Minerálové poruchy

Z KulanWiki

(Rozdíly mezi verzemi)
Přejít na: navigace, hledání
(Hyponatremie)
(Hypokalcemie)
 
(Není zobrazeno 33 mezilehlých verzí.)
Řádka 18: Řádka 18:
1 g KCl = 13,5 mmol K+
1 g KCl = 13,5 mmol K+
-
== Hyperkalemie ==
+
=== Hyperkalemie ===
nad 5,4 mmol/l  
nad 5,4 mmol/l  
Řádka 59: Řádka 59:
* dialýza
* dialýza
-
== Hypokalemie ==
+
=== Hypokalemie ===
pod 3,5 mmol/l
pod 3,5 mmol/l
-
 
'''příčiny:'''
'''příčiny:'''
-
* nadměrné ztráty ledvinami (nedostatečnost oběhu, diabetes mellitus, thiazidová diuretika, kortikosteroidy)
+
* nadměrné ztráty ledvinami (nedostatečnost oběhu, diabetes mellitus, thiazidová diuretika, kortikosteroidy, současná hypomagnezémie)
* nadměrné ztráty GITem (zvracení, průjem)
* nadměrné ztráty GITem (zvracení, průjem)
* inzulín, kofein, teofylin, adrenalin  
* inzulín, kofein, teofylin, adrenalin  
Řádka 95: Řádka 94:
* EKG monitorace
* EKG monitorace
-
== Hyperkalcemie ==
+
== Kalcium ==  
-
vápník nad 2,6 mmol/l  
+
2,1 - 2,6 mmol/l
-
závisí ale na albuminu (na který je normálně asi 40-45% navázán)
+
přibližně polovina extracelulárního je v difundibilní formě (prochází membránami), jako:
 +
* volné ionizované kalcium - které se podílá na kontrakcí, koagulaci, nervových potenciálech..
 +
* komplexní - kalcium oxalát (elektroneutrální)
-
'''příčiny:'''
+
zbytek je nedifundibilní - většinou vázaný na albumin
-
* '''hyperparatyreóza''' (většinou jen mírné zvýšené, může být nefrolitiáza)
+
=== Hyperkalcemie ===
-
* '''malignity''' - zvláště kostní metastázy, mnohočetný myelom
+
vápník nad 2,6 mmol/l (nebo ionizované kalcium nad normu (1,16 - 1,3 mmol/l))
-
* '''farmaka''' - vitamín D, thiazidy, lithium...)
+
 
-
* '''sarkoidóza''' - granulomy mohou produkovat vitamin D
+
vstup vápníku do krve převyšuje ztráty močí a ukládání do kostí
-
* hypertyreóza, akromegalie, feochromocytom, insuficience nadledvin)
+
 
 +
v těle je 99% uloženo v kostech, ze zbytku co je v krvi je část neionizovaná a nevyužitelná pro buňky (nedifuzibilní - navázané na albumin cca 40%) (a difuzibilní v kompplexních sloučeninách jako kalcium oxalát)
 +
 
 +
spolehlivost výpočtu kalcémie korigovaného na albumin není velká, mnohem lepší je ionizované kalcium
 +
 
 +
volné ionizované kalcium - využitelná pro buňky pro neuronové akní potenciály, kontrakci svalů, sekreci hormonů, koagulaci (zodpovídá za symptomy), souvisí s albuminem, s pH...
 +
 
 +
'''příčiny:'''
 +
* '''primární hyperparatyreóza''' (většinou jen mírné zvýšené, může být nefrolitiáza, PTH také může být jen na horní hranici normy)
 +
* '''malignity''' - zvláště kostní metastázy, mnohočetný myelom (často tvoří PTHrP) - tam bývá hyperkalcémie rychle a dramatická
 +
: Hodgkinské a asi 30% NHL tvoří kalcitriol
 +
* '''zvýšená resorpce z kostí''', osteolýza
 +
* '''farmaka''' - vitamín D, hydrochlorotiazid, lithium, imuno-check point inhibitory, teriparatid...)
 +
* '''sarkoidóza''' - a jiná granulomatosní onemocnění (TBC, lepra, krytokokióza) mohou produkovat vitamin D
 +
* '''acidoza''' (''albumin je negativní, vozí Ca<sup>2+</sup>, ale při acidóze vozí H<sup>+</sup> a vápník si musí vysednout a je volně jako ionizované kalcium v krvi'')
 +
* terciární hypoparatyreóza - vzácně
 +
* familiární hypokalciurická hyperkalcémie (většinou denní odpady pod 2,5 mmol/l kalcia)
 +
* inaktivující calcium sensing receptor mutace (hladina kalcémie je nastavena výše pro buňky PŤ)
 +
* endokrinopatie: hypertyreóza, akromegalie, feochromocytom  
 +
* imobilita
 +
* parenterální výživa
'''projevy:'''
'''projevy:'''
-
* únava, deprese, zácpa
+
* oslabené svalové reflexy (EKG - bradykardie, AV bloky, Osbornova vlna)
-
* polyurie, dehydratace, nauzea, svalová slabost, letargie, koma
+
* svalová slabost, obstipace
 +
* únava, deprese, letargie, kóma
 +
* polyurie, dehydratace, nauzea  
 +
* může způsobovat pankreatitidu a peptický vřed
 +
 
 +
u seniorů často méně vyjádřené příznaky (u nich bývá hyperkalcémie o hodně častější, než u mladých)
 +
 
 +
'''Lab:''' Ca, volné ionizované kalcium, PTH, vit D, albumin, fosfor, magnezium (astrup), močové odpady vápníku
 +
 
 +
k dif. dg lze použít z moči chlorido/fosfátový index (nesmí být přítomna renální insuficience)
 +
 
 +
Dg postup při opakovaně naměřené hyperkalcémii a nepřínosné anamnéze:
 +
: PTH zvýšené (nebo zvýšené jen málo, nebo při horní hranici normy) -> prim. hyperparatyreóza
 +
: PTH zvýšené málo nebo při horní hranici normy - > vzácně familiární hypokalciurická hyperkalcémie
 +
: PTH snížené nebo při dolní hranici normy -> nabrat 25-OHD (při zvýšení intoxikace vit.D)
 +
: při nezvýšeném 25-OHD dle 1-25-OHD (zvýšený u lymfomů a granulomatosních chorob)
 +
: jestli 1-25OHD nezvýšený, nabrat imunoelfo (myelom), nebo jsou příčiny jiné (malignity s PTHrP ?)
'''terapie:'''  
'''terapie:'''  
-
* vápník + rehydrace  
+
* rehydrace  
-
* kalcitonin zvyšuje vylučování vápníku močí, snižuje resorpci z kostí
+
* furosemid snižuje renální resorpci vápníku, ale může způsobit dehydrataci
 +
* kortikoidy snižují absorpci ve stevě
 +
* kalcitonin zvyšuje vylučování vápníku močí, snižuje resorpci z kostí  
 +
* bisfosfoáty inhibují osteoklasty
 +
* zvážit operaci u primární hyperparatyreózy (věk pod 50, kalcium o více než 0,25 mmol/l nad, postižení skeletu / postižení ledvin)
 +
: (nebo při konzervativním postupu kalcimimetika - cinacalcet (''Mimpara''))
-
== Hypokalcemie ==
+
=== Hypokalcemie ===
pod 2,1 mmol/l
pod 2,1 mmol/l
'''příčiny:'''
'''příčiny:'''
-
* hypoalbuminemie (ionizovaná forma zůstává v normě)
+
* hypoalbuminemie (ionizovaná forma zůstává v normě)  
-
* '''akutní pankreatitida''' - tvorba vápenatých mýdel s nekrotickými tukovými hmotami slinivky (Balserovy nekrózy)
+
* alkalóza (např. respirační při hyperventilaci) - (''albumin vozí protony, při alkalóze je v krvi protonů málo, tak si vystoupí, na albumin nasedne vápník a v krvi se jeho hladina sníží'')
-
* chronické renální selhání - kombinací hyperfosfatemie a nízké tvorby kalcitriolu v ledvinách
+
* akutní pankreatitida - tvorba vápenatých mýdel s nekrotickými tukovými hmotami slinivky (Balserovy nekrózy)
-
* odstranění paratyreoidey, autoimunní polyglandulární syndrom  
+
* chronické renální selhání - kombinací hyperfosfatemie, nefunkční resorpce vápníku v tubulech a nízké tvorby kalcitriolu v ledvinách
-
* nedostatek vitD  
+
* hypoparatyreóza - odstranění paratyreoidey, autoimunní polyglandulární syndrom 1
-
* osteoblastické metastázy kostí, rozpad tumorů  
+
* nedostatek vitD (hlavně u seniorů, nedostatek UV, při malabsorpci, cirhóze, CKD)
 +
* rozpad tumorů, popáleniny, rabdomyolýza (z rozpadlých buněk se uvolní velké množství fosfátů na které se vápník naváže)
 +
* po transfúzích (citrát a EDTA fungují jako chelační činidla na vápník)
'''projevy:'''
'''projevy:'''
-
* tetanie - zvýšená nervosvalová dráždivost, zejména při náhlém poklesu pod 1,9 mmol/l, při současné alkalóze
+
* tetanie - zvýšená nervosvalová dráždivost, křeče
-
* pozitivní Chvostkův příznsk
+
* bolesti břcha
-
* může být hypotenzem snížená kontraktilita až srdeční selhání
+
* pozitivní Chvostkův přízak (poklep u tváře)
 +
* pozitivní Trousseau (při měření TK se předloktí zatne s flexí ruky)
 +
* může být hypotenze, snížená kontraktilita až srdeční selhání  
 +
* EKG - arytmie, Torsades, prodloužené QT, ST
 +
 
 +
'''Terapie''': Ca glukonát, vit. D
 +
 
 +
při hypokalcémii rezistentní může pomoci podávání hořčíku, může ho být nedostatek ve tkáních i když ho je dost v krvi
 +
 
 +
i.v. kalcium při symptomech, jinak snaha o rychlá přechod na p.o.
 +
 
 +
== Natrium ==
 +
 
 +
=== Hyponatremie ===
 +
při vyš. hyponatrémie nabrat osmolalitu, cholesterol (hypercholesterolemie může udělat pseudohyponatremii), celkovou bílkovinu (hyperproteinémie může udělat pseudohyponatremii), ranní kortizol (hypoaldosteronismus), glykémïi, TSH, odpady sodíku močí:
 +
 
-
== Hyponatremie ==
 
pokud u-Na<sup>+</sup> > 20 mmol/l - ledvinná etiologie hyponatremie
pokud u-Na<sup>+</sup> > 20 mmol/l - ledvinná etiologie hyponatremie
Řádka 140: Řádka 198:
dle osmolality: (= nabrat osmolalitu)
dle osmolality: (= nabrat osmolalitu)
-
* nehypotonická - pseudohyponatremie - zkreslení při hyperlipidemii, hyperproteinemii, hyperglykémii, hodně manitolu, radiomkontrastu a jiných osmoticky aktivních látek
+
* nehypotonická - pseudohyponatremie - zkreslení při hyperlipidemii, hyperproteinemii, hyperglykémii, hodně manitolu, radiomkontrastu a jiných osmoticky aktivních látek (ovlivní měřící přístroje)
* hypotonická:  
* hypotonická:  
** hypovolemická - při ztrátě soli a doplnění čistou vodou  
** hypovolemická - při ztrátě soli a doplnění čistou vodou  
** euvolemická - SIADH  
** euvolemická - SIADH  
-
** hypervolemická - cirhóza a městnání srdce -> při nižší tepenné náplni se spusti neuroendokrinní reakce s retencí čisté vody
+
** hypervolemická - jsou otoky - více tekutiny v ECT, v cévách však méně, proto vede k nižšímu průtoku ledvinou, stimulace produkce ADH, což zadruje vodu, ale ne sodík, v menší míře i stimulace sekrece aldosteronu, retinuje se tedy i sodík, ale přejde do ECT a zadržuje další vodu. cirhóza a městnání srdce -> při nižší tepenné náplni se spusti neuroendokrinní reakce s retencí čisté vody
'''renatremizace:'''  
'''renatremizace:'''  
-
* pomalu (max 10mmol/l denně)  
+
* pomalu (max 10 mmol/l denně), o 8 mmol/l druhý den (3% NaCl (např. 150 ml (odpovídá 35 ml 10% + 115 ml 0,9% NaCL)  
* přidávat i kalium
* přidávat i kalium
* + diuretika / restrikce příjmu tekutin
* + diuretika / restrikce příjmu tekutin
-
 
Řádka 158: Řádka 215:
etiologie: malignity (malobuněčný ca plic), pneumonie, CHOPN, TBC, encefalitidy, mozkový absces, intracererální krvácení, farmaka (SSRI, extáze), hypotyreóza
etiologie: malignity (malobuněčný ca plic), pneumonie, CHOPN, TBC, encefalitidy, mozkový absces, intracererální krvácení, farmaka (SSRI, extáze), hypotyreóza
-
euvolemická hyponatremie - bez otoků  
+
euvolemická hyponatremie - retence vody ale bez otoků  
ADH je zvýšené, nebo neklesá když má, nebo porucha receptoru (nesetkává se osmometr a práh pro žízeň)
ADH je zvýšené, nebo neklesá když má, nebo porucha receptoru (nesetkává se osmometr a práh pro žízeň)
-
bilance natria je vyrovnaná, není dehydratace, diuŕéza normální nebo snížená
+
bilance natria je vyrovnaná, není dehydratace, diuŕéza normální nebo snížená (moč spíše zahuštěná)
může být snížena hladiny kyseliny močové (NaCl pumpa proximálních tubulů funguje současně s kys. močovou)
může být snížena hladiny kyseliny močové (NaCl pumpa proximálních tubulů funguje současně s kys. močovou)
Řádka 180: Řádka 237:
== Magnezium ==
== Magnezium ==
-
'''hypomagnezémie:'''
+
intracelulární aniont (2. nejvíce zastoupený), v séru 0,7-0,9 mmol/l, v moči odpad 3,3-4,9 mmol/24hod
-
* běžná u kriticky nemocných
+
-
* diuretika, punkce ascitu, hypertyreóza, alkoholismus
+
-
projevy při s-Mg <  mmol/l
+
renální vylučování ovlivňuje magnezémie, kalcémie, objem ECT, PTH, ABR, diuretika, alkohol
-
nervosvalové + nervové poruchy
+
v lidském těle cca 1 mol (24g), v kostech 67%, ve svalech 20%
-
deprese, dezorientace, apatie, agitovanost, psychózy, komorové arytmie  
+
* nervosvalové přenosy
 +
* ovlivňuje homeostázu Ca+, K+
 +
 
 +
'''hypomagnezémie:''' - běžná u kriticky nemocných (20-65%)
 +
* snížený příjem (malnutrice, malý přísun proteinů, dlouhodobá parenterální výživa, alkoholismus, nadměrný příjem lipidů, kalcia), horší vstřebávání při terapii PPI
 +
* '''GIT ztráty''' (malabsorpce (nestrávené tuky vysráží Mg), průjmy, biliární píštěle, resekce střeva, žaludečn odsávání, laxativa, chronická pankreatitida, opakované punkce ascitu)
 +
* '''renální ztráty''' (furosemid, thiazidy, hyperthyreóza, pití alkoholu, poškození tubulů léky, hyperaldosteronismus, hypokalémie, deplece fosfátů, polyurická fáze renálního selhání)
 +
* redistribuce do buněk - anabolismus (inzulín, růst tumoru), redistribuce do kostí nebo do poškozé tkáně při pankreatitidě
 +
* diuretika (furosemid), punkce ascitu, hypertyreóza, alkoholismus
 +
 
 +
projevy při s-Mg < 0,5 mmol/l, často současně s hypokalémií (Na/K ATPázová pumpa je závislá na přítomnosti Mg, renální tubuly při hypomagnezemii vylučují více kalia)
 +
 
 +
* nervosvalové + nervové poruchy (deprese, dezorientace, apatie, agitovanost, psychózy, slabost, dráždivost až tetanie, ovlivnění reflexů, myalgie)
 +
* komorové arytmie (toxicita digoxinu)
 +
* preeklampsie (indikace k i.v. suplementaci)
 +
* astma
 +
* migrény
při symptomatické hypomagnezemii chybí cca  0,5 - 1 mmol/kg  
při symptomatické hypomagnezemii chybí cca  0,5 - 1 mmol/kg  
Řádka 194: Řádka 265:
při depleci se močí vyloučí méně než 75% podaného množství  
při depleci se močí vyloučí méně než 75% podaného množství  
 +
při komorových arytmiích lze podat infúzi 15-32 mmol Mg2+ do 100-500ml G5% na 10-30 minut
-
'''hypermagnezémie'''  
+
u nesymptomatických stavech na 24 hodin i déle
 +
 
 +
(10% MgSO4 1 ml má 0,4 mmol MgSO4)
 +
 
 +
(10% MgCl2 1 ml má 0,5 mmol MgSO4, 1 mmol Cl-)
 +
 
 +
 
 +
'''hypermagnezémie''' (mnohem vzácnější)
renální selhávání  
renální selhávání  
-
hypotenze
+
iatrogenně (léčba eklampsie, antacida..)
 +
 
 +
při rozsáhlém rozpadu tkání (traumata rhabdomyolýza, hemolýza)
 +
 
 +
diabetické kóma, acidózy, intoxikace alkoholem
 +
 
 +
* 1,5-1,9 mmol/l - zčervenání kůže, nauzea, zvracení
 +
* 2-2,9 mmol/l - hyporeflexie, svalová slabost
 +
* 3-4 mmol/l - bradykardie, hypotenze  
 +
* 5-6 - těžká hypotenze, paraýza respiračních svalů, ztráta vědomí
 +
* 6-7,5 srdeční zástava
 +
 
 +
u symptomatických nemocných - i.v soli kalcia (10-20 ml 10% kalciumglukonát), ev. dialýza
 +
 
 +
== Fosfor ==
 +
součást kostí, DNA.. v buňkách nutný pro enzymatické pochody (fosforylace, cAMP..)
 +
 
 +
hladiny fosfátů jsou úzce spjaty s hladinami ionizovaného kalcia. Při poklesu vápníku se uvolní PTH, který působí na osteoklasty, aby uvolnily z kostní tkáně vápník a fosfáty, které se naváží na sebe (takž vápník nestoupne), ale až v tubulu se vápník vstřebá zpátky a fosfáty se odplaví močí (PTH snižuje reabsorpci fosfátů)
 +
 
 +
 
 +
v dietě v mase, rybách, mléko, slazené nápoje (fanta..), konzervované potraviny
 +
===Hyperfosfatemie===
 +
* '''při renální insuficienci''' - při nižší glomerulární filtraci je však tubulární resorpce fosfátů zachovalá (do moči se dostane méně fosfátů) (resorpce vápníku je ale snížená)
 +
: při eGFR pod 20 ml/min se fosfáty neodfiltrovávají a akumulují se v těle
 +
** sekundárně zvýšení PTH - aby snížil resorpci P, zvýšil resorpci Ca
 +
* hypoparatyreoidismus (po operaci, radioterapi krku)
 +
* acidóza, DKA (acidóza inhibuje glukoneogenezi v buňkách, na kterou jsou potřeba fosfáty, takže zůstávají v krvi)
 +
* při rozpadu buněk (tumor-lysis..)
 +
 
 +
projevy:
 +
* křeče (Chvostkův, Trousseau příznak), bolesti kostí
 +
* uklání krystalů v tkáních - '''metastatická kalcinóza''' (do kůže, cévní stěny, klouby ,ledvinné kameny, až nefrokalcinóza)
 +
 
 +
terapie:
 +
* vazače fosfátů
 +
* infuze + furosemid (fosfáty se nestihnout vstřebat a odplaví se)
 +
 
 +
 
 +
=== Hypofosfatemie ===
 +
(pod 0,8 mmol/l)
 +
* snížená nutrice (anorexie..)
 +
* snížené vstřebávání u alkoholiků a vlivem léků (antacida s aluminiem, vápníkem a magnéziem)
 +
* zvýšené ztráty fosfátů močí při hyperparatyreóze, Fanconi syndrom v
 +
* respirační alkalóza
 +
* ''Refeeding syndrom'' - po delší malnutrici je v buňkách málo glukózy i málo fosfátů, po podání energie se glukóza dostane do buněk, kde jsou však potřeba i fosfáty pro buněčné pochody
 +
* '''diabetická ketoacidóza''' - podobný princip (buňky také nemají dostatek glukózy, po podání inzulínu buňky snižují z krve hladinu glukózy i fosfátů, který je nutný pro řadu metabolických pochodů utilizace glukózy)
 +
 
 +
projevy:
 +
* svalová slabost
 +
* osteomalacie
 +
* rabdomyolýza
 +
* poruchy vědomí
 +
terapie: substituce
 +
např. F1/1 500ml + 30 ml 13,6% KH2PO4
[[category:Interna]]  
[[category:Interna]]  
[[category:Endokrinologie]]
[[category:Endokrinologie]]
 +
[[category:Metabolismus]]

Aktuální verze z 25. 11. 2023, 16:08

Obsah

Draslík

Nejdůležitější intracelulární iont.

jeho množství v těle se musí brát v souvislosti s pH

  • má na starosti vodní a elektrolytové hospodářství
  • nezbytný pro proteosyntézu
  • podílí se na metabolizmu sacharidů
  • ovlivňuje správnou f-ci nervového a svalového systému
  • zásadní role v aktivitě srdečního svalu
  • Na+ a K+ řídí celé elektrolytové hospodářství a mají vliv na ABR
  • hlavní úloha v převodu impulzů všech nervových buněk
  • na K+ závisí okysličení mozku, práce svalů, funkce ledvin, syntéze glykogenu a přeměně glukózy

denní dávka K+ = 3500 mg

1 g KCl = 13,5 mmol K+

Hyperkalemie

nad 5,4 mmol/l

příčiny:

  • akutní renální selhávání, chronické renální selhávání
  • farmaka
    • infuze draslíku (např. draselná sůl penicilínu)
    • kalium šetřící diuretika (amilorid, spironolakton, eplerenon)
    • ACE-inhibitory, sartany
    • NSA (omezují průtok ledvinami)
    • heparin, cyklosporin, beta-blokátort
  • katabolismus - rozklad buněčných proteinů (záporně nabitých), draslík (kladně nabitý) není nutný pro iontovou rovnováhu a je vylučován do krve a do moče
  • rozpad buněk - hemolýza, rabdomyolýza (crush sy), po agresivní chemoterapii, antibiotikách
  • acidóza (až o 0,6 mmol/l kalia na 0,1 pH)
  • deficit inzulínu (diabetická ketoacidóza)
  • Addisonova choroba
  • hypoaldosteronismus

projevy:

  • poruchy rytmu (vede k depolarizaci membrány a vzrušivost buněk stoupá)
  • svalová slabost


EKG změny:

  • hrotnaté T
  • oploštění až vymizení vlny P
  • AV blok 1. stupně
  • rozšíření QRS
  • idioventrikuární rytmus
  • komorová systola nebo asystolie


terapie:

  • i.v. podání kalcia (calcium gluconicum, calcium chloratum), antagonizuje efekt hyperkalemie na myokard, zvyšuje prahovou hodnotu
  • glukóza + inzulín
  • alkalizace (NaHCO3) - (pokud je acidóza)
  • furosemid 40 - 120 mg
  • iontoměniče (calcium resonium)
  • nevstřebatelné pryskyřice vyvazující kalium ve střevě
  • dialýza

Hypokalemie

pod 3,5 mmol/l

příčiny:

  • nadměrné ztráty ledvinami (nedostatečnost oběhu, diabetes mellitus, thiazidová diuretika, kortikosteroidy, současná hypomagnezémie)
  • nadměrné ztráty GITem (zvracení, průjem)
  • inzulín, kofein, teofylin, adrenalin
  • beta-agonisté
  • primární hyperaldosteronismus
  • sekundární hyperaldosteronismus
    • srdeční selhávání
    • ascites, alkoholizmus, selhávání jater
  • anabolismus - při tvorbě nových proteinů v buňkách je nutný jejich iontový kladný iontový protějšek a krve do buněk (K+)


projevy:

  • arytmie (méně nebezpečné než u hyperkalemie), zástava srdeční činnosti (vede k hyperpolarizaci membrány a vzrušivost buněk klesá)
  • neuromuskulární projevy - rhabdomyolýza, svalová slabost, křečem bolesti, parestezie
  • GIT - klesá motilita střev, zácpa až paralytycký ileus, až megakolon
  • bolesti hlavy, nervozita, mdloby, poruchy spánku, poruchy koncentrace, zpomalená reakce na podněty, únava, ztráta chuti
  • suchost kůže, akné, prodloužené hojení ran


EKG změny u hypokalemie:

  • oploštění vlny T
  • deprese ST
  • objevuje se vlna U
  • zvyšuje se vlna P
  • prodlužuje se PR

terapie:

  • substituce kalia (pomalu - většinou stačí do 20 mmol/h, maximální denní dávka má být 150 mmol)
  • ev. kalium šetřící diuretika - amilorid, spironolacton
  • EKG monitorace

Kalcium

2,1 - 2,6 mmol/l

přibližně polovina extracelulárního je v difundibilní formě (prochází membránami), jako:

  • volné ionizované kalcium - které se podílá na kontrakcí, koagulaci, nervových potenciálech..
  • komplexní - kalcium oxalát (elektroneutrální)

zbytek je nedifundibilní - většinou vázaný na albumin

Hyperkalcemie

vápník nad 2,6 mmol/l (nebo ionizované kalcium nad normu (1,16 - 1,3 mmol/l))

vstup vápníku do krve převyšuje ztráty močí a ukládání do kostí

v těle je 99% uloženo v kostech, ze zbytku co je v krvi je část neionizovaná a nevyužitelná pro buňky (nedifuzibilní - navázané na albumin cca 40%) (a difuzibilní v kompplexních sloučeninách jako kalcium oxalát)

spolehlivost výpočtu kalcémie korigovaného na albumin není velká, mnohem lepší je ionizované kalcium

volné ionizované kalcium - využitelná pro buňky pro neuronové akní potenciály, kontrakci svalů, sekreci hormonů, koagulaci (zodpovídá za symptomy), souvisí s albuminem, s pH...

příčiny:

  • primární hyperparatyreóza (většinou jen mírné zvýšené, může být nefrolitiáza, PTH také může být jen na horní hranici normy)
  • malignity - zvláště kostní metastázy, mnohočetný myelom (často tvoří PTHrP) - tam bývá hyperkalcémie rychle a dramatická
Hodgkinské a asi 30% NHL tvoří kalcitriol
  • zvýšená resorpce z kostí, osteolýza
  • farmaka - vitamín D, hydrochlorotiazid, lithium, imuno-check point inhibitory, teriparatid...)
  • sarkoidóza - a jiná granulomatosní onemocnění (TBC, lepra, krytokokióza) mohou produkovat vitamin D
  • acidoza (albumin je negativní, vozí Ca2+, ale při acidóze vozí H+ a vápník si musí vysednout a je volně jako ionizované kalcium v krvi)
  • terciární hypoparatyreóza - vzácně
  • familiární hypokalciurická hyperkalcémie (většinou denní odpady pod 2,5 mmol/l kalcia)
  • inaktivující calcium sensing receptor mutace (hladina kalcémie je nastavena výše pro buňky PŤ)
  • endokrinopatie: hypertyreóza, akromegalie, feochromocytom
  • imobilita
  • parenterální výživa

projevy:

  • oslabené svalové reflexy (EKG - bradykardie, AV bloky, Osbornova vlna)
  • svalová slabost, obstipace
  • únava, deprese, letargie, kóma
  • polyurie, dehydratace, nauzea
  • může způsobovat pankreatitidu a peptický vřed

u seniorů často méně vyjádřené příznaky (u nich bývá hyperkalcémie o hodně častější, než u mladých)

Lab: Ca, volné ionizované kalcium, PTH, vit D, albumin, fosfor, magnezium (astrup), močové odpady vápníku

k dif. dg lze použít z moči chlorido/fosfátový index (nesmí být přítomna renální insuficience)

Dg postup při opakovaně naměřené hyperkalcémii a nepřínosné anamnéze:

PTH zvýšené (nebo zvýšené jen málo, nebo při horní hranici normy) -> prim. hyperparatyreóza
PTH zvýšené málo nebo při horní hranici normy - > vzácně familiární hypokalciurická hyperkalcémie
PTH snížené nebo při dolní hranici normy -> nabrat 25-OHD (při zvýšení intoxikace vit.D)
při nezvýšeném 25-OHD dle 1-25-OHD (zvýšený u lymfomů a granulomatosních chorob)
jestli 1-25OHD nezvýšený, nabrat imunoelfo (myelom), nebo jsou příčiny jiné (malignity s PTHrP ?)

terapie:

  • rehydrace
  • furosemid snižuje renální resorpci vápníku, ale může způsobit dehydrataci
  • kortikoidy snižují absorpci ve stevě
  • kalcitonin zvyšuje vylučování vápníku močí, snižuje resorpci z kostí
  • bisfosfoáty inhibují osteoklasty
  • zvážit operaci u primární hyperparatyreózy (věk pod 50, kalcium o více než 0,25 mmol/l nad, postižení skeletu / postižení ledvin)
(nebo při konzervativním postupu kalcimimetika - cinacalcet (Mimpara))

Hypokalcemie

pod 2,1 mmol/l

příčiny:

  • hypoalbuminemie (ionizovaná forma zůstává v normě)
  • alkalóza (např. respirační při hyperventilaci) - (albumin vozí protony, při alkalóze je v krvi protonů málo, tak si vystoupí, na albumin nasedne vápník a v krvi se jeho hladina sníží)
  • akutní pankreatitida - tvorba vápenatých mýdel s nekrotickými tukovými hmotami slinivky (Balserovy nekrózy)
  • chronické renální selhání - kombinací hyperfosfatemie, nefunkční resorpce vápníku v tubulech a nízké tvorby kalcitriolu v ledvinách
  • hypoparatyreóza - odstranění paratyreoidey, autoimunní polyglandulární syndrom 1
  • nedostatek vitD (hlavně u seniorů, nedostatek UV, při malabsorpci, cirhóze, CKD)
  • rozpad tumorů, popáleniny, rabdomyolýza (z rozpadlých buněk se uvolní velké množství fosfátů na které se vápník naváže)
  • po transfúzích (citrát a EDTA fungují jako chelační činidla na vápník)


projevy:

  • tetanie - zvýšená nervosvalová dráždivost, křeče
  • bolesti břcha
  • pozitivní Chvostkův přízak (poklep u tváře)
  • pozitivní Trousseau (při měření TK se předloktí zatne s flexí ruky)
  • může být hypotenze, snížená kontraktilita až srdeční selhání
  • EKG - arytmie, Torsades, prodloužené QT, ST

Terapie: Ca glukonát, vit. D

při hypokalcémii rezistentní může pomoci podávání hořčíku, může ho být nedostatek ve tkáních i když ho je dost v krvi

i.v. kalcium při symptomech, jinak snaha o rychlá přechod na p.o.

Natrium

Hyponatremie

při vyš. hyponatrémie nabrat osmolalitu, cholesterol (hypercholesterolemie může udělat pseudohyponatremii), celkovou bílkovinu (hyperproteinémie může udělat pseudohyponatremii), ranní kortizol (hypoaldosteronismus), glykémïi, TSH, odpady sodíku močí:


pokud u-Na+ > 20 mmol/l - ledvinná etiologie hyponatremie

pokud u-Na+ < 20 mmol/l - není ledvinná etiologie hyponatremie


dle osmolality: (= nabrat osmolalitu)

  • nehypotonická - pseudohyponatremie - zkreslení při hyperlipidemii, hyperproteinemii, hyperglykémii, hodně manitolu, radiomkontrastu a jiných osmoticky aktivních látek (ovlivní měřící přístroje)
  • hypotonická:
    • hypovolemická - při ztrátě soli a doplnění čistou vodou
    • euvolemická - SIADH
    • hypervolemická - jsou otoky - více tekutiny v ECT, v cévách však méně, proto vede k nižšímu průtoku ledvinou, stimulace produkce ADH, což zadruje vodu, ale ne sodík, v menší míře i stimulace sekrece aldosteronu, retinuje se tedy i sodík, ale přejde do ECT a zadržuje další vodu. cirhóza a městnání srdce -> při nižší tepenné náplni se spusti neuroendokrinní reakce s retencí čisté vody


renatremizace:

  • pomalu (max 10 mmol/l denně), o 8 mmol/l druhý den (3% NaCl (např. 150 ml (odpovídá 35 ml 10% + 115 ml 0,9% NaCL)
  • přidávat i kalium
  • + diuretika / restrikce příjmu tekutin


SIADH

etiologie: malignity (malobuněčný ca plic), pneumonie, CHOPN, TBC, encefalitidy, mozkový absces, intracererální krvácení, farmaka (SSRI, extáze), hypotyreóza

euvolemická hyponatremie - retence vody ale bez otoků

ADH je zvýšené, nebo neklesá když má, nebo porucha receptoru (nesetkává se osmometr a práh pro žízeň)

bilance natria je vyrovnaná, není dehydratace, diuŕéza normální nebo snížená (moč spíše zahuštěná)

může být snížena hladiny kyseliny močové (NaCl pumpa proximálních tubulů funguje současně s kys. močovou)


Cerebral salt wasting syndrome

excesivní natriuréza (hypovolemická natriurie) + intrakraniální postižení

etiologie: trauma, intrakraniální krvácení, encefalitida, meningitida

bývá dobrá odpověď na agresivní NaCl terapii

v krvi spíše zvýšená kyselina močová, zvýšená sekrece BNP

negativní bilance Na, zvýšená diuréza, dehydratace

Magnezium

intracelulární aniont (2. nejvíce zastoupený), v séru 0,7-0,9 mmol/l, v moči odpad 3,3-4,9 mmol/24hod

renální vylučování ovlivňuje magnezémie, kalcémie, objem ECT, PTH, ABR, diuretika, alkohol

v lidském těle cca 1 mol (24g), v kostech 67%, ve svalech 20%

  • nervosvalové přenosy
  • ovlivňuje homeostázu Ca+, K+

hypomagnezémie: - běžná u kriticky nemocných (20-65%)

  • snížený příjem (malnutrice, malý přísun proteinů, dlouhodobá parenterální výživa, alkoholismus, nadměrný příjem lipidů, kalcia), horší vstřebávání při terapii PPI
  • GIT ztráty (malabsorpce (nestrávené tuky vysráží Mg), průjmy, biliární píštěle, resekce střeva, žaludečn odsávání, laxativa, chronická pankreatitida, opakované punkce ascitu)
  • renální ztráty (furosemid, thiazidy, hyperthyreóza, pití alkoholu, poškození tubulů léky, hyperaldosteronismus, hypokalémie, deplece fosfátů, polyurická fáze renálního selhání)
  • redistribuce do buněk - anabolismus (inzulín, růst tumoru), redistribuce do kostí nebo do poškozé tkáně při pankreatitidě
  • diuretika (furosemid), punkce ascitu, hypertyreóza, alkoholismus

projevy při s-Mg < 0,5 mmol/l, často současně s hypokalémií (Na/K ATPázová pumpa je závislá na přítomnosti Mg, renální tubuly při hypomagnezemii vylučují více kalia)

  • nervosvalové + nervové poruchy (deprese, dezorientace, apatie, agitovanost, psychózy, slabost, dráždivost až tetanie, ovlivnění reflexů, myalgie)
  • komorové arytmie (toxicita digoxinu)
  • preeklampsie (indikace k i.v. suplementaci)
  • astma
  • migrény

při symptomatické hypomagnezemii chybí cca 0,5 - 1 mmol/kg

při depleci se močí vyloučí méně než 75% podaného množství

při komorových arytmiích lze podat infúzi 15-32 mmol Mg2+ do 100-500ml G5% na 10-30 minut

u nesymptomatických stavech na 24 hodin i déle

(10% MgSO4 1 ml má 0,4 mmol MgSO4)

(10% MgCl2 1 ml má 0,5 mmol MgSO4, 1 mmol Cl-)


hypermagnezémie (mnohem vzácnější)

renální selhávání

iatrogenně (léčba eklampsie, antacida..)

při rozsáhlém rozpadu tkání (traumata rhabdomyolýza, hemolýza)

diabetické kóma, acidózy, intoxikace alkoholem

  • 1,5-1,9 mmol/l - zčervenání kůže, nauzea, zvracení
  • 2-2,9 mmol/l - hyporeflexie, svalová slabost
  • 3-4 mmol/l - bradykardie, hypotenze
  • 5-6 - těžká hypotenze, paraýza respiračních svalů, ztráta vědomí
  • 6-7,5 srdeční zástava

u symptomatických nemocných - i.v soli kalcia (10-20 ml 10% kalciumglukonát), ev. dialýza

Fosfor

součást kostí, DNA.. v buňkách nutný pro enzymatické pochody (fosforylace, cAMP..)

hladiny fosfátů jsou úzce spjaty s hladinami ionizovaného kalcia. Při poklesu vápníku se uvolní PTH, který působí na osteoklasty, aby uvolnily z kostní tkáně vápník a fosfáty, které se naváží na sebe (takž vápník nestoupne), ale až v tubulu se vápník vstřebá zpátky a fosfáty se odplaví močí (PTH snižuje reabsorpci fosfátů)


v dietě v mase, rybách, mléko, slazené nápoje (fanta..), konzervované potraviny

Hyperfosfatemie

  • při renální insuficienci - při nižší glomerulární filtraci je však tubulární resorpce fosfátů zachovalá (do moči se dostane méně fosfátů) (resorpce vápníku je ale snížená)
při eGFR pod 20 ml/min se fosfáty neodfiltrovávají a akumulují se v těle
    • sekundárně zvýšení PTH - aby snížil resorpci P, zvýšil resorpci Ca
  • hypoparatyreoidismus (po operaci, radioterapi krku)
  • acidóza, DKA (acidóza inhibuje glukoneogenezi v buňkách, na kterou jsou potřeba fosfáty, takže zůstávají v krvi)
  • při rozpadu buněk (tumor-lysis..)

projevy:

  • křeče (Chvostkův, Trousseau příznak), bolesti kostí
  • uklání krystalů v tkáních - metastatická kalcinóza (do kůže, cévní stěny, klouby ,ledvinné kameny, až nefrokalcinóza)

terapie:

  • vazače fosfátů
  • infuze + furosemid (fosfáty se nestihnout vstřebat a odplaví se)


Hypofosfatemie

(pod 0,8 mmol/l)

  • snížená nutrice (anorexie..)
  • snížené vstřebávání u alkoholiků a vlivem léků (antacida s aluminiem, vápníkem a magnéziem)
  • zvýšené ztráty fosfátů močí při hyperparatyreóze, Fanconi syndrom v
  • respirační alkalóza
  • Refeeding syndrom - po delší malnutrici je v buňkách málo glukózy i málo fosfátů, po podání energie se glukóza dostane do buněk, kde jsou však potřeba i fosfáty pro buněčné pochody
  • diabetická ketoacidóza - podobný princip (buňky také nemají dostatek glukózy, po podání inzulínu buňky snižují z krve hladinu glukózy i fosfátů, který je nutný pro řadu metabolických pochodů utilizace glukózy)

projevy:

  • svalová slabost
  • osteomalacie
  • rabdomyolýza
  • poruchy vědomí

terapie: substituce

např. F1/1 500ml + 30 ml 13,6% KH2PO4

Osobní nástroje