TBC

Z KulanWiki

Aktuální verze z 3. 6. 2018, 21:58

chronické bakteriální infekční granulomatózní onemocnění, souchotiny

v ČR incidence 800 (z toho asi 5 dětí), povinné hlášení

vyvolavatel: mykobacterium tuberculosis komplex (i m. bovis atd.)

hlavní zdroj - kapénková infekce u otevřené plicní formy (dále možné inkulací, alimentárně), infekciozita je malá (nutný dlouhodobý a těsný kontakt)

inkubační doba 4 týdny až 2 roky od skončení expozice, onemocní asi 10% infikovaných (zbytek je latentně infikován)

onemocnění nižších sociálních tříd

m. tuberculosis - nejlépe prospívá ve tkáních s vysokou tenzí kyslíku (jako apikální část plic) acidodorezistentní Ziel-Nielsson

patogenita spočívá ve stavbě stěny, umožňuje v přežívání ve fagosomu makrofágů

šíření:

• lokální šíření - prostřednictvím makrofágů do okolních tkání
• lymfogenní
• hematogenní
• (např. z ledviny do ureteru)

chronické zánětlivé změny s nálezem granulomů s centrální kaseifikační nekrózou

granulomy i exsudát jsou tvořeny lymfocyty, makrofágy a jejich modifikovanými formami (epiteloidní buňky, obrovské buňky Langhansova typu)

Primární TBC plic

(= TBC dětského věku)

při prvním setkání s mykobakteriemi u neočkovaného člověka, převládá exsudativní fáze

v plicích vzniká primární infekt (většinou v dolních lalocích subpleurálně)

průměr v milimetrech až 2 cm

1. nejprve iniciální odpověď neutrofilů, ty jsou destruovány

2. po 12 hodinách progredující infiltrace alveolárními makrofágy, bakterie jsou pokryty opsoninizujícím komplementem, velká příměs makrofágů s mykobakteriemi

3. makrofágy se mění na epiteloidní buňky (světlá cytoplazma, měchýřkovité jádro)

epiteloidní buňky fúzují do buněk Langhansova typu

dochází k rozvoji hypersenzitivity opožděného typu

(může být detekovatelná tuberkulínovým Mantoux testem - pozitivita testu s červenou palpovatelnou indurací značí buněčně zpropstředkovanou senzitivitu k TBC antigenu)

tvorba uzlíku představuje proliferativní formu (projev rezistence)

Exsudativní fáze (projev alergie - hypersensitivita)

mělo by k ní dojít za 2 - 4 týdny - vzniká rezistence

hlavně na serózních blánách

• gelatinozní pneumonie (= serofibrinózní pneumonie) (morfologický obraz v prvotním stadiu), poškození alveolární stěny, exsudativní reakce, neutrofily,

šedavě sklovitá barva, (ložisko želé v plíci) o průměru několika málo cm, v exsudátu jsou Orthovy buňky - makrofágy, zpravidla u primárního stádia, nicméně někdy i postprimárně

• kaseózní bronchopneumonie

vychází z gelatinózní pneumonie, podílí se na ní zmnožení bacilů a reakce přecitlivosti IV. typu, kaseifikace

poté může dojít ke kompletní resorpci, kaseifikaci exsudátu, nebo se vytvoří epiteloidní granulomy, které časem mohou kaseifikovat

obdobné změny i v regionální uzlině

GRANULOMY (= tuberkulózní uzlík)

• skládá se z protáhlých epiteloidních buněk (makrofágy nahuštěné tak, že připomínají epitel)
• některé splývají v obrovské mnohojaderné(100+) Langhansovy buňky, s jádry při periferii uspořádané do podkovy
• v okolí lymfocytární infiltrát
• ve středu může propadnout kaseózní nekróze

Primární (Ghonův) komplex - primární infekt + spádová uzlina, zjizvení nebo i stabilizace kaseifikovaného ložiska zahuštěním, kalcifikací, vazivové opouzdření

primární komplex vzniká jen tehdy, když člověk nemá dost získané imunity (např. při očkování vzniká primární komplex v axilární uzlině)

v ložisku mohou přežívat mykobakterie (ale takový člověk ještě není infekční)

v 95% případů se Ghonův komplex progresivně zfibrotizuje, často také zkalcifikuje (na RTG viditelný Rankeho komplex)

u oslabených jedinců může zkolikvovat a "hnis" se vyprázdní do bronchu nebo plicních cév, s následným rozsevem krví

=> místní porogenní šíření se vznikem ložisek bronchopneumonie tuberkulózního charakteru, později se vznikem kaveren

Postprimární TBC plic

důsledek reinfekce (ihalací nových mykobakterií) nebo reaktivace ložiska

aktovace primárního infektu / provalení kolikvované kaseifikované uzliny do bronchu

infekce se píštělí dostává do bronchu a porogenní cestou po plicích

v těchto místech vzniká tuberkulózní bronchopneumonie

změny se vyvíjejí od exsudativní fáze a proliferativní (tvorba granulomů)

až po obraz kaseózní pneumonie, až kavernózní bronchopneumonie

ložiska tuberkulózní bronchopneumonie mají tužší konsistenci, jsou nevzdušná, šedobílá

akutní kaverny - jsou nepravidelného hvězdicovitého tvaru, stěnu tvoří zbytky kaseifikované tkáně

chronické kaverny - kulovitý tvar, může nahlodat i cévu (krvácení) sřenu tvoří specifická granulační tkáň

nad kavernou amforovité = trubicovité dýchání

do jizvící se tkáně masivní lymfocytární infiltráty

v kavernách se mohou usadit plísně (aspergillus fumigatus)

ložiska se mohou zajizvit (induratio grisea), zkalcifikovat

zahuštění kaseózních hmot

Tuberkulom = zvláštní forma chronické TBC plic, ložisko centrované na bronchus, na řezu vrstvu střídání kaseifikace se specifickou granulační tkání, hematogenní šíření

TBC plic dospělých nejčastěji - hrotová forma TBC - ložiska Aschoffova-Phulova

níže položené infiltráty ->infraklavikulírní Assmanův časný infiltrát

epituberkulóza - postižení středního laloku

drobné okrsky kaseózní pneumonie

vznikají reaktivací primárního infektu, metastázou ze stabilizovaných ložisek nebo exogenní reinfekcí

pokud kaverny komunikují s bronchiálním stromem hrozí provalení do okolí plic

Klinický obraz

má velmi plíživý nástup - pacient si ani nevzpomene kdy přestal být zdráv

myslet na TBC pokud "chřipkovité" příznaky trvají déle než 14 dnů

anamnesticky se TBC vyloučí, pokud by byly obtíže náhlé, z plného zdraví

jen u rozvinuté miliární TBC je akutní febrilní začátek s dušností

• kašel
• elevace teploty
• noční pocení
• hemoptýza
• nechutenství
• hubnutí
• bolesti na hrudi
• dušnost

Mimoplicní postižení

asi u 15% nemocných

může postihnout kterýkoliv orgán nebo tkáň

• podkožní uzliny - skrofulóza, většinou krční, kolikvace uzlin s tvorbou píštělí - nejčastější mimoplicní projev
• kůže - lupus vulgaris (postprimární kožní TBC)
• ledviny - jednostranná pyonefróza s hematurií, dysurií a pyurií bez průkazu u-bakterií
• GIT - nejčastěji ileocekální přechod, appendix
• klouby - (10%) bolesti a omezení hybnosti, buďto jako TBC spondylitida (Pottova nemoc) nebo jako periferní (mono)artritida
• CNS - bazilární meningitida - v rámci miliární TBC - typická prodromální fáze (2 týdny až 2 měsíce) - celková slabost, anorexie, bolesti hlavy se zvracením

potom typické příznaky křečí, ztuhlosti, parézy hlavových nervů, delirium, kóma

• skelet - páteř - zborcení obratlů i meziobratlových plotének (mohou imitovat metastázy)
• pleuritida, peritonitida, perikarditida
• miliární TBC plic - výsledek diseminace mykobakterií krevním oběhem, vždy mu předchází provalení kolikvovaného tuberkulózníhi ložiska do cévy, tisíce drobných uzlíků velikosti jáhel po celém těle

TBC močového ústrojí

nejčastější mimoplicní postižení (kromě uzlin)

často vágní, dlouho trvající příznaky, pro které není jiné vysvětlení (noční poty, subfebrilie, únavnost, nechutenství, váhový úbytek)

časté bolestivé nucení na moč, typicky nejdříve v noci

moč je typicky sterilní na běžné patogeny (ale může být superinfekce běžnými uropatogeny), ve většině případů se prokáží leukocyty v moči -> sterilní pyurie, mělo by být vyšetřeno alespoň 5 vzorků ranní moče

mikroskopická hematurie je patrná u cca 50% pacientů

TBC by měla být brána vždy v úvahu u pacientů s opakovanými atakami hemospermie

recidivující cystitidy jsou též varovným příznakem. U některých pacientů je jediným příznakem nebolestivý otok nadvarlete

Dif.dg - chronická cystitida, intersticiální cystitida, chronická nespecifická epidimitida

TBC infekce může postihnout, kteroukoliv část urogenitálního traktu - ledvinu, ureter, močový měchýř, varle, nadvarle, prostatu, penis a močovou trubici:

• ledvina - většinou způsobena reaktivací primárně hematogenně diseminované infekce, mykobakteria se v ledvinách usídlí v krevních cévách, obvykle těch situovaných blíže ke glomerulům. Infiltrace plymorfonukleáry časně zmizí a nastoupí makrofágy. Dochází k tvorbě kaseifikací, objevují se Langhansovy buňky obklopené lymfocyty a fibroblasty. Jestliže množení mikrobů je zastaveno, tuberkulomy jsou nahrazeny fibrosní tkání, pokud však dělení mykobakterií pokračuje, vytváří se centrální zona s kaseozní nekrosou. Hojivý proces vyústí v tvorbu fibrosní tkáně s depozity kalciových solí s výsledkem klasické kalcifikované léze. V ledvině tyto léze nakonec přecházejí do kalichopánvičkového systému. Než dosáhnou papily jejich velikost může narůst a papily pak prostoupí a rozruší. Výsledně kalich je ulcerován a vytváří se typická ulcerokavernosní léze. Fibrosní tkáň může zapříčinit striktury kalichopánvičkového systému či pyeloureterální junkce. Fibrosa opět začíná v oblasti kolem ureterovesikálních ústí, které se svrašťují a výsledkem je striktura nebo vzhled připomínající tvar golfové jamky rigidního a dilatovaného ústí. Tuberkulózní ureteritida se projevuje dilatací ureteru nad strikturou nebo, a to jestliže je onemocnění více pokročilé, rigidním zfibrotizovaným močovodem s mnohočetnými strikturami

ledvina - napřímení ureterů, amputace kalichů, vymizení pánvičky na IVU – obraz kopretiny, uretery tvar růžence, tmelová ledvina – autonefrektomie

• prostata - destrukce tkáně, šíření na nadvarle a varle
• nadvarle - nehojící se píštěl s kůží skróta, indurace, masivní asymptomatická (sterilní) pyurie
• močový měchýř - TBC cystitida, obraz svráštělého měchýře

RTG (kalcifikace), IVU ("mole hole sign" (díra vyžraná molem) defekt v oblasti kalichů při IVU)

Diagnostika

• přímá baciloskopie - detekce mykobakterií ze získaného materiálu (u plicní TBC sputum nebo bronchiální sekret) mikroskopicky (Ziehl-Neelsen) nebo fluorescenčně (auramin, rhodamin), je to rychlý orientační test, ale v 1 ml musí být hodně (50.000 - 100.000) mykobakteriá
• kultivace - trvá tak 6 týdnů (dlouhá generační doba), je však 1.000x citlivější než mikroskopický průkaz

• BACTEC - rychlá radiometrická kultivační technika - růst mykobakterií může být zachycen během 2 týdnů, využívá detekce růstu mykobakterií na radioaktivně značeném substrátu, ze kterého se metabolickou aktivitou mykobakterií uvolňuje radioaktivní CO₂
• PCR - průkaz během několika hodin
• MGIT - (mycobacterial growth indicator tube) - průkaz růstu mykobakterií pomocí fluorescence
• IGRA (QuantiFERON-TB Gold)

• tuberkulinový kožní test (Mantoux II) - pro diagnózu je málo přínosný, při celoplošném očkování lze očekávat, že většina testovaných bude reagovat pozitivně - indurací nad 6 mm. Při negativním výsledku lze o TBC pochybovat, ale nelze jej zcela vyloučit, naopak silná reakce může znamenat jen superinfekci v rodině nebo na pracovišti.

TBC diagnóza není serologická!

Terapie

antituberkulotiky vždy kombinovaná alespoň 6 měsíců

léčba je dlouhodobá, kombinovaná a kontrolovaná (jednorázová ranní dávka pod dohledem personálu)

Léčba aktivní TBC:

• iniciální léčba trvá 2 měsíce, je ústavní (4 kombinace) isoniazid, rifampicin, pyrazinamid (+ streptomycin)
• pokračovací léčba trvá minimálně další 4 měsíce - (dvojkombinace) isoniazidu a rifampicinu

Léčba latentní TBC:

Isoniazid po 6 až 12 měsíců

nutno zvážit riziko vzniku isoniazidové hepatitidy, které se zvyšuje s věkem

Rifampicin

inhibice syntézy bakt. RNA, inhibice DNA dependentní RNA polymeráz, baktericidní

NÚ: barví moč, sliny, slzy a pot oranžově, hepatotoxicita, trombocytopenická purpura

Izoniazid

dodnes nejúčinnější antituberkulotikum

baktericidně účinný na extra i intracelulární mykobakterie

NÚ: periferni neuritida, hepatotoxicita

Pyrazinamid

baktericidně na intracelulárně fagocytované a rychle rostoucí mykobakterie

NÚ: hepatotoxixita, ovlivňuje tubulární sekreci kys. močové (hyperurikémie)

Etambutol

syntetické, mykobakteriostatické

NÚ: retrobulbární neuritida (porucha barvocitu a skotomy)

Streptomycin

baktericidně na extracelulární, dobře proniká do CNS

NÚ: ototoxicita, nefrotoxicitam kožní alergie s poruchami vidění a barvocitu

při rezistenci - aminoglyosidy, makrolidy, kombinace s kortikoidy

TBC očkování nechrání před vznikem TBC, jen před nejhoršími projevy (očkování "nahradí" primární styk a pak nemoc rovnou začne jakoby postprimární)

u dětí očkování na přání rodičů