Patologie hypotalamu a hypofýzy

Z KulanWiki

Aktuální verze z 2. 12. 2023, 19:08

ektopie adenohypofýzy skoro nikdy hormony neprodukují

primární empty sella - nutné vyšetřit, sledovat v čase

neurohypofýza - glie tvoří masu, ale vlastní neurony jdou z hypotalamu (proto se nejedná o adenomy)

u dospělých spíše meningeom, pinealom, histiocytóza X, metastázy atd.

v epifýze je nejčastější nádor seminom

Kallmanův syndrom - AD, spočívá v poruše migrace GnRH a olfaktorických neuronů v embryogenezi. Pacienti trpí hypotalamickým hypogonadismem a anosmií, jejíž příčinou je zakrnělý bulbus olfactorius

Onemocnění hypofýzy

centra regulace homeostatických regulačních mechanismů (vodní hospodářství, termoregulace, regulace chuti k jídlu, cirkadiánní rytmy, regulace spánku a probouzení, řízení autonomního nervového systému, regulace hormonů adenohypofýzy)

Projevy poškození hypotalamu mohou být pestré:

• poruchy vodního hospodářství (ncl. supraopticus, ncl. paraventricularis, cirkumventrikulární oblast) - diabetes insipidus, esenciální hypernatrémie, SIADH, hrozí minerálový rozvrat s hyperosmolární dehydratací, nebno naopak edém mozku při nekontrolovaném přepíjení
• poruchy termoregulace
• kontrola chuti k jídlu (ncl. ventromedialis - centrum sytosti, laterální hypotalamus - centrum hladu) - hyperfagie a nezvladatelná obezita, nebo naopak kachexie, anorexie

diencefalický syndrom u dětí - hubnutí i přes normální energetický příjem, později obezita, neklid, případně somnolence, pubertas praecox)

• regulace spánku a bdění, cirkadiánní rytmus - somnolence, inverze spánku, kóma
• autonomní nervový systém - aktivace sympatiku nebo parasympatiku, rekurentní zvracení
• vyjádření emocí a chování - strach, apatie, vztek, hypersexuální chování
• paměť - ztráta krátkodobé paměti
• regulace funkce adenohypofýzy - hyper a hypofunkční syndromy (pubertas praexox, hypopituitarismus v různém rozsahu)

Příčiny hypotalamopatií:

• geneticky podmíněné - Kallmanův syndrom, Prader-Willi, Bardett-Biedl, DIDMOAD, familiární diabetes insipidus centralis, mutace leptinu/leptinového receptoru
• VVV - vývojové malformace (anencefalie, septooptická dysplazie, supraselární arachnoidální cysta, hamartom), trauma, nitrokomorové krvácení
• tumory a infiltrující onemocnění: kraniofaryngeom, hypofyzární nádory, gliom, ependymom, germinim, hamartom, lymfom, meduloblastom, meningeom, neuroblastom, pinealom, histiocytóza z Langerhansových buněk, leukémie, sarkoidóza
• nutričně a metabolicky podmíněné - anorexia nervosa, ztráta hmotnosti, Wernickeův-Korsakoffův syndrom
• degenerativní - Parkinsonova nemoc
• infekční - meningitida bakteriální, mykotická, TBC, virová, syfilis
• cévní - aneurysma, AV malformace, subarachnoidální krvácen
• trauma - poporodní trauma, postneurochirurgické trauma
• funkční - diecefalická epilepsie, farmaka, SIADH
• jiné: radiace, porfyrie, expozice toluenu

Hypopituitarismus

porucha funkce adenohypofýzy s deficitem jednoho nebo více pituitárních hormonů

novorozenecký hypopituitarismus: hypoglykémie, protrahovaný novorozenecký ikterus, testikulární retence a mikropenis u chlapců)

děti s těžkým deficitem STH mají typický facies a progresivní růstovou retardaci, včetně retardace kostního zrání, baculatost i bez nadváhy, mohou být hypoglykémie nad ránem zvláště při infekcích,

chybějící pubertální vývoj při deficitu gonadotropinů,

základem diagnostiky je stanovení hormonů hypofýzy i periferních hormonů: TSH, fT4, IGF-I, kortizolu, prolaktinu, dětí ve věku puberty také LH, FSH, estradiol / testosteron

Poruchy vývoje hypofýzy

Poruchy morfogeneze hypofýzy - většinou vedou k hypopituitarismu se sdruženými morfologickými abnormalitami

• Septo-optická dysplázie (de Morsierův syndrom) - vývojová porucha středočárových struktur

- hypoplazie nebo atrofie zrakových nervů s poruchou zrakou

- porucha vývoje středočárových struktur (ageneze septum pellucidum, ageneze nebo hypoplazie corpus callosum)

- deficit hypofyzárních hormonů

Poruchy diferenciace hypofýzy

je typický kombinovaný deficit hypofyzárních hormonů bez jiných sdružených anomálií

sestava chybějících hormonů odpovídá fázi, ve které k narušení vývoje došlo

nejčastější vrozenou příčinou je mutace v genu PROP1 - bez léčby výška kolem 120 cm a celoživotní sexuální infantilismus, většinou hypoplazie hypofýzy, někdy hyperplázie připomínající adenom

další je gen POU1F1 - řídí závěrečnou fázi diferenciace - absence TSH, závažná centrální hypotyreóza a úplný deficit prolaktinu

to vede k těžké růstové retardaci, hypofýza je hypoplastická. JE zachovalá sekrece gonadotropinů, jedinci dospívají a jsou fertilní

Organické poškození hypofýzy

ACTH většinou vydrží fungovat nejdéle (STH ->LH/FSH -> TSH -> ACTH)

Útlak expanzemi - může utlačit hypofýzu nádory oblasti střední čáry (kraniofaryngeom, germinom, gliom optiku)

Perinatální trauma - častěji při porodu koncem pánevním, může dojít ke zhmoždění stopky hypofýzy, drobnému krvácení a následnému přerušení spojení mezi hypothalamem a hypofýzou. Typický je pak obraz ektopické neurohypofýzy, případně obraz empty sella

Ischemické nekrózy - (pituitární apoplexie), Sheehanův syndrom - poporodní nekróza hypofýzy, pokud je při porodu velká ztráta krve a poporodní hypotenze

během těhotenství hypertrofie hypofýzy (nutné hodně prolaktinu), je zvýšená závislost na krevním zásobení

nebo způsobené DIC, srpkovitou anémií, zvýšeným intrakraniálním tlakem, šok..

po úrazech hlavy vyšetření časně, pak za 6 měsíců, za 12 měsíců

záněty jsou většinou autoimunitní, ty postihující adenohypofýzu vedou k její destrukci, specifické záněty prakticky vymyzely (sarkoidóza, TBC)

adenohypofyzitida - nejčastěji lymfocytární, častější u žen, v souvislosit k těhotenství, má MR obraz (souměrné ztluštění, sycení kontrastem)

sekundární po onkologické terapii, radiioterapii (melanomy)

projevy různé, často parciální až panhypopituitarismus

většinou je nejprve úbytek LH, FSH, STH (oligoamenorea, neplodnost, ztráta pubického ochlupení, snížení svalové hmoty, libida)

až později bývá deficit TSH a ACTH (snížení hmotnosti, opožděná puberta..)

Histiocytóza Langerhansových buněk - pozdní důsledek infiltrace hypothalamu a stopky hypofýzy

Hypopituitarismus s izolovaným nedostatkem STH

někdy vrozený při genetické vadě (gen pro syntézu růstového hormonu), většinou ale idiopatické

u dětí poruchou růstu, výška do 130 cm (trpaslictví), mohou být hypoglykémie, opožděný kostní věk

snížená tvorba svalů - u dětí opožděný psychomotorický vývoj (později lezou, stojí, chodí, skáčou než vrstevníci)

v dospělosti také menší tvorba svalů (změna tělesného složení a muskuloskletální soustavy), srdeční selhání, snížení renálních funkcí, snížený bazální metabolismus, poruchy termoregulace, poruchy paměti, deprese

při nízkých hodnotách IGF-I (vztažené k věku) zahajujeme vyšetřování růstového hormonu stimulačními testy:

• test s inzulínovou hypoglykémií
• clonidinový test u dětí
• argininový test
• GHRH (+ argininový test)
• glukagonový test
• pyridostigminový test (na úrovni hypotalamu inhibuje somatostatiny)

pro průkaz deficitu růstového hormonu je podmínkou nedostatečný vzestup STH alespoň ve dvou stimulačních testech (norma je vzestup nad 10ug/l) - pod 3 ug/l je bráno jako těžký deficit růstového hormonu

pro dospělý věk je schválená léčba růstovým hormonem při prokázaném deicitu (dávky zvyšovat jen pozvolna), titrace podle IGF-I podle normy pro příslušný věk (průměrně kolme 0,4 mg/den u mužů)

Centrální hypokortikalisnus

porucha hypotalamická nebo hypofyzární

symptomy jako u periferní, ale bez piruchy ekrece aldosteronu a bez pimentace

diagnostia: (ale pozor při estrogenní substituci - elevace CBG)

• ranní kortizol pod 100 nmol/l (podu je nad 500 nmol/l vylučuje hypokortikalismus, pokud mezitím, tak dynamický test:
• inzulínový test
• ACTH test
• metopironový test - močová varianta nebo overtnight test 30 mg/kg p.o. o půlnoci, ráno změřit 11-deoxykortisol >0,19 nmol/l nebo > 70 ng/ml

Hypogonadismus

k diagnóze izolovaného hypogonadismu odběr testosteronu (a v rámci dif dg i LH a FSH) v ranních hodinách (08:00 - 10:00)

u hraniční hodnoty (cca 6 - 10) a při absenci jiných deficitů je vhodné odběr s odstupem zopakovat

při izolované poruše Gn - nejčastěji hypotalamická léze

Centrální hypogondadismus:

• Kallmannův syndrom
• Prader-Willi
• X-vázaná adrenární hypoplasie s centrálním hypogonadismem

v substituční léčbě dlouhodobě (testosteron/estrogeny+gestageny) jen při indukci fertility gonadotropiny

u mužu substituce testosteronu (tablety / injekčně)

kontraindikací jsou karcinomy prostaty nebo podezření na ně, karcinom prsu, hematokrit > 52%, neléčená obstrukční spánková apnoe, neléčená benigní hyperplazie prostaty, těžké srdeční selhání

nutné pravidelěn kontrolovat PSA, p.r., sono prostaty, krevní obraz, příznaky obstrukce močových cest, příznaky spánkové apnoe

při hematokrinu nad 0,5 léčbu nezahajovat

při snaze o spermiogenezi přechodně substituce gonadotropiny

Centrální hypotyreóza

spíše vzácné

TSH není vhodný, je často v normě, důležité je fT3, fT4

nezahajovat substituci před vyloučením hypokortizolismu

tam by mohly hormony šž indukovat kortikální krizi

symptomy podobné jako u periferní, ale není struma

deficit prolaktinu - u žen chybí laktace, jinak neléčíme

Faltův syndrom - autoimunitní

Fröhlich - adrenogenitální dystrofie, spontánní náprava, bez mikroskopického nálezu

Diabetes insipidus

(insipidus protože moč není sladká, je insipidní - bez chuti)

neschopnost koncentrovat moč (normálně má moč 300 - 900 mosm/l), tvorba i přes 17 litrů moči denně

diuréza nad 50 ml/kg

• Centrální DI (hypofýza netvoří ADH) (pooperačně, destrukce hypofýzy, tumor, zánět, infekce....)
• Periferní DI (ledviny nereagují na ani zvýšené ADH)
  • pyelonefritis
  • polycystické ledviny
  • polyurická fáze ATN
  • léky (litium)
  • postobstrukční neforpatie
• Gestační DI (placenta uvolňuje vasopresinázu, ta rozkládá ADH (nejvíce v III. trimestru, může trvat až 2 měsíce po porodu)
• Psychogenní DI - primární polyurie, (schizofrenie..) - je normální plazmatická osmolalita

podezření na DI - denní diuréza nad 40ml/kg + osmolalita moči pod 300 + hypernatremie

Dg test žíznění - až 36 hodin, sledování diurézy, specifické hmotnsoti moči, omolalita moči a plazmy

pokud svědčí pro DI, na konci test s Minirinem

ukončit test při Na nad 150mmol/l, při poklesu hmotnosti o více než 3%, při hyperosmolalitě

nebo pokud osmolalita moči stoupne nad 650 (svědčí o dobré schopnosti koncentrovat moč)

nebo pokud je osmolalita moči 3x (po 2 hodinách) stejná (svědčí o nedostatečné schopnosti koncentrovat moč)

vyloučit těhotenství

Terapie:

• Minirin - desmopressin (analog ADH) - 30-120 ug denně, u centrální etio vzácně více
• u některých periferních kde je reziduální citlivost i extra vysoké dávky vasopresinu, ev. tiazidová diuretika (zvyšují exkreci Na do moči - koncentrují moč a snižují osmolalitu plazmy)
• behaveorální terapie u psychogenního DI

Adenomy hypofýzy

eozinofily - STH, TSH

bazofily - ACTH + gonadotropní hormony

chromofoby

některé buňky mohou v nějakou chvíli produkovat více než 1 hormon, obvykle ale jenom 1 typ

syndromy z patologické míry produkce se většinou projeví někde jinde

DG: MRI, hladiny hormonů

• pod 1 cm mikroadenom
• nad 1 cm makroadenom
• nad 4 cm gigantické

terapie: neurochirurgická, jen u prolaktinomů farmakologická

Prolaktinom

nejčastější (30%) typ adenomu hypofýzy

prolaktin je stimulová k sekreci přes ThRH (AKA prolactin releasing hormone) a inhibován dopaminem - (AKA prolactin inhibiting factor), je konstantně uvolňován u všech, kteří nejsou těhotní).

Negativní zpětná vazba do hypotalamu sníží uvolňování ThRh a taky GnRH

v těhotenství je uvolňován prolaktin z adenohypofýzy a z placenty jde lidský placentální laktogen a progesteron (všechny tyto tři stimulují mléčnou žlázu)

prolaktin inhibuje uvolňování GnRH (a tím LH a FSH a následné míň estrogenu/testosteronu -> inhibice ovulace/spermatogeneze a také nebrání aktivaci a diferenciaci osteoklastů -> osteoporóza)

pseudoprolaktinom - útlak stopky hypofýzy

projevy:

• mikroprolaktinomy často asymptomatické
• pokles libido, erektilní dysunkce
• gynekomastii, nitrolební hypertenze,
• hypopituitarismus, inhibuje ovulaci a spermatogenezi, amenorrheoa, galaktorhea

'Gg + terapie

hladinu prolaktinu - měřit několik hodin po probuzení

MR hypofýzy

jsou benigní a většinou snadno farmakologicky ovlivnitelné

bromocriptin a kabergolin jsou dopaminergní agonisté

Akromegalie/gigantismus - STH produkující adenom

proporcionální gigantismus, splanchnomegalie (játra, srdce) (+ častá akromegalie), eozinofilní

bývalo nad 210 cm (/220, 230), růst prepubertálně, do uzavření chrupavkových štěrbin

STH je z mammosomatotrofních buněk (produkují STH a prolaktin), může být zvýšená sekrece prolaktinu

vyšší mortalita a morbidita, především na KVO (ateroskleróza, hypertenze, akromegalická kardiomyopatie)

inzulinová rezistence, zvyšuje riziko vzniku diabetu

zvýšené pocení, aktivita mazových žláz

postižení kloubů, karpální tunel

Akromegalie má vyšší KV riziko (hypertenze, srderční selhání, hypertrofie LK, diastolická dysfunkce, chlopenní regurgitace, arytmie, retence sodíku a vody, porucha lukózového metabolismu)

častější fraktury (hlavně obratlové) - denzita kostí není nižší, ale je asi 1,5x zvýšený kostní obrat

akromegalie - malé boty, malé rukavice

větší rozestup zubů -> větší kazivost

STH stimuluje některé tkáně (játra, svaly, kosti, ledviny) k produkci IGF-1,(IGF-1 inhibuje uvolňování STH)

DG: vyšší hodnoty STH neumusí být průkazné, pokud jde o epizodickou sekreci

opakované stanovení STH a IGF-1 (STH je různý během dne), nutné funkční testy

po OGGT u zdravého klesá STH (u karomegalika je po OGGT STH vyšší)

inzulínový test - stimuluje STH, ACTH

Th - většinou operace, případná chirurgicky neodstranitelná rezidua Leksellovým gamanožem

při kontraindikaci operace, nedostatečném účinku - farmakologicky

• agonisté dopaminu (Kabergolin) bývá účinný jen v menšině případů
• analogy somatostatinu (octreotid, lantreotid, pasireotid) - účinnější ale nákladnější (až po ozáření, protože snižují citlivost na ozáření)
• ev. při neúspěchu inhibitory STH receptorů (Somavert) s.c.

paltusotin - perorálně podávaný nepeptidový agonista receptoru pro somatostatin typu 2

kortikotropní adenom - zvýšený ACTH, hyperkortizalismus -> Cushingova nemoc (centrální)

velké klinicky významné ACTH adenomy se mohou projevit po chirurgickém odstranění nadledvin pro Cushinga (Nelsonův syndrom)

projeví se růstem nádoru jako takového (chybí inhibiční zpětná vazba kortikoidů) a hyperpigmentace (z MSH)

SIADH - smrt z otoku mozku

adenom hypofýzy produkující TSH je velmi vzácný

Kraniofaryngeom

kraniofaryngeom 6-15% intrakraniálních nádorů u dětí (nejvyšší výskyt 5-14 let)

• adamantinózní varianta - má solidní i cystické složky, kalcifikace, cholesterolové krytaly, nekrotickou tkáň, tmavě olejovitá tekutina z krve
• papilární varianta - solidnější, světlá tekutina

má tendenci k dlaždicovatění, je dlaždicově epitelový

často kalcifikuje (vzniká z tkáně, ze které vznikají i zuby)

může být lokálně destruktivní, sám hormony netvoří

většinou u dětí může vadit, když vyrostou, tak už je stacionární

kraniofaryngeom má časté recidivy

operační řešení