Patologie štítné žlázy

Z KulanWiki

Aktuální verze z 3. 12. 2023, 20:32

T3 - trijodthyronin (pro neosyntézu spíše svědčí vyšší fT3) aktivní forma (10x účinnější než T4), má kratší poločas než T4

měření fT3 má význam jen vzácně (kdy je TSH vysoké a fT4 normální, nebo při hypertyreóze kdy se hladiny zvyšují i v důsledku urychlení periferní přeměny T4 na T3) v rámci screeningu nemá smysl nabírat

T4 - tetrajodthyronin = thyroxin, vlastně prohormon aktivního T3

v krvi se měří volný T4 (fT4) - volný není ovlivněn hladinou vazebných bílkovin, je to dlouhodobá forma aktivních tyroidálních hormonů

vyšetřuje se u pacientů na supresní léčbě pro ca štítné žlázy (kde nemá smysl vyšetřovat TSH)

také k monitoraci substituční léčby u centrální hypotyreózy využívámě pouze fT4, odběr nutný před ranní dávkou thyroxinu

T3, T4 je uskladněn v koloidu, po uvolnění do krve se většina hormonů naváže na plazmatické proteiny (volného je menšina)

reverzní T3 je T3 vzniklý z T4, není metabolicky (skoro) aktivní

TSH (tyreotropin je z adenohypofýzy), norma 0,14 - 4,0 mIU/l (stanovování ambulantně je přesnější než za hospitalizace)

stanovit při příznacích, prekoncepčně, v rámci těhotenského screeningu, při záchytu dyslipidemie, při fibrilaci síní (tam spolu s fT4)

je fluktující parametr, má diurnální variabilitu s maximem mezi půlnocí a čtvrtou ráno, minimální sekrece je mezi 7 a 13h, odběry by měly být proto vždy stejně ráno (denní hodnoty mohou být až poloviční oproti nejvyšší nočn koncentrci)

snížení TSH - amiodaron, kortikoidy, heparin, morfin, dopamin, obezita sekundárně zvyšuje TSH (je to následek, ne příčina)

po vyšetření s kontrastní látkou nabrat až po 1 měsíci (TSH může být přechodně sníženo)

antiTPO (TPOAg) - tyroidální peroxidáza - dg využití:

stanovení dg autoimunitního onemocnění ŠŽ (slouží k diagnóze, netřeba kontrolovat)

průkaz rizikového faktoru pro vznik autoumunitnéího onemocnění šž během léčby interferonem, alfa, IL-2, lithiem, amiodaronem

průkaz rizikového faktoru pro vznik hypotyreózy u pacientů s Downovým syndromem, během těhotenství , potrat, infertilita při mIVF

TRAK- autoprotilátky proti TSH receptoru

(bývají zvýšené u GB, endokrinní orbitopatie) u GB by se měly nabírat a měly by klesat, podle toho se monitoruje účinnost terapie, přetrvávající vysoké hodnoty jsou rizikem relapsu

bývají negativní u destruktivních forem hypertyreózy a u rezistenci vůči tyroidálním hormonům

mohou být aktivační (u GB) i inaktivační (u Hashimoto), některé laboratoře měří celkový TRAK a aktivační TRAK

Thyreoglobulin z koloidu je prekurzor (významný tumor marker, u dobře diferencovaných karcinomů štítné žlázy, ale bývá zvýšený i u strumy, u zánětů, je to marker destrukce buněk ) folikulární buňky štítné žlázy konvertují tyreoglobulin na T3 a na T4

určený k monitoraci pacientů po ablaci štítné žlázy pro diferencovaný karcinom

při metastázách do skeletu a frakturách nejasné etiologie

má se měřit zároveň tyreoglobulin i protilátky proti němu (při vysokých protilátkách může být falešně nízká hodnota Tg)

TgAb - protilátky proti tyreoglobulinu - má horší specificitu a senzitivitu, mělo bý být pouze doplňkové vyšetření (může pomoci v diagnostice, netřeba ho kontrolovat)

• klinické nebo jiné podezření na Hashimoto a negativní antiTPO
• pacienti disp. pro diferencované ca šž vždy dohromady s tyreoglobulinem
• monitorace odpovědi na léčbu diferencovaného karcinomu šž u všech pacientů s pozitivními TgAb
• průkaz Hashimoto v oblastech s deficitem jodu

TBG - thyroxin binding globulin - tvoří se v játrech naprosto nezávisle na funkci štítné žlázy

je stabilní zásobárnou hormonů, váže kolem 70 % celkového T3 a T4

zvýšený estrogeny v graviditě a při užívání antikoncepce (a při aktivní hepatitidě)

snižují androgeny, kortikoidy a další(při jaterní cirhóze se syntetizje méně TBG, v krvi je tak více volné frakce T3 i T4, což zpětnovazebně sníží jejich syntézu)

vyšetřování vzácně (při nálezu neočekávaných koncentrací celkových T3 a T4 ve srovnání s TSH a klinickým stavem, při diskrepancích mezi koncentrací fT4 a T4, při podezření na rezistenci na tyreoidální hormony a při podezření na nízkou afinitu TBG)

Penderin - membránový transportér, co do koloidu napumpuje jód výměnou za Cl-

v koloidu vzniká monoiodthyronin a dijodthyrozin, které spolu bytvří buďto T3 nebo T4

vážejí se na TBG, albumin, prealbumin (AKA transthyretin)

dejodace T4 na T3 je enzymatická reakce vyžadující selen (mezní deficit je v séru kolem 70 ug/l

doporučená denní dávka jódu 150 - 299 ug/den, pro těhotné 250 - 500 ug/den, během kojení také více

ČES doporučuje plošnou substituci 100-200 ug jodu denně pro všechny těhotné a kojící

(všem kromě akrivní GB toxikózy a s nově dg karcinomem šž v těhotenství)

Vincentka obsahuje jódu 6,7 mg/l !

• D1 dejodáza potřebuje selen, je téměř ve všech tkáních (hlavně šžm játra, ledviny, hypofýza), tam je snížena aktivita u euthyroid sick syndromu
• D2 dejodáza se uplatňuje hlavně v mozku, hypofýze a hnědé tkáni (souvisí s termoregulací)
• D3 dejodáza - v dospělosti jen v CNS, uplatňuje se při nadbytku T4

dejodace ve šž, ale především periferně v buňkách cílových orgánů

funkce hormonů štítné žlázy:

• zvyšuje bazální metabolismus
• stimuluje sympatikus (ovlivňuje beta-adrenergní receptory)
• reguluje kostní metabolismus, růst dlouhých kostí (T3 zvyšuje resorpci z kostí)
• nezbytné pro vývoj mozku
• zvyšují srdeční výdej

amyloid ve štítné žláze spíše sekundární

Wolf-Chalk-fenomén - když se zdravému podá jód, tak štítná žláza přestane fungovat

Jod Basedow - hypertyreóza po podání hodně jódu u pacienta co měl karenci jódu

příjem radioaktivního iodu při hypertyreoidismu:

• celkově zvýšený příjem při Grave-Basedow
• jen ložiskově při horkém uzlu
• snížený při zánětech

screening, struma, kontrola substituce... kontrolovat jen TSH

tyreotoxikóza - léčba... kontrola fT4, fT3

hypopituitarismus, subakutní tyreoiditida - kontrola fT3, fT4, TSH

kontrastní vyšetření u tyreopatie:

může být nebezpečné při hypertyreóze (při aktivní je to kontraindikováno, při stabilní může vyvolat relaps), a při uzlovité strumě (ale může vzniknout i hypotyreóza)

před podáním kontrastu kontrola TSH

dát předtím sodium perchlorát / chloristan draselný (ale je obtížné ho sehnat) na několik dní, ten blokuje kanály přes které jde dód do buněk

a navýšit tyreostatika před vyšetřením, kontrola za 6-8 týdnů

při zvýšeném TSH nabrat fT4 (+ anti TPO, anti TGO)

při sníženém TSH nabrat fT4 + fT3 + TRAK

Sono štítné žlázy

marker doprava (nebo nahoru), začít uprostřed, popsat horní pól, dolní pól, střed, ventrálně dorzálně

tvar, kontura, kapsule

objem = A x B x C /2

u mužů je norma 7,7 - 25 cm3

u žen je norma 4,4 - 18 cm3

echogenitu posoudit se svaly, normálně je hyperechogenní oproti svalům

echogenita závisí na velikosti folikulů a na vaskularizaci

komet tails - artefakty z krystalů koloidu, často uvnitř nebo blízko cyst, měly by dělat stín

benigní, časté, nejsou to kalcifikace

mikro x makrokalcifikace

skořápka - dobrá známka je, když je souvislá, neporušená

hyperechogenní uzly bývají neškodné

hypoechogenní uzly bývají častěji maligní

halo - ztmavění kolem nodulu - když je moc velký, je to nepříznivé znamení

jemné okraje jsou příznivé, jestli je všude dobře vidět

mikrolobulizace směrem ven jsou špatné

oválný tvat - "taller than wide" je nepříznivé (roste do hloubky)

čím větší prokrvení, tím suspektnější

horké uzly nemá cenu bioptovat, bývají benigní

TIRADS (Thyroid imaging reporting and data system), ale některé charakteristiky nezohledňují (prokrvení, elasticitu..)

UZ provádět, když je struma nebo uzel

Záněty štítné žlázy

akutní záněty jsou vzácné (jód je antimikrobiální), bývají více u imunokompromitovaných (agens streptokoky, stafylokoky, clostridie) vzácně může dojít k hypertyreóze z rozpadu

Hashimotova tyreoitida (chronická lymfoplazmocelulární)

autoimunitní poškození parenchymu + lymfocytární infiltrace, fibrózní přestavba

po infekci virem, zvýšená aktivita T-helperů, snížená aktivita T-supresorů

hlavní destrukci tyreocytů zprostředkovávají cytotoxické CD8+

často zároveň IgG proti:

• proti tyreoperoxidáze (antiTPO) v 950 (ale ty jsou často pozitivní i u GB a u 5-10% populace bez tyreopatie)
• proti receptorům pro T3, T4
• proti tyreoglobulinu (Tg)

nepřítomnost protilátek dg nevylučuje

hlavně u žen, nejčastější příčina bolestivé tyroiditidy, ale často má nespecifické příznaky, ale především je hypotyreóza (je to nejčastější příčina hypotyreózy)

při plném projevu dochází k útlaku lymfatickou tkání

tyreocyty ve folikulech vykazují onkocytární transformaci (více mitochondrií, velké oxyfilní excentrické nepravidelné jádro, nápadné jadérko, objemná eozinofilní granulovaná cytoplazma

akumulace glykosaminoglykanů

v časné fázi bývá přechodná hypertyreóza (uvolňování T3, T4 z poškozených buněk)

bývá difúzní nebo nodulární, kompenzačně může být zvětšená, až struma (ale nemusí být, může být i menší - atrofická)

může vznikat maligní lymfom, připadně i karcinom

často spojeno s jinými autoimunitami (DM1, perniciosní anémie, alopecie, M. Addison)

symptomy - ztráta vlasů, suché vlasy, zvětšená šž, zánětlivá, bolesti kloubů a svalů, poruchy menstruace (silnější, nebo nepravidené cykly) postupná destrukce - zprvu hypertyreózní, 2. fáze euttyreózní, 3. fáze hypotyreóza

ale neprojdou všichni všemi stádii, rychlost progrese závisí na genetice

pomalou progresi (dekády) mají HLA DR5, rychlou progresy (roky )HLA DR 3, HLA DR 4, HLA B8

USG - ementál, honeycomb, hyperechogenní fibrotické okrsky, perfuze je snížená, časem až atrofická

Lithium může spustit autoimunitní tyroiditidu

Subakutní granulomatózní tyroiditida de Quervainova

ročně postihne 50-100/ 1 milion obyvatel

virový původ (adenoviry, coxsacike, neštovice), není autoimunitní (je bez Ig), ale může být anti TPO

horečka, elevace zánětlivých parametrů, zvýšený tyreoglobulin (z rozpadu)

bolestivá zvětšená štítná žláza, může být jen část žlázy, epiteloidní obrovskobuněčné granulomy (typu z cizích těles), jsou reakcí na koloid

novotvorba kapilár - tvorba granulomů

• 1. stádium hypertyreóza (uvolnění hormonů z rozpadajících se buněk), ovykle odezní do 3-6 týdnů
• 2. stadium - hypotyreóze (v asi 10% přetrvává)
• 3. eutyreóza

UZ - hypoechogenní místa, cysty, asymetrické zvětšení, snížená mobilita, zvětšené uzliny, je nehomogenní, spíše hypoperfuze, ale v čae se hodně mení, vyvíjí

Terapie: NSA (ibuprofen 1200 - 3200 mg denně), není li do 2-3 dnů efekt, pak prednison 40 mg denně 1-2 týdny s následnou detrakcí o 5-10 mg týdně s ukončením do 2 měsíců

(pokud ani po několika dnech není efekt prednisonu patrný, je na místě revize diagnózy)

+ betablokátor

nedávat tyreostatika (případná hypertyreóza je destrukční)

kontrola za 4-6 týdnů (fT4, ft3, CRP), při neúlevě kontrola dříve

dispenzaruzace nejméně 3 roky (v 1/3 přechod do hypotyreózy)

Chronická sklerotizující invazivní Riedlova tyreoitida

vzácné onemocnění neznámé etiologie (tak vzácné že starý docent endokrinolog to nezažil..)

nadprodukce IgG4 ty většinou útočí na štítnou žlázu (nebo pankreas, slinné žlázy, slzné žlázy)

T-lymfocyty lákají cytokiny makrofágy, neutrofily a fibroblasty, ty způsobí fibrózu (na rozdíl od Hashimoto)

silně fibrotizující zánět (dřevěná, železná struma) (histologiicky fibrózní tkáň, hodně T-lymfocytů a IgG4 produkujících plazmatických buněk)

přestupuje ze zničené štítné žlázy přes pouzdro naa krční cévy, příštítná tělíska, svaly, nervy.. může je utlačovat

může dojít až k paréze n. laryngeus reccurens, nebo ke stenóze trachey (železný límec)

Th - kortikoidy, tamoxifen/mykofenolít/rituximab, substituce hypofunkce, chirurgie/ozíření

Silentní

(němá, "painless")- v první fázi destruktivní hypertyreóza, která trvá do cca 3 měsíců, přechází eutyreózou a hypotyreózou, která většinou do 18 měsíců přejde, může zůstat hypotyreóza, může relabovat.

Příznaky většinou mírné

etiologie často nenámá - postradiační, checkpoint inhibitory, neznámá noxa?

Hyperplazie štítné žlázy

endemická x sporadická

Parenchymatózní (masitý vzhled) x Koloidní (medový charakter, zvýšená transparence)

difúzní x nodózní

nízká hladina T3, T4 vede ke zvýšenému uvolňování TSH -> hyperplazie

Struma = zvětšení štítné žlázy (muži nad 22 ml / ženy 18 ml), většinou způsobené nedostatkem jódu, může být hypo, eu, i hyperfunkční

prostá struma se většinou neléčí, v prevenci i léčbě difúzní strumy je účinná terapie jodidem

doporučená denní dávka 200-250 ug jódu denně

predispozice, pokud je dlouhodobě vysoké TSH (např. při jodovém deficitu), TSH stimuluje štítnou žlázu k proliferaci a hypertrofii

struma není prekanceróza

může být difúzní nebo uzlová (uni/poly nodózní)

pohyblivost - při polknutí se pohne

nejčastější příčina strumy je deficit jódu, zánět (chronická tyroiditida), nádor, strumigeny, vrozené defekty enzymů tvorby hormonů šž, rezistence k tyroidálním hormonům, amyloid, cysty, pseudocysty

uzly:

• studený - nevychytává jód, cysta nebo adenom, 15 - 20% riziko vzniku karcinomu
• horký - vychytává jód, většinou benigní, v 50% autonomní
• polynodální - pokud je uzlů více

podle funkce:

• hyperfunkční (toxická) - Grave-Basedow, toxický adenom, vzácně TSH-adenom hypofýzy, nádor
• eufunkční - dyshormonogenetická (porucha syntézy T3, T4), endemická z nedostatku jodu (stimulovaná zvýšeným TSH), iod lze změřit odpady močí
• hypofunkční = struma při současné hypotyreóze

strumigeny (tlumí TPO) - květák, zelí, kapusta, hrušky, brokolice

Vyšetření + Dg:

palpačně měkká i elastická i tuhá, hladká i nerovná

retrosternální mohou utlačovat jugulární žíly (Pembertonovo znamení - zarudnutí v obličeji a dilatace krčních žil při vzpažení), až syndrom horní duté žíly

lobus pyramidalis může být zaměněn za uzlinu

při nálezu strumy -> SONO (u retrosternálních nativní CT/MRI) - posoudí perfuzi, strukturu (nodálnost)

benigní uzly jsou spíše pomalu rostoucí, hladké, měkké, bez fixace, izoechogenní s nízkou perfuzí uvnitř, spíše v polynodózní strumě u starších žen

pro Dg. jestli nejde o malignitu FNAB

scintigrafie je indikována při přítomnosti uzlové strumy a tyreotoxikózy (k určení dif. dg hyperfunkce šž)

změřit TSH (když je normální, netřeba měřit fT4) a antiTPO

Terapie:

většinou není nutná, struma se pouze sleduje (klinicky + sono)

u starších s polynodózní strumou je těžké rozhodnout, zda sledovat (15leté přežívání je i při Ca celkem dobré) nebo jestli odeslat k totální tyreoidektomii

pokud je z deficitu jodu, podat Kalium jodid 100mg/den (KI u starších nemocných s nodóní strumou, kde je riziko autonomie uzlů)

nebo kombinační léčba Jodthyrox 100/100 den

supresní léčba tyroxinem (suprese TSH do dolní hranice normy) u prosté strumy má dobrou účinnost ve stadiu difúzní strumy (lze očekávat zmenšení o 15-40 % během 3 měsíců, ale po vysazení T4 se poměrně rychle vrátí do původní velikosti

Eufunkční strumu se doporučuje léčit 200 ug jodidu se 100 ug T4 po dobu alespoň šesti měsíců, s následnou terapií samotným jodidem

eufunkční nodózní struma - aby byla efektivní, měla by to být supresní terapie s TSH < 0,1 mIU/l, což ale má riziko vedlejších účinků

chirurgická léčba při příznacích z komprese okolních struktur, při podezření na maligní etiologii, při nejistotě o biologické povazem méně často z kosmetických důvodů

u části pacientů nevhodných k chirurgické léčbě může být indikovaná terapie radiojódem

léčba radiojodem vede u eufunkční nodosní strumy ke zmenšení o 40-60 % během 2 let, má lepší výsledky ve srovnání se supresní léčbou thyroxinem

Grave-Basedow

difúzní parenchymatózní toxická struma

přznaky endokrinní z nadbytku hormonů štítné žlázy - hypertyreóza

příznaky z poruchy imunitního systému:

• oftalmopatie (v 60%),
• dermatopatie (pretibiální myxedém z GAG, těstovité otoky, ztluštění kůže, více na holeních)
• akropachie (rozšíření dist. falanx prstů na rukou v důsledku subperiostální novotvorby)

bývá struma (v cca 95 0)

u starších fibrilace síní, tremor, průjmy, psychózy

autoimunitní neznámé etiologie (virus, těhotenství, Lithium?) nejčastěji u žen v 3. - 4. dekádě (je to nejčastější příčina endogenního hypertyreoidismu)

jediná autoimunitida, kde Ig stimulují tvorbu

GB bývá asicuiváni s dalšími autoimunitami (revmatoidní artritida, DM1)

T- lymfocyty štítné žlázy jsou citlivější na antigeny šž, stimulují B-lymfocyty k produkci Ig, Ig stimuluje proliferaci vedoucí k hypertrofii, hyperplázii (vysoký folikulární epitel tvořící Sandersonovy polštářky )

difúzní struma se zvýšenu perfúzí - pulsans, vibrans, tremens

protilátky stimulují i fibroblasty v tkáních kolem oka (retroorbitální pojivová tkáň včetně okohybných svalů)

zvýšený fT3, fT4, snížený TSH, pozitivní TRAK (signifikantní zvýšení je nad 7,5 IU/l), ty by se měly nabírat dále (a měly by klesat - podle toho se monituruje účinnost terapie)

UZ - nehomogenní okrsky zvětšení, ztluštění isthmu, zvýšená perfuze (vascular inferno) - lze použít k monitoraci léčby

Terapie - tyreosuprese (lepší asi 18 měsíců)

v cca 50 % riziko relapsu (více pokud jsou na začátku výrazné obtíže s vysokým titrem TRAK, větši strumou a nutnost podávání vysokých dávek tyreostatik), typicky po stresu (dcera poprvé nepřijde domů..)

někdy se využívá block and replace (vyšší dávka tyreostatik + substituce)

operace by měla být u neaktivní formy, po alespoň 6 měsících tyreosttik), pokud je nutno dříve ("za horka", např. při špatné toleranci tyreostatik), je vyšší riziko komplikací, doporučuje se předtím lugolizace (sníží příznaky hypertyreózy a sníží prokrvení)

Toxická polynodózní struma

nodózní

vzniká u pacientů s dlouholetou polynodózní (netoxickou) strumou kdy z četné hyperplázie buněk dojde k mutaci receptoru pro TSH který je trvale aktivovaný

predispozice, pokud je dlouhodobě vysoké TSH (např. při jodovém deficitu), TSH stimuluje štítnou žlázu k proliferaci a hypertrofii

na scinti jsou vidět mnohočetné funkční uzly (různé části šž reagují různě na TSH, proto uzly)

hypertyreóza často vyvolána podáváním iodidů

terapie preferenčně operace / radiojód, jinak tyreostatika

po odstranění adenomu nutné nějakou dobu substituovat T3, T4, protože šž je atrofovaná z chronicky nízké TRH, TSH

Hypertyreóza

Hypertyreóza = zvýšená produkce hormonů štítné žlázy

Hypertyreóza je:

• produktivní (GB, autonomní uzel, amiodaronová tyroiditida I. )
• destruktivní (Hashimoto, amiodaronová tyroiditida II.) (tam nemá význam dávat tyreostatika)

Tyreotoxikóza = navíc klinické projevy

• vypadávání vlasů je častý první příznak hypertyreózy
• komplex změn také v myokardu - hypertrofie, steatóza, nekróza (syndrom uštvaného srdce), až srdeční selhání
• hyperkinetická cirkulace (stálá tachykardie, hypertenze - vyšší systolický tlak, ale nižší diastolický, z dilatace systémových cév z hypoxie při vysokých metabol. nárocích), palpitace
• pravidelný třes s postižením především HKK, jemný, rychlý, někdy lépe hmatný než viditelný
• pocení, svalová slabost, osteoporóza, zvětšení ŠŽ, úbytek hmotnosti i přes vyšší apetit (urychlený metabolismus), iritabilita, nervozita, poruchy spánku, intoleracne tepla
• dermopatie - často se vyskytuje bolestivý pretibiální myxedém (cytokiny senzibilizovaných lymfocytů vyvolávají zánět fibroblastů), měkké, nehty vlhké ruce
• snížený cholesterol (ze zvýšeného metabolického obratu), vyšší TAG (při dyslipidemii vyšetřit ŠŽ)
• zvýšená citlivost na katecholaminy
• oligo až amenorhea, infertilita
• vyšší glomeulární filtrace (vyšší resorpce Na⁺, mohou být otoky)
• zvracení, průjmy, urychlenější vstřebávání glukózy (až postprandiální hyperglykémie)
• hypotrofie svalů - deltoideus, gluteální (neshopnost normální chůze do schodů, zvednout se ze stoličky)
• může být hyperkalcémie a zvýšená ALP (ze zvýšeného kostního obratu)

cyklický sezónní průběh (horší v létě)(

(subklinická hypertyreóza - má snížené TSH, normální fT4 (Nesouvisí nijak se symptomy, mohou a nemusí být)

nejčastější příčinou je

• 1. Graves-Basedow (60-80%)
• 2. toxická polynodosní struma (10-20%)
• 3. toxický adenom (3-5%) - ten většinou nemá tak výrazné klinické příznaky

Dg:

• sono šž je základní vyšetření, scintigrafii využijeme k odlišení toxického adenomu/uzlu, toxické polynodosní přestavby (u objemné polynodosní strumy je někdy nutné CT)
• TSH, fT4, fT3, TRAK

léčba tyreotoxikózy - 4P:

• propylthiouracyl
• propanolol (zpomaluje přeměnu T4 na T3), nebo případně jiné beta-blokátory (v těhotenství vadí, když se dávají dlouhodobě (IUGR, hypoglykémie, bradykardie plodu)), glukokortikoidy
• prednisolon
• paracetamol

thyreostatika, blokují tvorbů T3, T4

• methimazol - (Thyrozol) - u GB toxikózy se řídit hladinou fT4 za začátku i dále dle léčebné odpovědi po 3-4 týdnech (TSH bývá suprimováno dlouho až několik měsíců):

při 1 až 1,5 násobku horní hranice normy 5-10 mg denně

při 1,5-2 násobku horní hranice normy 10-20 mg denně

2-3 násobek horní hranice normy 20-40 mg denně

při větších dávkách v úvodu rozdělujeme do 2 až 3 dávek (předpokládá se možný vliv rychlejšího metabolismu při rozvinuté toxikóze), kojícím i vícekrát denně po kojení

• propylthiouracil (propycyl) i.v. u těžkých stavů, je možná dávat v 1. trimestru, jinak nepodávat téměř nikdy - má významnou hepatotoxicitu (2. nejvíce po paracetamolu, hlavně dětem ho nedávat)

neměnit Tyrozol za Propycil při NÚ - jsou četné zkřížené reakce - vyrážka, svědění, dále agranulocytóza, hepatopatie - pro pacienty je leták (Informace pro pacienty léčené tyreostatiky)

tyreostatika - dávat asi 1 rok, do znegativnění TRAK (ale lze i déle, třeba 3-4 roky, jinak spíše tyreoidektomii)

na menší dávce (třeba 1/2 tbl ob den), u cca 40-60 % ale nemá úspěch

někdy se doporučuje u těžkých forem přidat kalium perchlorat (Chlorigen), ve výjimečných případech (intolerance tyreostatik) lze zklidnit hypertyreózu podáním vyšších dávek jódu, ale musí se do několika týdnů provést tyreoidektomie

tyreoidektomie (přednostně) / radioizotopová léčba (KI operace, polymorbidní, senioři)

vitamin D dát před operací ŠŽ (sníží riziko pooperační hypokalcémie)

Thyreotoxická krize

těžký, život ohrožující stav (srdeční selhání, šok) -> JIP

může být vyvolán zátěží (stresem, operací, infekcí, když pacient najednou přestane užívat léky)

prevencí je nepodávat kontrastní látky, amiodaron a salicyláty pacientům s tyreotoxikózou, zvážit jejich přínos a riziko u osob s uzlovou strumou a thyroetoxikózu v anamnéze vyšetřit funkce šž a tyroidální protilátky před zahájením léčby amiodaronem

vystupňování příznaků hypertyreózy

• těžký hypermetabolismus
• horečka až hyperpyrexie, profúzní pocení
• tachykardie, hyperkinetická cirkulace
• arytmie, až srdeční selhání
• neklid, agitovanost, delirium až koma
• může být myopatie, až výústit do periodické svalové paralýzy

Terapie tyreotoxické krize:

• 1. thiamazol (Flavistan 80 - 160 mg denně ve 2 - 4 dávkách), nebo tbl thiamazol (Thyrozol) 60 - 80 mg denně ve 2 až 4 dávkách, p.o., NGS

(lze použít i propylthiouracil, který navíc blokuje i přeměnu T4 na T3, ale je hepatotoxický)

• 2. po aplikaci tyrostatik podat Hydrocortison (200 mg i.v. bolus, dále 50 - 100 mg po 6 až 8 hodinách
• 3. beta-blokátory
• 4. jodové přípravky (blokují syntézu a uvolňování tyroidálních hormonů, snižují prokrvení štítné žlázy a blokují konverzi T4 na T3) nejdříve 2-3 h po první dávce tyreostatik

jodid draselný (100 mg jodidu v 1 ml), cca 50 mg jodidu v jedné kapce (p.o. 3x denně 1-2 kapky),

nebo Lugolův roztok (8 mg jodidu v jedné kapce) nebo alternativně stejné dávky i.v. připraveného roztoku jodidu draselného (např. 3x denně 50 ml v roztoku o koncentraci 1 mg jodu/1,08 mg jodidu nv 1 ml), nebo sterilně připraveného ředěného Lugolova roztoku (5g jodi (I2), 10 g jodidu draselného (KI) a 85 ml destilované vody

lze podat i kyseliu iopanovou (RTG kontrastní látka) 500 mg i.v. po šesti hodinách

efekt je ale krátkodobý a po 2-8 týdnech dochází k úniku s rizikem zhoršení

ve farmakologicky nezvladatelných případeech je možné provést plazmaferézu, výjimečně je z vitální indikace nutné provést časnou totální tyreoidektomii

kontraindikovány jsou salicyláty které uvolňují tyroidální hormony z vazby na plazmatické bílkoviny

Hypotyreóza

• periferní autoimunitní (přímo porucha šž), většinou pozitivní antiTPO (pokud nejsou, doplnit sono)
• jodový deficit
• nedostateční substituce po tyreoidektomii/radiojodu

pacient vypadá jako ještěrka (sluní se, nehýbe se)

jde o chronické onemocnění - TSH musí být opakovaně nízké, po 3-6 měsících a mít i jiné známky tyreopatie

TSH nad 4,05 lze brát jako jednoznačný průkaz tyroidální insuficence u dospělých

při získané hypotyreóze

• otok obličeje, rukou, nohou (ukládání mukoidních hmot, především pretibiálně, myxedém je non-piting), vypadvání vlasů, obočí
• akcelerace aterosklerózy - zpomalení lipolýzy - hypercholesterolemie, zvýšení LDL a VLDL, snížení HDL
• hypotenze, bradykardie, bradypsychie, zapomnětlivost, deprese
• suchá kůže, lomivá, vlasy, křehké nehty, Charvátovo (plechové) předloktí
• tupý, hrubý hlas, záhrobní hlas (GAG otok hlasivek), velký jazyk
• nesnášenlivost chladu
• svalová hypotonie, únava, bolesti svalů
• chronická zácpa, nárůst hmotnosti i přes snížený apetit (zpomalení metabolismus)
• hyperprolaktinemie, vedoucí k nižším gonadotropním hormonům a nižší fertilitě (málo T3 stimuluje TRH -> víc TSH i prolaktinu)
• poruchy menstruace, infertilita
• perikardiální výpotek, dysfunkce LK i PK
• může vést k hypoglykémiím (zvláště v souvislosti s hypokortikalismem)

při vrozené hypotyreóze:

• nedostatek jódu - kretenismus - struma už u novorozence
• ageneze
• chybění hormonů (dyshomogenetická)

hypotyreózu může někdy způsobit imunosupresivní terapiie, méně často M. Cushing

Terapie: substituční - levothyroxin (Letrox/Euthyrox/Synthroxin/...) (ráno 20 minut před jídlem) - kolem 75 - 100 (150) ug/den (denně kolem 1,6 ug/kg u osob po tyreoidektomii)

10-15% má příznaky i přes substituční léčbu

někdy může pomoci podávat i T3 i T4 (v poměru 1:17) (T3 ale má krátkyý poločas, klesne během dne)

může být na vině snížená absorpce, vazba tyroxinu na léky (Fe, cholestyramin), alkalizace (PPI, papaja), vliv snídaně, existuje i soft gel

titrace k TSH 1-2 mIU/l

supresní terapie někdy po hemityreoidektomii (pokud byl jen drobný uzel s pozitivní cytologií) a zůstane druhý lalok

suprese suprafyziologickými dávkami levothyroxinu, aby bylo TSH nízké

Hypotyreózní myxedémové koma

• hypotermie
• hypotenze
• bradykardie
• bradypnoe
• perikard.výpotek, může být ascites
• hyponatrémie, hypochloremie, kaliová deplece (ale v séru může být kalémie i vyšší)
• častá je elevace jaterních enzymů, elevace CK, dyslipidemie

bývá spíše u starších pacientů (průměrný věk kolem 75 let), dlouhodobě s hypotyreózou, ale neléčení, vysazení léků atd.

většinou je nějaký vyvolávající moment (podchlazení, infekce, AKS, CMP..)

vždy změřit kortizol, ACTH (důležité pomýšlet na možnost kombinace hypotyreózy a hypokortikalismu)

zahájit stresovou dákou hydrocortisonu (100 mg bolus) a dále 50-100 mg á 6 až 8 hodin

tyroxin přes NGS, ideálně v lehce okyseleném roztoku (k dostatečné resorpci je nutné kyselé prostředí žludku)

bolus 200 - 400 ug (nižší dávka u starších osob, pacientů s ICHS, a s menší hmotností), v následujících dnech dávka 1,6ug/kg do NGS

protože se předpokládá snížená aktivita dejodáz, lze přidat T3 (5-20 ug jako bolus, následující dny 2,5-10 ug á 8 hodin)

zpočátku lze monitorovat fT4 (vždy před podáním dávky T4), jedenkrát za 1-2 dny

Euthyroid sick syndrom

AKA Non-thyroidal illness syndrom, syndrom nízkého T3(T4)

nižší hladiny TSH, fT4 (a především fT3), štítná žláza funguje normálně, ale při zánětu nebo katabolismu je tvořeno méně strukturálních bílkovin i méně enzymů, hypofýzou jeprodukováno méně TSH (zánětlivé cytokiny blokují) snižuje se aktivita dejodázy (v štítné žláze, játrech, ledvinách) která konvertuje T4 na T3

nízké T3 a T4 jsou většinou bez příznaků hypotyreózy - je to dočasný stav, po odeznění zánětu, obnovení p.o. příjmu nutrientů odezní

dochází k poklesu T3, zvýšení produkce reverzního T3

vlivem dejodáz, zvažuje se možný podíl deficitu selenu

u kriticky nemocných je to častý jev, ale zároveň i nepříznivý prognostický faktor

pravděpodobně jde o kompenzační děj, který má organismus chránit v krizové situaci snížením metabolických nároků

dif dg většinou nečiní obtíže, pokud nemá pacietn klinické příznaky tyropatie. V nejasnostech lze doplnit protilátky a sono šž

při úvahách o centrální hypotyreóze doplnit vyšetření ostatních hormonů hypofýzy, ev. MR

Subklinická hypotyreóza

elevace TSH nad referenční mez + fT3 a fT4 v referenčním rozmezí

incidence stoupá s věkem, kdy patrně i referenční rozmezí pro TSH by mělo být vyšší

subklinická hypotyreóza ale může mít symptomy (ale jen málo pacientů je má) - nejčastěji únava, suchá kůže, pocit chladu, svalová slabost, zhoršení kognice, zácpa

potenciální rizika na rozvoj srdečního selhání, ICHS, CMP, především u mladších pacientů (a s vyšším TSH) a progrese do klinické hypotyreózy (častěji při pozitivitě anti TPO, anti TG)

rizika může snížit substituce levothyroxinem

před léčbou by mělo být TSH zkontrolované za 2 - 3 měsíce k vyloučení přechodné elevace

postup:

• TSH 4,5 - 6,9 mlIU/l v věku do 65 let jen při symptomech (a zvážit při pozitivních antiTPO) (nad 65 let observovat)
• TSH 7 - 9,9 mlIU/l ve věku do 65 let je léčba doporučena, nad 65 léčba jen při symptomech
• TSH > 10 mIU/ml ve věku do 85 let je léčba doporučena, nad 85 let observace

Tyreopatie ve stáří

nevyšetřovat hormony štítné žlázy, pokud pro to není důvod

relativně časté (odhady až 25% seniorů má tyreopatii), vlivem pokročilého věku, strumigenů, amiodaron..

přidávají se takové, co u mladších nevídáme (tyreotoxikóza na podkladě autonomního adenomu štítné žlázy, polynodózní struma , amiodaronem způsobená tyreopatie), méně GB

nejčastěji jako struma, často s uzly, často náhodně zjištěné při USG karotid

(na uzlovitou strumu kontraindikován u seniorů kalium iodid pro riziko zvratu autonomních uzlů, mohlo by způsobit hypertyreózu)

poté hypotyreóza (10-15% žen nad 65), která má často málo výrazné příznaky, často přisouzené všeobecnému stárnutí (proto vyšetřit TSH u každé anémie, hypercholesterolemie, deprese, nízké EKG voltáže..)

TSH tolerujeme mnohem víše (i TSH 10), ale dle klinických projevů (norma TSH stoupá o cca 0,3 každých 10 let)

TSH nad 7,5 má souvislost s horší prognózou CHSS, ale nejsou data jestli to substituce zlepšuje

substituce ve starším věku sice normalizuje TSH, ale patrně to nemá žádný klinický efekt na žádné zlepšení (ani deprese)

fenotyp GB toxikózy se postupně změlčuje

u polynodózní toxické strumy vynechání léčby povede k relapsu vždy

při nízkém TSH je vhodné změřit fT3 - ve stáří jsou častější adenomy produkující převážně T3

subklinická hypertyreóza (suprese TSH, normální fT4) je nebezpečná (FiS, demence)

pokud substituci začít, tak s velmi malou dávkou (25-50 ug/den, zvyšovat cca po 1 měsíci)

Amiodaronová tyreopatie

Amiodaron ovlivní funkce šž až u 50 % (předtím nabrat TSH, anti TPO, fT3, fT4), po nasazení amiodaronu kontrolní TSH za 3 měsíce

příčinou je jednak vysoký obsah jódu (v 200mg tabletě je 75 mg jodidu), což hraje roli u osob s jodovou karencí, dále toxický efekt amiodaronu na tyreocyty

je silný inhibitor dejodázy I. typu

kdo má hashimoto, bývá ovlivněn méně (často už bývá přítomna atrofie žlázy)

Změny thyroidálních testů, které nevyžadují léčbu

během prvních 4-8 týdnů terapie amdaronem stoupá fT4, tT4 a rT3, mírně stoupá TSH, klesá fT3

během následujících 3 až 6 měsíců se vytváří nová rovnováha, kdy se normalizuje TSH, koncentrace tT4 a fT4 zůstávají mírně zvýšené nebo na horní hranici normy a fT3 je na dolní hranici normy

tyto změny neznamenají tyroidální dysfunkci a nevyžadují terapii, pouze sledování (1x za 3 až 6 měsíců)

Hypotyreóza po amiodaronu

příčinou je inhibice syntézy nadbytkem jódu (Wolf-Chaikoffův efekt), často u paceintů s preexistující autoimunitní thyroiditidou, kteří byli dosud euthyroidní

doporučuje se substituce levothyroxinem (bývá potřeba vyšší dávka) a podávání amiodaronu nepřerušovat

Hypertyreóza I. typu

zvýšená syntéza tyroidálních hormonů, kvůli vysokému příjmu jódu (jodbasedow), typicky u osob s latentní GB nebo polynodózní strumou, nastupuje obvyle několik měsíců po nasazení

USG nehomogenní, s noduly se zvýšenou perfuzí, relativně čstá je struma, u autoimunitních forem pozitivní TRAK, antiTPO, event anti Tg

nedoporučuje se amiodaron náhle vysadit, nedoporučuje se ani přerušení jeho podávání dříve, než je dosaženo dobré kontroly hypertyreózy tyreostatiky (což trvává několik měsíců), mohlo by dojít k zhoršení hypertyreózy kvůli vzestupu T3, absenci inhibičního vlivu amiodaronu na receptor T3 a abosenci inhibičního vlivu jódu na yntézu tyroideálních hormonů

terapie tyreostatiky (Thyrozol, často v vyšších dávkách 30-40 mg denně a efekt je trochu pomalejší, výhledově (u cca 75 %) tyreoidektomie (pokud se plánuje amiodaron užívat dlouhodobě)

pokud se amidaron z jakýchkoliv důvodů ukončí, je potřeba dát beta-blokátor, eventuelně kortikoidy. Thiamazol i po přerušení amiodaronu ještě dále cca 6-18 měsíců, do normalizace jodurie

Hypertyreóza II. typu

vzniká toxickým působením na tyreocyty s následným rozpadem folikulů, typicky vzniká u dosud zdravé štítné žlázy (ale není to podmínkou)

USG s chudou perfuzí, negativní protilátky

pravidla pro přerušení nebo pokračování v podávání amiodaronu jsou obdobná jako u hypertyreózy I. typu, přerušení podávání amiodaronu je možné mnohem dříve (již po několika týdnech terapie glukokortikoidy - Prednison 40-60 mg denně na 1-3 měsíce, poté postupné vysazování). fT3 klesá už po pár týdnech

nutná změna za ideálně beta-blokátor

u dosud zdravé žlázy - bývá dočasná, doporučuje se symptomatická terapie, vyčkávat, ev. dát kortikoidy) (USG - velice hypoechogenní, homogenní se sníženou perfuzí

při amodaronové tyreotoxikóze neukončovat amiodaron (nebo alespoň ne náhle) hned, alespoň 2 týny dávat kortikoiidy (nebo tyreostatika) Prednison 30-60 mg denně na 1-2 týdny, potom snížit na 40 mg denně

Syndrom rezistence na thyroideální hormony

elevace fT4 a fT3 při nesníženém TSH + struma, způsobené necitlivostí cílových tkání na hormony štítné žlázy

vzácné onemocnění, prevalence cca 1 na 40.000 novorozenců

T3 má negenomové a genomové úrinky

genomové jsou zprostředkovány přes jaderné thyroidální receptory:

• TR alfa (v hnědém tuku, srdci, svalech, skeletu, GITu a mozku
• TR beta 1 (ledviny, játra)
• TT beta 2 (hypotalamus, hypofýza, vnitřní ucho, retina)

sy rezistence je v 85 % způsoben mutací TR beta, z 3. chromozomu, většinou AD dědičnost

klinický obraz bývá často mírný, někdy zcela asymptomatický (může být hypo, ale i hypertyreóza, nebo se i kombinovat příznaky obojího)

• struma
• srdeční příznaky (tachykardie, FiS, srdeční selhání)
• hyperaktivita, emoční poruchy
• porucha psychomotorického vývoje a poruchy učení
• poruchy sluchu
• malá postva
• opožděný kostní věk
• u dětí nízké BMI, poruchy učení, hyperaktivita

vysoké hladiny TSH nejsou typické, spíše jsou podezřelé z non-compliance

dif dg: - zvýšené fT4 může být z řady příčin (amiodaron, heparin, furosemid, NSA salicyláty, kortikoidy, kontrast), odběr krve po požití levothyroxinu, noncompliance...

při ověření, že nejde o nic výše uvedeného, je možné, že příčinou je vzácná rezistence na thyroidální hormony, nebo ještě raritnější TSH produkující adenom hypofýzy

(provést MR hypofýzy, změřit SHBG, genetické vyšetření na THRbeta, stimulační test s TRH nebo TSH)

Terapie: symptomatická (při přínacích hypotyreózy substituce, při příznacích hypertyreózy beta-blokátory, psychofarmaka

tyreostatika jsou kontraindikována

vhodná prevence a léčba osteoporózy, vyvarovat se radiojódu

vyvarovat sy tyreoidektomie (bývají pak často nutné vysoké substituční dávky levothyroxinu až 1000 ug denně)

(existuje i vzácná rezistence na podkladě defektu v v receptoru alfa, s klinickými projevy hypotyreózy, poruchou růstu, skeletální dysplázií, psychomotorickou retardací, obstipací, ale jen mírnými změnami thyroidálních hodnot)

Endokrinní orbitopatie

autoimunitní onemocnění, charakterizované:

• zvětšením objemu extraokulárních svalů očnice, orbitálního vaziva a tukové tkáně
• zvýšenou produkcí glykosaminoglykanů
• zánětlivou infiltrací

v klinickém obraze rozlišujeme dva základní projevy:

• oční projevy tyreotoxikózy - jsou obvykle symetrické, dominují víčkové příznaky z retrakce horních víček, ztráta souhybu horního víčka s bulbem při pohledu dolů (Graefeho příznak), lagoftalmus, snížená frekvence mrkání. Horní víčka hyperpigmentovaná, otok nebývá veliký, komezený na preseptální část víčka. Subj. pálení, řezání, někdy zarudnutí očí, více ráno po probuzení
• oční GB chorobu - typické asymetrické postižení, převaha prosáknutí orbitálních tkání (edematózní forma), otoky nejvíce po ránu, tarzální porce víček prakticky bez otoku. Otok okohybných svalů, diplopie (šilhá jako liška). Pokud není onemocnní léčeno ve fázi prosáknutí, sval postupně podléhá fibrózním změnám, které jsou již ireverzibilní (myopatická forma). může vznikat hodně postupně, předcházet GB (lab. být v normě) a tak dlouho unikat pozornosti

varianta myopatická (diplopie), varianta s větším postižením tuku (exoftalmus)

20-50% pacientů s GB má EO, většinou mírná forma

5-10 % EO je u hypozyreózních nebo eutyreózních pacientů

komplexní terapie pro cca 3-5% nemocných

představa sdílených autoantigenů tkání orbity a tkání štítné žlázy, autoimunitní zánět vede k infiltraci makrofágů, lymfocytů, edému a fibrotizace tkání

u seniorů může být myopatie bez víčkových příznaků

nefyziologická poloha víček (není to postavení)

vyšetření:

• Kocher - - při fixaci je akcentace retrakce, "vyděšený pohled"
• von Graefe - chybí souhyb víčka při pohledu dolů
• Dalrymple
• Hurtlův exoftalmometr - vrchol rohovky od kosti, do 2 mm rozdílu můžebe brát jako noma

Nitrooční tlak při EO:

• statická složka - zvýšený venózní tlak, omezení odtoku
• dynamická složka - při pohybu bulbu oproti fibrózně změněnému svalu tlačí na bulbus

dotazník kvality života

musí se stanovit aktivita a závažnost

Aktivita (při splnění 3 a více kritérií):

• spontánní retrobulbární bolest
• bolest při pohledu vzhůru, dolů či do stran (při pohybu bulby)
• zarudnutí nebo otok očních víček
• zarudnutí nebo otok spojivky
• zántělivé prosáknutí, či otok carunculy

(další možnsoti detekce aktivity jsou ultrazvukem (echogenita, rozšíření svalů, tok ve v. centralis superior), MR

Závažnost onemocnění:

• lehká EO - retrakce víček do 2 mm, lehké postižení měkkých tkání, protruze bulbu pod 3 mm, žádní či intermitentní diplopie
• středně těžká až těžká EO (alespoň 1 příznak): retrakce víčka 2 mm a více, střední nebo těžké postižení měkkých tkání, protruze bulbu 3 mm a více, nekonstantní, či konstantní diplopie
• zrak ohrožující EO - dystrofické postižení optického nervu (DON) a/nebo postižení rohovky (ulcerózní keratopatie)

střední až těžká EO odeslat do specializovaného centra (do 6 týdnů u aktivní EO do 12 týdnů u nektivní EA)

zrak ohrožující má být do 24h u ohrožení/postižení rohovky, do 1 týdne při kompresi zrakového nervu nebo (sub)luxaci bulbu

(zhoršení zrakové ostrosti, zorného pole, porucha barevného vidění, edém papily, vředy na rohovce, lagoftalmus, při kterém je stále viditelná rohovka, (sub)luxace bulbu

Terapie

zásadní je zanechání kouření (výrazně horší průběh u kuřáků), udržení normální tyreoidální funkce

lokální léčba - umělé slzy, lubrikační masti, gely

selen - 2 x 100 mikrogramů denně na 6 měsíců - má imunomodulační efekt (zvážit u aktivní formy)

pentoxyfilin - 1200 mg denně na 3-6 měsíců u neaktivní formy může pomoci

1. linie pulzy solumedrolu i.v. 500mg 3 dny po sobě, 2-5 cyklů s odstupem 3-4 týdnů dle efektu (někdy zvážit rovnou dohromady kortikoidy s mykofenolátem) 2. linie - cyklosporin, mykofenolát, rituximab (anti CD20 B-lymfocytů) 3. linie - azathioprim, IVIG, cyklofosfamid

teprotmumab - antagonista receptoru IGF-I, pro terapii aktivních forem endokrinní orbitopatie

léčba velmi těžké formy EO

pulzy i.v. kortikoidů (3x 1g metylprednisonu/den)

pokud během 2 týdnů nedojde ke zlepšení, akutní dekomprese orbity (ORL - odstranění kusu stěny orbity transnasálně, oko zapadne zpět) + intenzivní lokální léčba

zevní radioterapie (Leksellův gammanůž)

korekční oftalmochirurgické zákroky (plastiky okohybných svalů atd., po vyhasnutí aktivity, 6-12 měsíců po odeznění zánětu)