. renalis až po aa. rectae
 +
Postiženy jsou aferentní i eferentní arterioly (ateroskleróza + arterioloskleróza, hyalinní arteriolosklerotické změny)
Řádka 92: Řádka 74:
 +
== Pyelonefritida ==
 +
akutní nebo chronický zánět, který většinou začne v intersticiu a přenese se na tubuly
 +
''Günterovy nekrózy'' - odpadají papily, sklon k tvorbě amyloidu
-
'''Pyelonefritida'''
 
-
''Günterovy nekrózy'' - odpadají papily, sklon k tvorbě amyloidu
+
== Terapie ==
 +
* dieta - omezení solení, omezení příjmu bílkovin ( denně 0,8 g/kg), dostatečná hydratace
 +
* lékem volby jsou '''ACE inhibitory''' (i u normotoniků) - rozšiřují svěrač ve vas efferens (sníží glomerulární tlak a ztráty proteinů), ev. i sartany
 +
* SGLT2-inhibitory
 +
* finerenon - nesteroidní antagonistamineralokortikoidního receptoru (CKD 3-4 s eGFR 25-60 ml/min) a albuminurie
 +
 
 +
'''Transplantace'''
 +
[[category:Nefrologie]]
-
lékem volby jsou ACE inhibitory - rozšiřují svěrač ve vas efferens (sníží glomerulární tlak a ztráty proteinů)
+
[[category:Endokrinologie]]
-
[[category:Ledviny]]
+

Aktuální verze z 15. 9. 2023, 20:20

po IM je druhou nejčastější příčinou úmrtí diabetiků

Diabetes Mellitus a hypertenze jsou nejčastější příčiny chronického selhání ledvin u dospělých

přes 10 % populace má CKD

albuminurie je horší prognostický faktor než snížení glomerulární filtrce

Diabetická nefropatie je nejčastější onemocnění ledvin (+ obecně nejčastější její komplikací je hypertenze, membranózní glomerulonefritida, IgA-glomerulonefritida, nekrózy papil, záněty..)

Postihuje 5-20% diabetiků

téměř vždy spojeno s retinopatií

DM nefropatie zvyšuje KVO riziko

zánětlivé onemocnění vedoucí k skleróze a fibróze glomerulu

ledvina bývá zvětšená, většinou se nedělává biopsie

pacient by měl být konzultován s nefrologem vždy při mikroalbuminurii (300 mg/g)

klinickou známkou je proteinurie, většinou mírná po mnoho let

  • Funkční změny v glomerulech -> DM nefropatie začíná zvýšenou filtrací a zvětšením glomerulů
  • mikroalbuminurie (30 - 200 mg/l) -> hypertenze, proteinurie, snížení GFR -> nefroskleróza a CKD
  • průměrně nástup 15 let po dg DM
  • většinou již přítomny i jiné DM změny


Obsah

Diabetická glomeruloskleróza

vše začne postižením vas eferens (hyalinní arterioskleróza vlivem glykace), která je zúžená a způsobí větší tlak na glomerulus (vas aferens městná a dilatuje), nejprve je fáze hyperfiltrace, poté je fáze kdy mesangium proliferuje (i tím se zvětší vzdálenost mezi výběžky podocytů) a dochází k větší filtraci proteinů a jiných látek

difúzní mesangiální glomeruloskleróza

  • normocelulární ztluštění (proliferace) mesangia, zmnožení PAS+ matrix
  • později i výraznější ztluštění GBM (až pětinásobek normálu, obsahuje více kolagenu a lamininu, ale méně proteoglykanů, což vysvětluje paradoxní zvýšení propustnosti při vyšší tloušťce membrány)
  • kapiláry jsou širší, mesangium buněčnější a celý glomerulus je zvětšen

expanze mesangia před sebou tlačí kapiláry, které se až aneurizmaticky vydouvají - granulovaná, zrnitá ledvina


nodulární diabetická glomeruloskleróza

asi ve čtvrtině případů postupně převáží zmnožení mesangiální matrix natolik, že se mezi kapilárními kličkami (interkapilárně) objevují různě velké, zpravidla kulovité homogenní útvary složené z vláknité vrstevné hmoty, které utlačují kapiláry glomerulu. Změny se označují jako Kimmelstiel-Wilsonova interkapilární glomeruloskleróza

je atrofie vedle kompenzatorní hypertrofie


oba typy se vyskytují často zároveň, nesouměrně, můžou být jen v některých částech některých glomerulů


k obrazu pokročilejší DM glomerulosklerózy ještě patří insudativní léze

1. kulovité kapičky (fibrin caps) eozinofilního granulárního materiálu bohatého na tuky, pod parietální výstelkou Bowmanova pouzdra

2. (capsular drop) pod endotelem (mezi oběma listy BP) jednotlivých aneuryzmaticky rozšířených kapilár, tvoří jakési čapky. (podobné jako na očním pozadí diabetiků). Mezi kapilárami jsou i pěnité buňky obsahující lipidy

Cévní změny

cévní změny - akcelerovaná arterioskleróza se stenozujícími žlutými pláty ve kmeni i větvích a. renalis až po aa. rectae

Postiženy jsou aferentní i eferentní arterioly (ateroskleróza + arterioloskleróza, hyalinní arteriolosklerotické změny)


tubulointersticiální postižení

zánětlivá onemocnění jsou u DM častější, akutní i chronická tubulointersticiální nefritida, především častější výskyt hnisavé pyelonefritisy, včetně vývoje nekrotizující papilitidy


dystrofické změny v tubulointersticiu - oranžová ledvina (steatóza + hyperemie + glykogen)

  • epitelie proximálních tubulu, které resorbují glukózu z moče mají nápadně světlou, objemnou až prázdnou cytoplazmu - Armaniho - Ebsteinovy buňky v těch se hromadí glykogen (v Armaniho zóně), v pars recta proximálního tubulu u neléčených hyperglykemických pacientů
  • steatóza výstelky tubulů, případně až lipofágy v intersticiu jsou odrazem diabetické hyperlipemie, případně nefrotického syndromu
  • výrazné ztluštění bazální membrány, přesahujících stupeň obvyklý při atrofii kanálků


Pyelonefritida

akutní nebo chronický zánět, který většinou začne v intersticiu a přenese se na tubuly

Günterovy nekrózy - odpadají papily, sklon k tvorbě amyloidu


Terapie

  • dieta - omezení solení, omezení příjmu bílkovin ( denně 0,8 g/kg), dostatečná hydratace
  • lékem volby jsou ACE inhibitory (i u normotoniků) - rozšiřují svěrač ve vas efferens (sníží glomerulární tlak a ztráty proteinů), ev. i sartany
  • SGLT2-inhibitory
  • finerenon - nesteroidní antagonistamineralokortikoidního receptoru (CKD 3-4 s eGFR 25-60 ml/min) a albuminurie


Transplantace

Citováno z „http://kulan.cz/Diabetick%C3%A1_nefropatie“
Osobní nástroje