Patologie hypotalamu a hypofýzy

Z KulanWiki

Verze z 16. 11. 2023, 18:15

ektopie adenohypofýzy skoro nikdy hormony neprodukují

• laterální hypoetalamus - centrum hladu
• n. vnetromedialis - centrum sytosti

hypotalamická obezita

primární empty sella - nutné vyšetřit, sledovat v čase

Kraniofaryngeom

má tendenci k dlaždicovatění, je dlaždicově epitelový

často kalcifikuje (vzniká z tkáně, ze které vznikají i zuby)

může být lokálně destruktivní, sám hormony netvoří

většinou u dětí může vadit, když vyrostou, tak už je stacionární

kraniofaryngeom má časté recidivy

neurohypofýza - glie tvoří masu, ale vlastní neurony jdou z hypotalamu (proto se nejedná o adenomy)

u dospělých spíše meningeom, pinealom, histiocytóza X, metastázy atd.

Kallmanův syndrom - AD, spočívá v poruše migrace GnRH a olfaktorických neuronů v embryogenezi. Pacienti trpí hypotalamickým hypogonadismem a anosmií, jejíž příčinou je zakrnělý bulbus olfactorius

Hypopituitarismus

porucha funkce adenohypofýzy s deficitem jednoho nebo více pituitárních hormonů

novorozenecký hypopituitarismus: hypoglykémie, protrahovaný novorozenecký ikterus, testikulární retence u chlapců)

Poruchy vývoje hypofýzy

Poruchy morfogeneze hypofýzy - většinou vedou k hypopituitarismu se sdruženými morfologickými abnormalitami

• Septo-optická dysplázie (de Morsierův syndrom) - vývojová porucha středočárových struktur

- hypoplazie nebo atrofie zrakových nervů s poruchou zrakou

- porucha vývoje středočárových struktur (ageneze septum pellucidum, ageneze nebo hypoplazie corpus callosum)

- deficit hypofyzárních hormonů

Poruchy diferenciace hypofýzy

je typický kombinovaný deficit hypofyzárních hormonů bez jiných sdružených anomálií

sestava chybějících hormonů odpovídá fázi, ve které k narušení vývoje došlo

nejčastější vrozenou příčinou je mutace v genu PROP1 -

Organické poškození hypofýzy

ACTH většinou vydrží fungovat nejdéle (STH ->LH/FSH -> TSH -> ACTH)

nefunkční (němý) adenom - může utlačit hypofýzu

Ischemické nekrózy - (pituitární apoplexie), Sheehanův syndrom - poporodní nekróza hypofýzy, pokud je při porodu velká ztráta krve a poporodní hypotenze

během těhotenství hypertrofie hypofýzy (nutné hodně prolaktinu), je zvýšená závislost na krevním zásobení

nebo způsobené DIC, srpkovitou anémií, zvýšeným intrakraniálním tlakem, šok..

po úrazech hlavy vyšetření časně, pak za 6 měsíců, za 12 měsíců

záněty jsou většinou autoimunitním ty postihující adenohypofýzu vedou k její destrukci, specifické záněty prakticky vymyzely (sarkoidóza, TBC)

adenohypofyzitida - častěší u žen, v souvislosit k těhotenství, má MR obraz (souměrné ztluštění, sycení kontrastem)

sekundární po onkologické terapii (melanomy)

projevy různé, často panhypopituitarismus, (nekróza postihuje celou hypofýzu)

většinou je nejprve úbytek LH, FSH, STH (oligoamenorea, neplodnost, ztráta pubického ochlupení, snížení svalové hmoty, libida)

až později bývá deficit TSH a ACTH (snížení hmotnosti, opožděná puberta..)

Hypopituitarismus s izolovaným nedostatkem STH

u dětí poruchou růstu, výška do 130 cm (trpaslictví)

- dg se měří STH po podání adrenalinu nebo inzulínu

pro dospělý věk je schválená léčba růstovým hormonem při prokázaném deicitu (dávky zvyšovat jen pozvolna)

Hypogonadismus

v substituční léčbě dlouhodobě (testosteron/estrogeny+gestageny) jen při indukci fertility gonadotropiny

u mužu substituce testosteronu (tablety / injekčně)

kontraindikací jsou karcinomy prostaty nebo podezření na ně, karcinom prsu, hematokrit > 52%, neléčená obstrukční spánková apnoe, neléčená benigní hyperplazie prostaty, těžké srdeční selhání

nutné kontrolovat PSA, p.r., sono prostaty, krevní obraz, příznaky obstrukce močových cest, příznaky spánkové apnoe

při snaze o spermiogenezi přechodně substituce gonadotropiny

Centrální hypotyreóza =

TSH není vhodný, je často v normě, důležité je fT3, fT4

nezahajovat substituci před vyloučením hypokortizolismu

tam by mohly hormony šž indukovat kortikální krizi

deficit prolaktinu neléčíme

Faltův syndrom - autoimunitní

Fröhlich - adrenogenitální dystrofie, spontánní náprava, bez mikroskopického nálezu

Diabetes insipidus

(insipidus protože moč není sladká, je insipidní - bez chuti)

neschopnost koncentrovat moč (normálně má moč 300 - 900 mosm/l), tvorba až 17 litrů moči denně

diuréza nad 50 ml/kg

• Centrální DI (hypofýza netvoří ADH) (pooperačně, destrukce hypofýzy, tumor, zánět, infekce....)
• Periferní DI (ledviny nereagují na ADH)
  • pyelonefritis
  • polycystické ledviny
  • polyurická fáze ATN
  • léky (litium)
  • postobstrukční neforpatie
• Gestační DI (placenta tvoří moc vazopresinázy)
• Psychogenní DI - primární polyurie, (schizofrenie..) - je normální plazmatická osmolalita

podezření na DI - denní diuréza nad 40ml/kg + osmolalita moči pod 300 + hypernatremie

Dg test žíznění - až 36 hodin, sledování diurézy, specifické hmotnsoti moči, omolalita moči a plazmy

pokud svědčí pro DI, na konci test s Minirinem

ukončit test při Na nad 150mmol/l, při poklesu hmotnosti o více než 3%, při hyperosmolalitě

nebo pokud osmolalita moči stoupne nad 650 (svědčí o dobré schopnosti koncentrovat moč)

nebo pokud je osmolalita moči 3x (po 2 hodinách) stejná (svědčí o nedostatečné schopnosti koncentrovat moč)

vyloučit těhotenství

Terapie:

• Minirin - vazopresin (analog ADH) - 30-120 ug denně, u centrální etio vzácně více
• u některých periferních kde je reziduální citlivost i extra vysoké dávky vasopresinu, ev. tiazidová diuretika (zvyšují exkreci Na do moči - koncentrují moč a snižují osmolalitu plazmy)
• behaveorální terapie u psychogenního DI

Adenomy hypofýzy

eozinofily - STH, TSH

bazofily - ACTH + gonadotropní hormony

chromofoby

některé buňky mohou v nějakou chvíli produkovat více než 1 hormon, obvykle ale jenom 1 typ

syndromy z patologické míry produkce se většinou projeví někde jinde

DG: MRI, hladiny hormonů

terapie: neurochirurgická, jen u prolaktinomů farmakologická

Prolaktinom - nejčastější (30%) doprovázen amenorrheou, galaktorheou

snižuje libido a potenci, způsobuje gynekomastii, nitrolební hypertenze, hypopituitarismus

dopamin inhibuje sekreci prolaktinu, opatrně s léky (terapie estrogeny, dopaminovými antagonisty)

jsou benigní a většinou snadno farmakologicky ovlivnitelné (Kabergolin - analoga dopaminu)

prolaktin potlačuje sekreci Gn-Rh

hladinu prolaktinu - měřit několik hodin po probuzení

Adenom - STH - proporcionální gigantismus, splanchnomegalie (játra, srdce) (+ častá akromegalie), eozinofilní

bývalo nad 210 cm (/220, 230), růst prepubertálně, do uzavření chrupavkových štěrbin

vyšší mortalita a morbidita, především na KVO (ateroskleróza, hypertenze, akromegalická kardiomyopatie)

inzulinová rezistence, zvyšuje riziko vzniku diabetu

zvýšené pocení, aktivita mazových žláz

postižení kloubů

Akromegalie má vyšší KV riziko (hypertenze, hypertrofie LK, diastolická dysfunkce, chlopenní regurgitace, arytmie, retence sodíku a vody, porucha lukózového metabolismu)

častější fraktury (hlavně obratlové) - denzita kostí není nižší, ale je asi 1,5x zvýšený kostní obrat

akromegalie - malé boty, malé rukavice

větší rozestup zubů -> větší kazivost

STH stimuluje některé tkáně (játra, svaly, kosti, ledviny) k produkci IGF-1,(IGF-1 inhibuje uvolňování STH)

DG: vyšší hodnoty STH neumusí být průkazné, pokud jde o epizodickou sekreci

opakované stanovení STH a IGF-1 (STH je různý během dne), nutné funkční testy

po OGGT u zdravého klesá STH (u karomegalika je po OGGT STH vyšší)

inzulínový test - stimuluje STH, ACTH

Th - většinou operace, případná chirurgicky neodstranitelná rezidua Leksellovým gamanožem

při kontraindikaci operace, nedostatečném účinku - farmakologicky

• agonisté dopaminu (Kabergolin) bývá účinný jen v menšině případů
• analogy somatostatinu (Somatuline autogel, Sandostatin) - účinnější ale nákladnější (až po ozáření, protože snižují citlivost na ozáření)
• ev. při neúspěchu inhibitory STH receptorů (Somavert) s.c.

je 5 podtypů receptorů pro STH

pasireotid působí více na 5. receptor

paltusotin - perorálně podávaný nepeptidový agonista receptoru pro somatostatin typu 2

kortikotropní adenom - zvýšený ACTH, hyperkortizalismus -> Cushingova nemoc (centrální)

velké klinicky významné ACTH adenomy se mohou projevit po chirurgickém odstranění nadledvin pro Cushinga (Nelsonův syndrom)

projeví se růstem nádoru jako takového (chybí inhibiční zpětná vazba kortikoidů) a hyperpigmentace (z MSH)

SIADH - smrt z otoku mozku

adenom hypofýzy produkující TSH j velmi vzácný

v epifýze je nejčastější nádor seminom