Patologie štítné žlázy

Z KulanWiki

(Rozdíly mezi verzemi)

Verze z 13. 11. 2023, 12:42

T3 - trijodthyronin

T4 - tetrajodthyronin = thyroxin

Thyreoglobulin z koloidu je prekurzor

Penderin - membránový transportér, co do koloidu napumpue jód výměnou za Cl-

v koloidu vzniká monoiodthyronin a dijodthyrozin, které spolu bytvří buďto T3 nebo T4 (T4 vzniká více, T3 je aktivnější)

vážejí se na TBG, albumin, prealbumin (AKA transthyretin)

thyreoglobulin - PAS+

TSH (tyreotropin je z adenohypofýzy), norma 0,14 - 4,0 mIU/l (stanovování ambulantně je přesnější než za hospitalizace)

folikulární buňky štítné žlázy konvertují tyreoglobulin na T3 a na T4

T3, T4 je uskladněn v koloidu, po uvolnění do krve se většina hormonů naváže na plazmatické proteiny (volného je menšina)

v krvi se měří volný T4 (fT4) - volný není ovlivněn hladinou vazebných bílkovin, je to dlouhodobá forma aktivních tyroidálních hormonů

měření fT3 má význam jen vzácně (kdy je TSH vysoké a fT4 normální. v rámci screeningu nemá smysl nabírat)

fT3 je krátkodobě aktivní, víc potentní forma

tyreoglobulin je významný tumor marker u dobře diferencovaných karcinomů štítné žlázy

TBG - tvoří se v játrech naprosto nezávisle na funkci štítné žlázy (při jaterní cirhóze se syntetizje méně TBG, v krvi je tak více volné frakce T3 i T4, což zpětnovazebně sníží jejich syntézu)

funkce hormonů štítné žlázy:

zvyšuje bazální metabolismus
stimuluje sympatikus (ovlivňuje beta-adrenergní receptory)
reguluje kostní metabolismus, růst dlouhých kostí (T3 zvyšuje resorpci z kostí)
nezbytné pro vývoj mozku
zvyšují srdeční výdej

amyloid ve štítné žláze spíše sekundární

Wolf-Chalk-fenomén - když se zdravému podá jód, tak štítná žláza přestane fungovat

Jod Basedow - hypertyreóza po podání hodně jódu u pacienta co měl karenci jódu

příjem radioaktivního iodu při hypertyreoidismu:

celkově zvýšený příjem při Grave-Basedow
jen ložiskově při horkém uzlu
snížený při zánětech

Obsah

1 Záněty štítné žlázy
2 Hyperplazie štítné žlázy
3 Struma
4 Hypertyreóza
5 Hypotyreóza
- 5.1 Euthyroid sick syndrom
- 5.2 Subklinická hypotyreóza
6 Tyreopatie ve stáří
7 Amiodaronová tyreopatie
8 Endokrinní orbitopatie
- 8.1 Terapie
9 Specifika tyreopatií v dětském věku

Záněty štítné žlázy

Hashimotova tyreoitida (chronická lymfoplazmocelulární)

autoimunitní poškození parenchymu + lymfocytární infiltrace

po infekci virem, zvýšená aktivita T-helperů, snížená aktivita T-supresorů

hlavní destrukci tyreocytů zprostředkovávají cytotoxické CD8+

často zároveň IgG proti:

bb štítné žlázy nebo
proti receptorům pro T3, T4
proti tyreoglobulinu (Tg)
proti tyreoperoxidáze (TPO) (ale ty jsou pozitivní i G-B a u 5-10% populace bez tyreopatie)
proti TSH receptorům (??)

nepřítomnost protilátek dg nevylučuje

hlavně u žen, nejčastější příčina bolestivé tyroiditidy, ale často má nespecifické příznaky, ale především je hypotyreóza (je to nejčastější příčina hypotyreózy)

při plném projevu dochází k útlaku lymfatickou tkání

tyreocyty ve folikulech vykazují onkocytární transformaci (více mitochondrií, velké oxyfilní excentrické nepravidelné jádro, nápadné jadérko, objemná eozinofilní granulovaná cytoplazma

akumulace glykosaminoglykanů

v časné fázi bývá přechodná hypertyreóza (uvolňování T3, T4 z poškozených buněk)

bývá difúzní nebo nodulární, kompenzačně může být zvětšená, až struma

může vznikat maligní lymfom, připadně i karcinom

Subakutní granulomatózní tyroiditida de Quervainova

ročně postihne 50-100/ 1 milion obyvatel

virový původ (adenoviry, coxsacike, neštovice), není autoimunitní (je bez Ig)

horečka, elevace zánětlivých parametrů, může být hypertyreóza (uvolnění hormonů z rozpadajících se buněk), spontánně odeznívá, poté může být přechodně hypotyreóza (v asi 10% přetrvává)

bolestivá zvětšená štítná žláza, může být jen část žlázy, epiteloidní obrovskobuněčné granulomy (typu z cizích těles), jsou reakcí na koloid

novotvorba kapilár - tvorba granulomů

th - NSA, v těžších případech kortikoidy (prednison 20-60mg denně)

Chronická sklerotizující invazivní Riedlova tyreoitida

vzácné onemocnění neznámé etiologie (tak vzácné že starý docent to nezažil..)

nadprodukce IgG4

silně fibrotizující zánět (dřevěná, železná struma)

přestupuje ze zničené štítné žlázy na pouzdro a krční cévy, příštítná tělíska, svaly, nervy.. může je utlačovat

může dojít až k paréze n. laryngeus reccurens, nebo ke stenóze trachey

Hyperplazie štítné žlázy

endemická x sporadická

Parenchymatózní (masitý vzhled) x Koloidní (medový charakter, zvýšená transparence)

difúzní x nodózní

nízká hladina T3, T4 vede ke zvýšenému uvolňování TSH -> hyperplazie

Grave-Basedow - difúzní parenchymatózní toxická struma

hypertyreóza + oftalmopatie + demratopatie (pretibiální myxedém)

autoimunitní neznámé etiologie (virus, těhotenství, Lithium?) nejčastěji u žen v 3. - 4. dekádě (je to nejčastější příčina endogenního hypertyreoidismu)

jediná autoimunitida, kde Ig stimulují tvorbu

T- lymfocyty štítné žlázy jsou citlivější na antigeny šž, stimulují B-lymfocyty k produkci Ig, Ig stimuluje proliferaci vedoucí k hypertrofii, hyperplázii (vysoký folikulární epitel tvořící Sandersonovy polštářky )

difúzní struma se zvýšenu perfúzí - pulsans, vibrans, tremens

protilátky stimulují i fibroblasty v tkáních kolem oka (retroorbitální pojivová tkáň včetně okohybných svalů)

zvýšený fT3, fT4, snížený TSH, pozitivní TRAK (protilátky proti TSH receptoru)

Toxická polynodózní struma - nodózní

vzniká u pacientů s dlouholetou polynodózní (netoxickou) strumou kdy z četné hyperplázie buněk dojde k mutaci receptoru pro TSH který je trvale aktivovaný

na scinti jsou vidět mnohočetné funkční uzly (různé části šž reagují různě na TSH, proto uzly)

hypertyreóza často vyvolána podáváním iodidů

po odstranění adenomu nutné nějakou dobu substituovat T3, T4, protože šž je atrofovaná z chronicky nízké TRH, TSH

Struma

struma = zvětšení štítné žlázy (muži nad 22 ml / ženy 18 ml)

struma není prekanceróza

může být difúzní nebo uzlová (uni/poly nodózní)

uzly:

studený - nevychytává jód, cysta nebo adenom, 15 - 20% riziko vzniku karcinomu
horký - vychytává jód, většinou benigní, v 50% autonomní
polynodální - pokud je uzlů více

podle funkce:

hyperfunkční (toxická) - Grave-Basedow, toxický adenom, vzácně TSH-adenom hypofýzy, nádor
eufunkční - dyshormonogenetická (porucha syntézy T3, T4), endemická z nedostatku jodu (stimulovaná zvýšeným TSH), iod lze změřit odpady močí
hypofunkční = struma při současné hypotyreóze

strumigeny - květák, zelí, kapusta, hrušky, brokolice

Vyšetření + Dg:

palpačně měkká i elastická i tuhá, hladká i nerovná

retrosternální mohou utlačovat jugulární žíly (Pembertonovo znamení - zarudnutí v obličeji a dilatace krčních žil při vzpažení), až syndrom horní duté žíly

lobus pyramidalis může být zaměněn za uzlinu

při nálezu strumy -> SONO (u retrosternálních nativní CT/MRI) - posoudí perfuzi, strukturu (nodálnost)

benigní uzly jsou spíše pomalu rostoucí, hladké, měkké, bez fixace, izoechogenní s nízkou perfuzí uvnitř, spíše v polynodózní strumě u starších žen

pro Dg. jestli nejde o malignitu FNAB

scintigrafie je indikována při přítomnosti uzlové strumy a tyreotoxikózy (k určení dif. dg hyperfunkce šž)

+ vyšetření funkce štítné žlázy, vyšetření autoprotilátek

Terapie:

většinou není nutná, struma se pouze sleduje (klinicky + sono)

pokud je z deficitu jodu, podat Kalium jodid 100mg/den (KI u starších nemocných s nodóní strumou, kde je riziko autonomie uzlů)

nebo kombinační léčba Jodthyrox 100/100 den

u eufunkční difúzní strumy bývá zmenšení po podávání levothyroxinem (Letrox/Euthyrox), který suprimuje TSH (TSH vede ke zvětšování strumy)

TSH nesmí být léčbou zcela suprimované, cílově TSH kolem 0,5-1,0 mU/l (a nedávat dávku co zvýší fT4 nad 25 pmol/l)

chirurgická léčba při příznacích z komprese okolních struktur, při podezření na maligní etiologii, při nejistotě o biologické povazem méně často z kosmetických důvodů

u části pacientů nevhodných k chirurgické léčbě může být indikovaná terapie radiojódem

Po strumektomii:

podá se diagnostická dávka jódu, celotělová studie

po terapii (po léčebné dávce jódu) opět celotělový scan (kvůli metastázám) každé 2 roky

Hypertyreóza

Hypertyreóza = zvýšená produkce hormonů štítné žlázy

Tyreotoxikóza = navíc klinické projevy

komplex změn také v myokardu - hypertrofie, steatóza, nekróza (syndrom uštvaného srdce)
hyperkinetická cirkulace (stálá tachykardie, vyšší systolický tlak, ale nižší diastolický, z dilatace systémových cév z hypoxie při vysokých metabol. nárocích)
pravidelný třes s postižením především HKK, jemný, rychlý, někdy lépe hmatný než viditelný
dermopatie - často se vyskytuje bolestivý pretibiální myxedém (cytokiny senzibilizovaných lymfocytů vyvolávají zánět fibroblastů)
snížený cholesterol (ze zvýšeného metabolického obratu)
zvýšená citlivost na katecholaminy
oligo až amenorhea
vyšší glomeulární filtrace (vyšší resorpce Na⁺, mohou být otoky)
zvracení, průjmy

cyklický sezónní průběh (horší v létě)

nejčastější příčinou je

1. Graves-Basedow (60-80%)
2. toxická polynodosní struma (10-20%)
3. toxický adenom (3-5%)

Thyreotoxická krize: - těžký, život ohrožující stav (srdeční selhání, šok) -> JIP

může být vyvolán zátěží (stresem, operací, infekcí, když pacient najednou přestane užívat léky)

vystupňování příznaků hypertyreózy

těžký hypermetabolismus
horečka až hyperpyrexie, profúzní pocení
tachykardie, hyperkinetická cirkulace
arytmie, až srdeční selhání
neklid, agitovanost, delirium až koma

thyreostatika, blokují tvorbů T3, T4

methimazol - (Thyrozol)
propylthiouracil (propycyl)i.v. u těžkých stavů

beta-blokátory, glukokortikoidy

tyreoidektomie (přednostně) / radioizotopová léčba (KI operace, polymorbidní, senioři)

Hypotyreóza

v 95% periferní (přímo porucha šž)

pacient vypadá jako ještěrka (sluní se, nehýbe se)

DM + hypotyreóza - polyglandulární syndrom

TSH nad 4,05 lz brát jako jednoznačný průkaz tyroidální insuficence

při získané hypotyreóze

ukládání mukoidních hmot, především pretibiálně, myxedém je non-piting
zpomalení lipolýzy - hypercholesterolemie, zvýšení LDL a VLDL, snížení HDL
akcelerace aterosklerózy - častá příčina smrti (předtím bývá pružníková hypertenze, zvýšený systolický tlak)
hypotenze, bradykardie, bradypsychie
suchá kůže, lomivá, vlasy, Charvátovo (plechové) předloktí
tupý, hrubý hlas, záhrobní hlas (GAG otok hlasivek)
nesnášenlivost chladu
svalová hypotonie
chronická zácpa
hyperprolaktinemie, vedoucí k nižším gonadotropním hormonům a nižší fertilitě (málo T3 stimuluje TRH -> víc TSH i prolaktinu)

při vrozené hypotyreóze:

nedostatek jódu - kretenismus - struma už u novorozence
ageneze
chybění hormonů (dyshomogenetická)

hypotyreózu může někdy způsobit imunosupresivní terapiie, méně často M. Cushing

smrtelné může být myxedemové koma - léčit na JIP, substituce + symptomatologicky

hypotermie
hypotenze
bradykardie
bradypnoe

Terapie: substituční - levothyroxin (Letrox/Euthyrox/Synthroxin/...) (ráno 20 minut před jídlem) - kolem 75 - 100 (150) ug/den (denně kolem 1ug/kg)

někdy vhodné návat i T3 i T4 (v poměru 1:17)

titrace k TSH 1-2 mIU/l

supresní terapie někdy po hemityreoidektomii (pokud byl jen drobný uzel s pozitivní cytologií) a zůstane druhý lalok

suprese suprafyziologickými dávkami levothyroxinu, aby bylo TSH nízké

jde o chronické onemocnění - TSH musí být opakovaně nízké, po 3-6 měsících a mít i jiné známky tyreopatie

hospitalizace ovlivňuje TSH i léky - kortikoidy, dobutamin, heparin, NAS, amiodaron

TSH by se mělo nabírat za standardních podmínek, pokud možno ambulantně, pokud není vyloženě podezření na velkou tyreopatii

Euthyroid sick syndrom

AKA Non-thyroidal illness syndrom, syndrom nízkého T3(T4)

nižší hladiny TSH i fT3 a fT4, štítná žláza funguje normálně, ale při zánětu nebo katabolismu je hypofýzou produkováno méně TSH (zánětlivé cytokiny blokují, v těle je méně dejodázy)

většinou jen přechodné, po odeznění zánětu, obnovení p.o. příjmu nutrientů odezní

Subklinická hypotyreóza

elevace TSH nad referenční mez + fT3 a fT4 v referenčním rozmezí

incidence stoupá s věkem, kdy patrně i referenční rozmezí pro TSH by mělo být vyšší

subklinická hypotyreóza ale může mít symptomy (ale jen málo pacientů je má) - nejčastěji únava, suchá kůže, pocit chladu, svalová slabost, zhoršení kognice, zácpa

potenciální rizika na rozvoj srdečního selhání, ICHS, CMP, především u mladších pacientů (a s vyšším TSH) a progrese do klinické hypotyreózy (častěji při pozitivitě anti TPO, anti TG)

rizika může snížit substituce levothyroxinem

před léčbou by mělo být TSH zkontrolované za 2 - 3 měsíce k vyloučení přechodné elevace

postup:

TSH 4,5 - 6,9 mlIU/l v věku do 65 let jen při symptomech (nad 65 let observovat)
TSH 7 - 9,9 mlIU/l ve věku do 65 let je léčba doporučena, nad 65 léčba jen při symptomech
TSH > 10 mIU/ml ve věku do 85 let je léčba doporučena, nad 85 let observace

Tyreopatie ve stáří

nevyšetřovat hormony štítné žlázy, pokud pro to není důvod

relativně časté (odhady až 25% seniorů má tyreopatii), vlivem pokročilého věku, strumigenů, amiodaron..

nejčastěji jako struma, často s uzly, často náhodně zjištěné při USG karotid

(na uzlovitou strumu kontraindikován u seniorů kalium iodid pro riziko zvratu autonomních uzlů, mohlo by způsobit hypertyreózu)

poté hypotyreóza (10-15% žen nad 65), která má často málo výrazné příznaky, často přisouzené všeobecnému stárnutí (proto vyšetřit TSH u každé anémie, hypercholesterolemie, deprese, nízké EKG voltáže..)

TSH tolerujeme mnohem víše (i TSH 10), ale dle klinických projevů

TSH nad 7,5 má souvislost s horší prognózou CHSS, ale nejsou data jestli to substituce zlepšuje

substituce ve starším věku sice normalizuje TSH, ale patrně to nemá žádný klinický efekt na žádné zlepšení (ani deprese)

fenotyp GB toxikózy se postupně změlčuje

u polynodózní toxické strumy vynechání léčby povede k relapsu vždy

subklinická hypertyreóza (suprese TSH, normální fT4) je nebezpečná (FiS, demence)

pokud substituci začít, tak s velmi malou dávkou (25-50 ug/den, zvyšovat cca po 1 měsíci)

Amiodaronová tyreopatie

při amodaronové tyreotoxikóze neukončovat amiodaron (nebo alespoň ne náhle) hned, alespoň 2 týny dávat kortikoiidy (nebo tyreostatika) Prednison 30-60 mg denně na 1-2 týdny, potom snížit na 40 mg denně

po nasazení amiodaronu kontrolní TSH za 3 měsíce

Endokrinní orbitopatie

autoimunitní onemocnění, charakterizované:

zvětšením objemu extraokulárních svalů očnice, orbitálního vaziva a tukové tkáně
zvýšenou produkcí glykosaminoglykanů
zánětlivou infiltrací

většinou u GB hypertyreózy, ale může být i u Hashimota

varianta myopatická (diplopie), varianta s větším postižením tuku (exoftalmus)

20-50% pacient s GB má EO, většinou mírná forma

komplexní terapie pro cca 3-5% nemocných

představa sdílených autoantigenů tkání orbity a tkání štítné žlázy, autoimunitní zánět vede k infiltraci makrofágů, lymfocytů, edému a fibrotizace tkání

víčkové příznaky, diplopie (šilhá jako liška), exoftalmus, myopatie, suchost oka, otoky víček (více po ránu), pálení, řezání, zardnutí, diplopie, bolest

u seniorů může být myopatie bez víčkových příznaků

nefyziologická poloha víček (není to postavení)

preseptální otok, ale pretarzálně v pořádku (obličej a tváře jsou normální, bez otoku)

většinou asymetrické (jen u tyreotoxikózy bývá častěji souměrné, více s postižením víček)

vyšetření:

Kocher - - při fixaci je akcentace retrakce, "vyděšený pohled"
von Graefe - chybí souhyb víčka při pohledu dolů
Dalrymple
Hurtlův exoftalmometr - vrchol rohovky od kosti, do 2 mm rozdílu můžebe brát jako noma

Nitrooční tlak při EO:

statická složka - zvýšený venózní tlak, omezení odtoku
dynamická složka - při pohybu bulbu oproti fibrózně změněnému svalu tlačí na bulbus

musí se stanovit aktivita a závažnost aktivita (při splnění 3 a více kritérií)

spontánní retrobulbární bolest
bolest při pohledu vzhůru, dolů či do stran (při pohybu bulby)
zarudnutí očních víček
zarudnutí spojivky
otok víček
otok spojivek
zántělivé prosáknutí, či otok carunculy

(další možnsoti detekce aktivity jsou ultrazvukem (echogenita, rozšíření svalů, tok ve v. centralis superior), MR

Závažnost onemocnění:

lehká EO - retrakce víček do 2 mm, lehké postižení měkkých tkání, protruze bulbu pod 3 mm, žádní či intermitentní diplopie
středně těžká až těžká EO (alespoň 1 příznak): retrakce víčka 2 mm a více, střední nebo těžké postižení měkkých tkání, protruze bulbu 3 mm a více, nekonstantní, či konstantní diplopie
zrak ohrožující EO - dystrofické postižení optického nervu (DON) a/nebo postižení rohovky (ulcerózní keratopatie)

Terapie

zásadní je zanechání kouření (výrazně horší průběh u kuřáků), udržení normální tyreoidální funkce

lokální léčba - umělé slzy, lubrikační masti, gely

selen - 2 x 100 mikrogramů denně na 6 měsíců - má imunomodulační efekt pentoxyfilin - 1200 mg denně na 3-6 měsíců u neaktivní formy může pomoci

1. linie pulzy solumedrolu i.v. 500mg 3 dny po sobě, 2-5 cyklů s odstupem 3-4 týdnů dle efektu (někdy zvážit rovnou dohromady kortikoidy s mykofenolátem) 2. linie - cyklosporin, mykofenolát, rituximab (anti CD20 B-lymfocytů) 3. linie - azathioprim, IVIG, cyklofosfamid

teprotmumab - antagonista receptoru IGF-I, pro terapii aktivních forem endokrinní orbitopatie

léčba velmi těžké formy EO

pulzy i.v. kortikoidů (3x 1g metylprednisonu/den)

pokud během 2 týdnů nedojde ke zlepšení, akutní dekomprese orbity (ORL - odstranění kusu stěny orbity transnasálně, oko zapadne zpět) + intenzivní lokální léčba

střední až těžká EO odeslat do specializovaného centra

zevní radioterapie

korekční oftalmochirurgické zákroky (plastiky okohybných svalů atd., po vyhasnutí aktivity, 6-12 měsíců po odeznění zánětu)

Specifika tyreopatií v dětském věku

děti mívají při hypotyreóze i při vysokých hodnotách TSH mírné nebo žádné symptomy oproti dospělýn

často lze zahájit substituci ambulantně