Interní nemoci v těhotenství
Z KulanWiki
(→Thyreopatie) |
|||
Řádka 221: | Řádka 221: | ||
subklinická hypertyreóza není důvod k léčbě tyreostatiky | subklinická hypertyreóza není důvod k léčbě tyreostatiky | ||
- | + | === Poporodní tyroiditida === | |
- | + | ||
- | == Poporodní tyroiditida == | + | |
varianta autoimunitní tyroiditidy, která se vyskytne do 12 měsíců od porodu (nebo potratu) | varianta autoimunitní tyroiditidy, která se vyskytne do 12 měsíců od porodu (nebo potratu) | ||
Verze z 22. 11. 2023, 00:17
Obsah |
Hypertenze
systola nad 140 a nebo diastola nad 90 mmHg
nebo nad 135/85 u systémových chorob
10-15% gravidit je komplikováno hypertenzí
- preexistující - přítomné již před těhotenstvím
- gestační - vznikají při těhotenství, pd 20. týdne (spíše v nižším věku), mohou a nemusí být s proteinurií
rizikové faktory:
- rodinná anamnesa hypertenze(i v graviditě)
- hypertenze v předchozím těhotenství
- nadváha
- první těhotenství a gravidita do 20 let věku
- DM, renální nemoci, systémová onemocnění, migrény v anamnese
- vícečetná těhotenství, mola, hydrops, chromozomální aberace
zvýšení kardiovaskulárního rizika v pozdějším životě matky
Léčba by měla být především:
- při přítomnosti doprovodných onemocenění, subklinické orgánové postižení
- příznaky
- gestační hypertenze
jinak lze vyčkat až k 150/95
terapie:
- režimová opatření nemají moc efekt (ani restrikce soli ani redukce hmotnosti se nedoporučuje)
- dále nejednotná doporučení, kromě ace-i/sartanů a atenololu by mělo být vše bezpečné, pokračovat v zavedené terapii
- Alfa metyldopa (Dopegyt) - 1. volba, po nasazení vhodná kontrola jaterních testů (250-2000mg 1-2x denně)
- metoprolol - (dále labetalol patrně také zcela vhodný, ale v ČR není p.o.), patrně méně účinné, ale v pozdějších fázích bezpečné
- nitroprusid sodný (Nipruss) - při život ohrožující hypertenzní krizi i.v. kont. (0,2-10 ug/kg/min) na JIP, hlavní limitací v délce podávání je hrozící otrava plodu kyanidem
- nitroglycerin (Perlinganit) při život ohrožující preeklampsii s plicním edémem
- dihydralazin (Nepresol), u těžkých forem preeklampsie, na individuální dovoz
- prazosin (alfa-blokátor)
- BCC - nifedipin, verapamil, amlopidin (může být těžká hypotenze při současném podávání magnesia (dává se na těhotenské křeče a eklampsii))
- diuretika - nedávat u preeklampsie (snížení volumu), jinak patrně pokračovat, pokud byly nasazeny před těhotenstvím
KI: ACE-I, sartany, diuretika, nitroprusid, urapidil
při vzniku hypertenzní krize emergentní situace (TK 170/110)
(-> dihydralazin, labetalol i.v., urapidil, metyldopa, dihydropiridinové BKK)
hypertenze a kojení - všechny antihypertenziva přestupují v malé míře do mléka, můžeme dát více preparátů v menším dávkování. Také tolerujeme vyšší TK
Preeklampsie
2-8% (10 - 15% u primipar)
riziko rekurence v následující graviditě: 20%
EPH gestóza (edémy, proteinurie, hypertenze)
nejzávažnější stadium hypertenzní nemoci u těhotných (140-170/90-110 i více), po 20. týdnu
cefalea, edémy, poruchy vidění, epigastrická bolest, proteinurie(>300 mg/24h)
klinický syndrom patologicky probíhajícího těhotenství, většinou v jeho druhé polovině, často snížení GF (se vzestupem sérové urey). V glomerulech dochází ke zduření endotelií (glomerulární endotelióza) a ke změnám GBM. Příčinou je pravděpodobně porucha placenty, která se stane zdrojem vazokonstrikčně působících látek.
vrozená porucha placentace
abnormální trofoblastická invaze mateřských spirálních arterií
stadium generalizované vazokonstrikce
Projevy:
- generalizované otoky, otoky obličeje
- nausea a zvracení
- bolesti hlavy
- poruchy vizu
- hyperreflexie
- bolesti v epigastriu
Rizikové faktory:
- extrémy reprodukcního věku (<20 or >40)
- první těhotenství
- mnohočetné těhotensví
- více než 10 let od předešlého těhotenství
- mola hydatidosa
- rodinná historie
- preexistující hypertenze, renální onemocnění, DM
- autoimunitní onemocnění (SLE, antifosfolipidový syndrom)
- obezita
- preeklampsie v předešlém těhotenství
prevence?
- ASA 75 - 325 mg
- Ca2+ 1g
- vitamíny C, E, D?
- Mg?
jediná kauzální terapie - ukončit těhotensví
Eklampsie
preeklampsie spojená s křečemi (ale ne vždy doprovázené symptomy preeklampsie)
tonicko-klonické křeče v graviditě nezpůsobené jinými příčinami jako epilepsie, meningitis, CNS tumory nebo elektrolytové abnormality
0,05% těhotenství
eklamptický záchvat:
- aura (cefalea, závratě, bolest v epigastriu, skotomy, úzkost)
- stadium tonických křečí, krčního, hrudního a břišního svalstva, které se postupně šíří na dolní končetiny - descendentní šíření od hlavy k DKK je typické
- stadium tonicko-klonických křečí
- koma (trvající několik minut)
k záchvatu může dojít i 24 hodin po porodu
Th: léčba křečí - magnesium, benzodiazepiny
ukončení těhotenství bez ohledu na životaschopnost plodu je po ukončení záchvatu indikován císařský řez
HELLP syndrom
někdy považován za zvláštní formu preeklampsie
- hemolýza -> anemizace, zvýšení volného Hb v plazmě, snížená koncentrace haptoglobinu
- elevated liver enzymes (ALT, AST)
- low platelets - konzumpce destiček
součástí je nekróza jaterního parenchymu s možností vzniku krvácení do jater, subkapsulárního hematomu a ruptury jater
příznaky: bolest v epigastriu, v pravém horním kvadrantu, vystřelování do pravého ramene, nauze, zvracení, neklid
bývají přítomny známky preeklampsie různého stupně závažnosti
polovina žen má hypertenzi nad 160/110 mmHg s masivní proteinurií
Th - klid na lůžku, krystaloidy, albumin, dynamické sledování laboratorních hodnot
při progredujících patologických laboratorních hodnotách ukončení těhotenství císařským řezem
další hepatopatie:
intrahepatální cholestáza
akutní jaterní steatóza - extrémně vzácné, nutno ukončit těhotenství
Gestační DM
5-8% všechny těhotné mají být vyšetřeny mezi 24 a 28 týdnem
pokud mají více než 1 rizikový faktor, tak již v 1. trimestru
vždy spolu s diabetologem
rizika pro matku:
- polyhydramnion
- hypertenze, preeklampsie
- uroinfekce
- operační porod
- porodní poranění
- perzistence DM po porodu/rekurence v příštím těhotenství
rizika pro plod:
- intrauterinní úmrtí
- DM fetopatie - disproporční hypertrofie plodu (relativně malá hlava nasedá na mohutný hrudní pletenec -> dystokie ramének), hmotnost nad 4 kg
- VVV - diabetická embryopatie (hyperglykémie je teratogenní) - pouze u preexistujících DM
- při intenzivní přípravě (kompenzaci DM) na těhotenství je incidence VVV kolem 2,2%
- při začátku intenzivního diabetického režimu až po otěhotnění - kolem 8,7%
- RDS
(rizikový faktor je zvýšený humánní placentární laktogen)
uhrazeny více než 1.000 proužků do glukometru během roku
sledování po porodu
Thyreopatie
tyroeopatie v těhoteství jsou časté Rozvinutá funkční tyreopatie (hypo i hypertyreóza), dubklinické funkční thyreopatie (subklinikcá hypo a hypertyreóza a izolovaná hypothyroxinémie) a eufunkční thropatie (eufunkční autoimunitní tyreoiditida, eufunkční thyroidální uzly)
kromě toho se v první polovině gravidity často vyskytuje suprese TSH vlivem hCG, která je fyziologická, neléčí se a je třeba ji odlišit od skutečné hypertyreózy tyroidální etiologie
většinou jen mírné nebo nespecifické klinické příznaky, nebo vůbec žádné, zaměnitelné za "běžné" těhotenské změny (tachykardie, únava, nauzea, otoky) i u subklinických forem mohou mít negativní dopad. Proto je potřeba laboratorního screeningu jiné notmx TSH (prekoncepčně 0,5-2,5) v I. trimestru 0,1-2,5, v II.- trimestru 0,2-3,0, v III. trimestru 0,3-3,0 mIU/l hodnoty antiTPO a fT4 záleží na analytické metodě
rizika tyreopatií:
- infertilita, selhání technik asistované reprodukce
- potraty
- těhotenská arteriální hypertenze
- preeklampsie/eklampsie
- abrupce placenty
- předčasné porody
- vyšší frekvence císařských řezů
- gestační DM
- nízká porodní hmotnost novorozence
- poruchy vývoje embrya, plodu, novorozence a dítěte - především CNS
- poporodní tyroiditida
Hypotyreóza v těhotenství
- dosud nepoznaná autoimunitní thyroiditida (potvrdí antiTPO / sono)
- nezvýšení substitučních dávek v době zvýšených nároků (dávka by se měla zvýšit o cca 25-50 %, vhodný postup je užívat obvyklou dávku *x týdně místo 7x týdně, dále úprava dle TSH)
- nedostatek jodu (měl by denní příjem být 20-500 ug denně, lze doporučit těhotenstké tablety s 150-200 ug jodu v tabletě, nebo 20-25 ml vincentky denně
substituční léčba je odlišná v zahájení rovnou plné dávky bez titrace (1,5-2 ug / kg) i subklinikcý hypoityreóza by se měla v těhotenství léčit (panuje shoda)
Hypertyreóza v těhotenství
prevalence asi 10x nižší než v běžné populaci v 85% GB, ostatní příčiny jsou vzácné hyperfunkce se v II. trimestru často zklidní,
předávkování tyreostatiky vyde k hypotyreóze plodu s negativními důsledky na vývoj CNS a ke vzniku fetální strumy tyreostatika v co nejniřší dávce k dosažení hodnot fT4 v horním pásmu normy nebo i lehce nad ni(v I. trimestru propylthiouracyl, v II. změna na thiamazol) výjimečně pokud se stav nestabilizuje, tyroidektomie v II. trimestru (do 24. týdne) pokud nepřejde do remise, je třeba po porodu a po ukončení kojení zvažovat definitivní řešení (většinou operace. Po radiojódu (6-12 měsíců) kontraindikace otěhotnění u již léčených GB před těhotenstvím se doporuuje vyšetření TRAK v 30-32. týdnu, jejich vysoká koncentrace může způsobit hyper i hypotyrózu plodu (TRAK pronikají přes placentu) subklinická hypertyreóza není důvod k léčbě tyreostatiky
Poporodní tyroiditida
varianta autoimunitní tyroiditidy, která se vyskytne do 12 měsíců od porodu (nebo potratu)
příčinou je zřejmě erebound fenomén imunotolerance, navozený v těhotenství
rizikovými jsou pozitivní antoTPO, DM1 a jiné autoimunity - doporučuje se screening TSH 3 a 6 měsíců po porodu
klinicky se asi jedna třetina projeví hyperfunkcí s přechodem (během 4-8 týdnů) do dlouhodobé hypofunkce
třetina hyperfunkcí, která se postupně znormalizuje třetina se projeví poze hypofunkcí hyperfunkce je destrukční, tyreostatika nedávat, lze beta-blokátory (které ale přestupují přes placentu většinou u pacientek s již preexistující tyreopatií (např. mírná asymptomaická/oligosymptomatická) Hashimotova tyroiditida)
Uzly štítné žlázy v těhotenství
riziko karcinomu je cca 15 % (rizikové faktory ozáření)
při USG nálezu suspektního uzlu nad 1 cm se má udělat FNAB
Bethesda II - stačí kontrolní sono po porodu
Bethesda III nebo IV se má USG kontrolovat a při profresi o více než 50 % zvážit operaci v II. trimestru
při potvrzení malignity (Bethesda V nebo VI) je doporučena operace v II. trimestru, nebo odložení po porodu (v I. trimestru je vyšší riziko potratu, v III. trimestru riziko předčasného porodu pokud se diagnostikují v III. trimestru, doporučuje odložit operaci po porodu
většina pozitivních nálezů jsou papilární karcinomy, lze vyčkat, roste pomalu
při oodložení operce se podává supresní léčba levothyroxinem k cílovým hgodnotám TSH 0,01 - 0,09
pokud je z FNAB podezření na medulární nebo anaplastický karcinom, je operace indikováno co nejdříve v druhém nebo časně ve třetím trimestru
Nemoci ledvin v těhotenství
v graviditě výrazně zvýšená gromelurální filtrace (vzestup kreatininu o 30-40 je již výrazně zvýšený oproti normálu), zvýšený plazmatický i intersiciální objem tekutin
stoupá minutový srdeční objem (zvětšení tepového objemu, zrychlení frekvence)
TK klesá o 4-6/8-15
Hyponatrémie o cca 5 mmol/l
Infekce močových cest v těhotenství
etiologie běžná (e.coli, klebsiella, proteus, stafylokoky, pseudomonáda)
predisponující faktor je dialtace ureterů (více vpravo, pro dextropozici dělohy), gestační diabetes
léčit i asymptomatickou (peniciliny, cefalosporiny)
symptomatickou s pyelonefritidou a sepsí ev. i aminoglykosidem
Akutní selhání ledvin v těhotenství
- prerenální - při těžké dehydrataci (hyperemezis gravidarum)
- septický potrat
Embolie plodovou vodou
vzácná (1: 8.000 - 80.000 porodů) komplikace vyskytující se během porodu nebo krátce po něm
plodová tekutina vč. fragmentů trofoblawstu a deciduální tkání je vtalčena do oběhu kontrahující se dělohou a vede k obstrukci plicního cévního řečiště
tekutina je trombogenní a vede k DIC
příznaky - šok, dušnost, cyanóza
terapie - specifická neexistuje, sykptomatická, podpora oběhu, kyslík, mražená plazma (kvůli koagulopatii)
Bolesti hlavy v těhotenství
vyloučit sekundární příčiny:
- preeklampsie
- trombóza mozkových splavů
- intracerebrální krvácení
- meningitida a jiné infekce CNS
- nitrolební expanzivní procesy
varovné příznaky pokud jsou bolesty:
- náhle vzniklé a intenzivní
- narůstající intenzity
- bez efektu analgetik
- horečka, meningeální syndrom
- ložiskové neurologické příznaky
- porucha vědomí či chování
- epileptický záchvat
omezit kontrastní vyšetření (riziko suprese funkce štítné žlázy u plodu)
při malé akutnosti (nejde o vyloučení akutního krvácení) upřednostnit MR
při podezření na disekci či trombotický uzávěr přívodných tepen je preferováno sono
Zásady farmakoterapie v graviditě
zdraví matky je prioritou
neléčená nemoc matky sama o sobě představuje riziko pro plod (často větší riziko než léčba)
dáváme přednost starším ověřenějším preparátům
dávkování obykle nutné zvýšit (vyšší objem extravaskulární tekutiny, vyšší glomerulární filtrace)
největší vliv na organogenezu je v 3.-.12. týdnu gravidity
Analgetika, antipyretika: - paracetamol, NSA do 2. trimestru (ibuprofen, diklofenak), metamizol 1. a 2. trimestr. Tramadol, kodein raději až v 2. a 3. trimestru
spasmolytika - drotaverin (No-Spa), bytylscopolamin (Buscopan) - může zrychlyt srdeční akci plodu
Protidestičkové léky - ASA - nemá teratogenní efekt, ale je KI v 3. trimestru (riziko krvácení, dysfunkce ledvin), indikovány jako prevence preeklapsie, u pacientek s opakovanými potraty nebo trombofilními stavy, clopidogrel je jako alternativa při kontraindikaci ASA
Antiarytmika
- adenosin - u paroxysmální SVT
- atropin - u život ohrožujících bradyarytmiích
- lidocain - terapie symptomatických komorových arytmií (vede k útlumu CNS podu)
- digoxin - nutná kontrola sérových hladin, rate-control
Antiemetika - rozporuplné údaje. Zázvorová lízátka, často užíváný tietyperazin (Torecan), v 2. a 3. trimestru metoclopramid (Degan), ev. haloperidol
GIT obtíže - nevstřebatelné a nevadí - antacida, Smecta, aktivní uhlí, laxativa
- blokátory H2 receptorů patrně bezpečnější
- omeprazol ale patrně také bezpečný
- loperamid také
Antitusika a expektorancia - ambroxol a N-acetylcystein (bromhexin je kontraindikován), z antitusik první volba dextrometorafan (Robitussin), v druhé řadě kodein
Anxiolytika a hypnotika - složitá situace, benzodiazepiny by se měly používat co nejméně, co nejpozději, raději jednorázově guaifenesin (Guajacuran). Z anitdepresiv SSRI, hypnotik Stilnox. Léčbu by měl řídit psychiatr
Antibiotika - betalaktamy, cefalosporiny, karbapenemy, linkosamidy, makroidy (kromě klaritromycinu). Zcela kontraindikovány jsou tetracykliny, chinolony a kotrimoxazol
- léčíme i asymptomatickou bakteriurii (ampicilin / augmentin)
antimykotika - flukonazol i ketokonazol lze pozžát v naléhavých indikacích
antivirotika - acyklovir (Herpesin), oseltamivir (Tamiflu)
Alergie - antihstaminika - dimetinden (Fenistil), bisulepin (Dithiaden), loratadin, cetirizin.
Kortikoidy jsou bezpečné i ve vysokých dávkách pokud podávány krátkodobě, při dlouhodobějším podávání může vzniknout Cushingův syndrom u novorozence, k porodu potřeba zajistit zvýšenou dávku kortikoidů (procházejí i do mléka, matka by neměla kojit dříve než 4 hodiny po perorálním podání prednisonu)
Astma se může léčit stejným způsobem
autoimunity se zmírňují (ale u SLE to může být různé)
- sulfasalasin
- antimalarika
- azathioprim
- cyklosporin
Koagulace - výrazně zvýšené riziko tromboembolie u antifosfolipidového syndromu (LMWH)
při vyšetřování plicní embolie má v porovnání s VP skenem provedení CT sice vyšší dávku záření pro matku, ale nižší pro plod
Jednoznačně nevhodné léky
prokázaný teratogenní účinek v 1. trimestru: - fenytoin, carbamazepin, valproát, litium, warfarin, retinoidy, danazol, cytostatika
látky s prokázaným škodlivým účinkem v období fetálního vývoje: - ace inhibitory, tyreostatika? (carbimazol, thiamazol, propylthiouracil), benzodiazepiny, barbituráty, NSA, tetracykliny