Tyreopatie v dětství

Z KulanWiki

Verze z 23. 11. 2023, 12:28

do 15 gestačního týdne jsou hormony šž od matky, poté už syntetizuje svoje

Struma v dětském věku

struma - zvětšení štítné žlázy nad +2SD normy dané populace, nebo dle percentilů

nejčastější příčinou je autoimunitní záněty (chronická lymfocytární hypotyreóza a GB choroba) - vlivem celulární infiltrace a buněčné proliferace (vlivem TSH nebo vlivem stimulace tyreocytů TRAK)

méně častá je neautoimunitní příčina:

• dyshormonogenetická kongenitální hypotyreóza
• jodopenická struma v ČR vzácně
• asymetrická struma je podezřelá z nádoru/cysty

nutné posoudit funkce štítné žlázy (hypo/eu/hyperfunkční) + antiTPO, u hyperfunkční TRAK

pokud nález nesvědčí pro autoimunitní zánět, doplníme tyreoglobulin (bývá zvýšený při dyshormonogenezi)

uzlová struma je indikací k FNAB

Vrozená hypotyreóza

nejčastější vrozené endokrinní onemocnění (1: 2500 až 4000 novorozenců), dívky 2x častěji než chlapci

Tyroidální dysgeneze cca 80 % případů permanentní kongenitální hypotyreózy

následek porušeného vývoje (může chybět úplně, nebo být na ektopickém místě, většinou na některém místě dráhy embryonálho sestupu (po stimulaci TSH může hypertrofovat - napřč. struma lingualis) nebo cystická malformace

geneticky heterogenní onemocnění

Thyroidální dyshormonogeneze - porucha biosyntézy tyroidálních hormonů. Většinou monogenně podmíněné AD onemocnění způsobené mutacemi v genech pro jodidové transportéry (pendrin, TPO, tyreoglobulin)

často pod obrazem trvalé hypotyreózy, ale některé také jako transientní hypotyreóza

• Pendredův syndrom - mutace genu pro pendrin, který se exprimuje také ve vnitřním uchu. Kombinované - postnatální hypofunkční struma a bilat. (percepční) porucha sluchu

Izolovaná vrozená centrální hypotyreóza - vácná, AD geneticky podmíněný defekt beta-podjednotky TSH, nebo v rámci sdružených defektů hypofýzy (unikne novorozeneckému screeningu)

Transientní kongenitální hypotyreóza

• na podkaldě transplacentárně přenesených mateřských protilátek inhibujících TSH receptor, k úpravě dochází během 3-6 měsíců, než se protilátky degradují, po tu dobu je nutné substituovat
• nebo tranzientní hypotyroxinémie (s normálním TSH) je časté u předčasně narozených dětí, hladina odpovídá jejich gestačnímu věku, nemá se substituovat
• nebo tranzientní hypertyreotropinémie (mírné zvýšení TSH), může být důsledkem opoždění maturace zpětné vazby
• deficit/nadbytek jódu

Klinický obraz:- vzhledem k transplacentárnímu přenosu hormonů štítné žlázy od matky se symptomy vyvíjejí pozvolna

• protrahovaný ikterus
• perzistuje malá fontanela
• během 2-3 měsíců - neprospívání, špatné krmení, hypotonie, obstipace, umbilikální hernie, makroglosie, systolický šelest, bradykardie, poruchy termoregulace, těstovité prosáknutí podkoží, anémie
• poruchy růstu, psychomotorická retardace, opožděné prořezávání zubů, neurologické příznaky, poruchy sluchu

Vyšetření je v rámci novorozeneckého screeningu - TSH nad 15 mIU/l v suché kapce je vysoce suspektní a vyžaduje vyšetření TSH a fT4 z žíly (nebo předtím ještě rescreening)

dle hodnot fT4 se určuje tíže:

• těžká (fT4 pod 5 pmol/l)
• středně těžká (fT4 5-10 pmol/l)
• mírná (fT4 10-15 pmol/l)

dále je cílem určit příčinu vrozené hypotyreózy, časně diagnostikovat případné sdružené vrozené vývojové vady a odlišit permanentní a tranzientí formu

UZ štítné žlázy (velikost, ektopie..) (ev. scintigrafie při podezření na ektopii)

je třeba aktivně pátrat po sdružených vrozených vývojových vadách (hypopituitarismu, echo, vyšetření uropoetického traktu, CNS, vyšetření sluchových vad)

vyštetřit tyreologicky i matku

terapie je substituční 10-15 ug/kg/den, cílem jsou hodnoty fT4 v horní polovině normy a TSH do 3 mIU/l, kontroly ze začátku po týdnu

při TSH > 20 mIU/l substituce vždy (i při normálních hladinách fT4)

Vrozená hypertyreóza

Autoimunitní vrozená hypertyreóza - nejčastěji transplacentární přenos mateřských IgG stimulující TSH receptor (TRAK, aTSHR, TRAb), které aktivují štítnou žlázu plodu a posléze novorozence ke zvýšené tvorbě tyroidálních hormonů

postiženo je asi 1 - 2 % novorozenců matek s autoimunitním postižením štítné žlázy (většinou GB), více pokud je floridní onemocnění během těhotenství a matek po tyreoidektomii nebo terapii radiojodem (protilátky mohou perzistovat)

u matek s GB v remisi je rizik méně, během těhotenství je vhodné hladiny TRAK kontrolovat

klinický obraz:

• tachykardie, arytmie, srdeční selhání
• struma
• IUGR
• častější řídké stolice
• neprospívání i přes zvýšenou chuť k jídlu
• nespavost, podrážděnost, hyperaktivita
• hypertermie, exoftalmus

terapie: sice má transientní charakter, ale léčba je zásadní

tyreostatika - thiamazol (p.o. 0,4 - 1 mg/kg/den)

po zahájení tyreostatiky je možné podat Lugolův roztok, vede k okmžité inibici uvolňování preformovných tyroidálních hormonů

beta-blokátor

v těžkých případech a s oftalmopatií kortikoidy

Neautoimunitní vrozená hypertyreóza - ve vzácných případech je hypertyreóza s negativními protilátkami a negativní anamnézou tyreopatie matky

mohou mít geneticky aktivovaný TSH receptor

může být součástí McCune-Albrightova snydroma

při neúspěchu tyreostatik je indikována tyreoidektomie

Vrozené poruchy transportních proteinů - při mutaci na membráně cílových buněk - MCT8 který je v CNS a játrech (syndrom AHD - Allan-Herndon-Dudley syndrom) - těžká psychomotorická retardace a řada neurologických příznaků, fT3 je zvýšené

Periferní rezistence na thyroidální hormony

Autoimunitní tyreopatie v dětském věku

Chronická lymfocytární thyreoiditida - nejčastější získaná tyreopatie u dětí, většinou jde o chronickou lymfocytární thyreoiditidu (se zvýšenými antiTPO a antiTg), někdy inhibiční protilátky proti TSH receptoru

vyšší riziko u jiných přítomných autoimunit (DM1, celiakie) a něktrých chromozomálních aberací (Down, Turner, Klinefelter), může být součástí polyglandulárních autoimunitních syndromů

děti mívají při hypotyreóze i při vysokých hodnotách TSH mírné nebo žádné symptomy oproti dospělýn

často lze zahájit substituci ambulantně

zpomalení růstu, vývoje, rozvoje intelektu

v děství u děvčat s déletrvající těžkou hypotyreózou může rozvinout obraz předčasné puberty (zvětšení prsou, někdy galaktorea, zvětšená cystická ovaria, vaginální krvácení, zvětšení hypofýzy - Grumbachův syndrom)

u chlapců může být makroorchie bez známek virilizace s nízkou koncentrací testosteronu (zvýšená reakce FSH na TRH stimulaci a současně působení TSH na receptor FSH)

Graves-Basedow - cca 75% nemocných dětí má strumu, cca 60 % má endokrinní orbitopatii

děti mají výrazně vyšší riziko relapsu a nižší šanci na udržení remise, než mají dospělí

léčba radiodem v ČR není pro děti schválená

Karcinomy štítné žlázy u dětí

cca 25 % solitárních uzlů je u dětí maligních, především rychle rostoucí s krční lymfadenopatií

více u dívek a v dospívajícím věku (tam 2. nejčastější nádor)

riziko po radioterapii (hlava, krk a celotělové), autoimunitní tyroiditidy, dyshormonogenetické strumy s elevacemi TSH a pozitivní rodinná anamnéza

papilární ca - nejčastější, v době dg má metastatické postižení lymfatických uzlin přes polovina pacientů

folikulární ca - hematogenní diseminace do plic a kostí

Medulární ca' - brzy a často metastazuje do jater, součást MEN2

po tyreoidektomii následuje ablace zbytků štítné žlázy radiojodem, příznivě reagují i metastázy, supresní terapie levothyroxinem