Plicní embolie

Z KulanWiki

(Rozdíly mezi verzemi)
Přejít na: navigace, hledání
(Založena nová stránka: Pokud zůstane embolus v pravém srdci, tak ho zjistí jenom sono má hadovitý tvar pokuj je obturované 60% plicního řečiště, tak nastává šok (systola pod 90m…)
 
(Není zobrazeno 34 mezilehlých verzí.)
Řádka 1: Řádka 1:
-
Pokud zůstane embolus v pravém srdci, tak ho zjistí jenom sono
+
90%+ embolů jde z hlubokých žil DKK (z varixů k embolizaci nedochází)
-
má hadovitý tvar
+
zbytek z periprostatických a periuteriních plexů, kotníkové žíly, aurikula PS (FiS), podkličkové a jugulární žíly (kanylace)
-
pokuj je obturované 60% plicního řečiště, tak nastává šok (systola pod 90mm Hg)  
+
trombotická, tuková, vzduchová, plodová voda
 +
 
 +
je velmi častá (10 – 15% nemocničních úmrtí) 
 +
 
 +
typická pooperační komplikace, (během operace je pacient heparinizován)
 +
 
 +
plíce je vyživována z bronchiálních arterií, k ischemii dochází v menšině případů, pokud je postižena funkce srdce
 +
 
 +
 
 +
plicní embolie -> zvýšení tlaku v plicnici, dotížení PK -> zvýšení napětí PK, dilatace PK, začne utlačovat LK, snížený preload LK, snížený výdej LK, hypotenze, snížení koronárního průtoku, snížení prokrvení PK.. dokola
 +
== Příznaky: ==
-
'''Příznaky:'''
 
* dušnost  
* dušnost  
* tachypnoe, tachykardie  
* tachypnoe, tachykardie  
* bolest (retrosternální jako IM, pleurální vázané na nádech)  
* bolest (retrosternální jako IM, pleurální vázané na nádech)  
-
 
* kašel  
* kašel  
* hemoptýza  
* hemoptýza  
Řádka 15: Řádka 23:
* pleurální třecí šelest (slabý)  
* pleurální třecí šelest (slabý)  
* pleurální výpotek (malý)  
* pleurální výpotek (malý)  
 +
* většinou hypotense (šok)
 +
 +
* tachypnoe
 +
* chrůpky
 +
* tachykardie
 +
* akcentace II. ozvy nad plicnicí a přítomnost IV. ozvy
 +
* u vysokého rizika časného úmrtí hypotenze až šok
 +
 +
 +
projevy:
 +
 +
1. zvýšení tlaku v plicním řečišti (blokáda + spasmus) -> '''chronická plicní hypertense'''
 +
 +
2. ischemie plicní tkáně za uzávěrem (plicní infarkt, obvykle vícečetný v dolních lalocích – tužší a tmavší, nakonec jizva, často absces)
 +
 +
3. vzestup tlaku v pravém srdci při plicní embolizaci může vést k otevření foramen ovale a pravo-levému shuntu -> paradoxní embolie (infarkt mozku, sleziny, ledviny)
 +
 +
4. '''chronické cor pulmonale'''
 +
 +
5. centrální žilní tlak je zvýšený (kolem 15 mm Hg, normálně je kolem 4 - 9 mm Hg)
 +
 +
6. oběhové selhání -> šok (přetížení PK, snížení srdečního výdeje)
 +
 +
== Diagnóza: ==
 +
(velmi obtížná)
 +
* CT-angio s kontrastem
 +
* [[D-dimery]] ELISA stanovení plazmatické koncentrace, ale může být falešně pozitivní, naopak u čerstvě proběhlé embolie ještě nemusí být zvýšené
 +
* ASTRUP - hypoxemie s hypokapnií
 +
* EKG - obraz akutního cor pulmonale (Q v I, S v III, negativní T v III, změny v repolarizaci V<sub>1</sub> až V<sub>3</sub>)
 +
* EKG známky - negativní T V1-V3, S v I, Q v III + negativní T v III, RBBB, p pulmonale II, III, Qe ve V1 ST elevace ve V1 nad 1 mV, SI, SII, SIII, roteace ve směru ručiček S do V6)
 +
* RTG - většinou abnormální obraz, vysoký stav bránice, pleurální výpotek, chudá cévní kresba v embolizované oblasti, překrvení zbývajících
 +
* Echokardiografie - (pokud zůstane embolus v pravém srdci, tak jediné co ho zjistí, má hadovitý tvar), dilatace PK, PS, známky oběhového selhání, posouzení plicní hypertenze
 +
* ventilačně-perfúzní scan (NM - inhalace radioaktivního plynu), negativní nález v 6 projekcích prakticky vylučuje klinicky významnou embolii
 +
* plicní angiografie s kontrastní látkou (invazivně)
 +
* slabý pleurální třecí šelest, známky pravostranného krčního selhávání (krční žíly, hepatomegalie)
 +
 +
== Typy plicních embolií ==
 +
'''S vysokým rizikem časného úmrtí''' - nemocní se známkami '''šok'''u nebo '''systémové hypotenze''' (sTK < 90 mmHg nebo jeho rychlý pokles o více než 40 mmHg, většinou postihuje více než 50% průřezu plicního řečiště a je provázena akutně vzniklou plicní hypertenzí
 +
 +
riziko časného úmrtí je nad 15%
 +
 +
 +
'''Bez vysokého rizika časného úmrtí''' - normotenzní pacienti s náhle vzniklou dušností s tachypnoe nebo náhle vzniklou pleurální bolestí s dušností, kašlem a hemoptýzou. Při postižení jednoho nebo více segmentů plicnice nebo při plicním infarktu. Nebývá provázena větší plicní hypertenzí
 +
* se středním rizikem - známky dysfunkce PK na echu, CT, zvýšená náplň krčních žil, známky přetížení PK na EKG, vyšší hladina BNP/zvýšené troponiny
 +
* s nízkým rizikem - bez přítomnosti známek dysfunkce PK ani myokardiální léze
 +
 +
 +
* '''Masivní''' – 5 – 10% způsobena hadovitým odlitkem žíly, dlouhý i několik cm. obvykle tvoří klubko a zcela ucpe kmen nebo obě hlavní větve plicnice
 +
: -> akutní selhání (dilatace) PK, synkopy
 +
: -> náhlá (vteřinová) smrt
 +
 +
* '''Submasivní''' – uzavírá více než 60% plicního řečiště, vede k těžkému šokovému stavu (systola pod 90 mm Hg), u menších vede k nevelké hemoragii do alveolu, plicní infarkt
 +
 +
* '''Drobná''' – emboly se zakliňují až intrapulmonálně, obvykle vícečetné, spíše bolí
 +
 +
* '''Sukcesivní embolizace''' – chronické onemocnění s opakovanými ataky, někde je zdroj trombů, které se utrhávají, pomalý vývoj plicní hypertenze a cor pulmonale, emboly různého stáří
 +
 +
 +
'''Periferní embolie''' - z periferie (DK)
 +
 +
'''Centrální embolie''' - ze srdce (ouško srdce, fibrilace..)
 +
 +
 +
'''vznik: '''
 +
* při zpomalení proudění krve
 +
* poruchy srážení krve (hyperkoagulační stavy - hyperhomocysteinemie, Leidenská mutace faktoru V)
 +
* dlouhodobý pobyt na lůžku, obezita
 +
* popáleniny, mnohočetné zlomeniny
 +
* generalizované nádory
 +
* operace DKK, antikoncepce, těhotenství
 +
* asi 2/3 jsou klinicky němé (fibrinolýza, organizace)
 +
 +
'''uvolnění trombu:'''
 +
* náhlé zapojení svalové pumpy na DK
 +
* náhlé změny žilního tlaku při zapojení břišního lisu (defekace)
 +
* fibrionlytická terapie
 +
 +
== Terapie: ==
 +
léčená má letalitu cca 8%, neléčená 30%
 +
 +
u šokové masivní trombolýza (cokoliv, tPA, streptokináza, retepláza...)
 +
 +
obnovit průtok alespoň trochu
 +
 +
* heparin - u hemokoagulačně stabilních (po dobu 5 - 10 dnů
 +
: heparin x LMWH
 +
: rozdíl v podání, heparin se obtížně podává, interindividuální variabilita, po 6 hodinách se musí dělat APPT
 +
* rovnou začít warfarinizovat (od 3. - 6. dne)
 +
* bandáže DK
 +
* košíček při prokázaných recidivách embolie při terapeutickém vysokém INR, nebo u dilatované PK a KI trombolýzy
 +
* oxygenoterapie
 +
 +
v prevenci LMWH
 +
== Patologie ==
 +
při pitvě čerstvý embolus nelne ke stěně cévní, po asi 2 dnech je patrna slabá adheze k cévní stěně v důsledku počínající organizace
 +
Zahnovy linie v trombu
-
'''obtížná diagnóza:'''
+
embolizovaná plíce má plihou konsistenci, plave a na hladině vytváří mastná oka
-
* [[D-dimery]]
+
-
* EKG
+
-
* Sono
+
-
* CT
+
-
'''Terapie:'''
+
při vzduchové embolii je zpěněná krev v pravém srdci
-
[[heparin]], [[kumarinové deriváty|warfarin]], trombolýza
+
[[category:Interna]]
[[category:Interna]]
[[category:Patologie]]
[[category:Patologie]]
-
[[category:Dušnost a bolest na hrudi]]
+
[[category:Kardiologie]]
-
[[category:Nemoci]]
+

Aktuální verze z 3. 6. 2018, 21:44

90%+ embolů jde z hlubokých žil DKK (z varixů k embolizaci nedochází)

zbytek z periprostatických a periuteriních plexů, kotníkové žíly, aurikula PS (FiS), podkličkové a jugulární žíly (kanylace)

trombotická, tuková, vzduchová, plodová voda

je velmi častá (10 – 15% nemocničních úmrtí)

typická pooperační komplikace, (během operace je pacient heparinizován)

plíce je vyživována z bronchiálních arterií, k ischemii dochází v menšině případů, pokud je postižena funkce srdce


plicní embolie -> zvýšení tlaku v plicnici, dotížení PK -> zvýšení napětí PK, dilatace PK, začne utlačovat LK, snížený preload LK, snížený výdej LK, hypotenze, snížení koronárního průtoku, snížení prokrvení PK.. dokola

Obsah

Příznaky:

  • dušnost
  • tachypnoe, tachykardie
  • bolest (retrosternální jako IM, pleurální vázané na nádech)
  • kašel
  • hemoptýza
  • cyanóza (centrální + periferní)
  • pleurální třecí šelest (slabý)
  • pleurální výpotek (malý)
  • většinou hypotense (šok)
  • tachypnoe
  • chrůpky
  • tachykardie
  • akcentace II. ozvy nad plicnicí a přítomnost IV. ozvy
  • u vysokého rizika časného úmrtí hypotenze až šok


projevy:

1. zvýšení tlaku v plicním řečišti (blokáda + spasmus) -> chronická plicní hypertense

2. ischemie plicní tkáně za uzávěrem (plicní infarkt, obvykle vícečetný v dolních lalocích – tužší a tmavší, nakonec jizva, často absces)

3. vzestup tlaku v pravém srdci při plicní embolizaci může vést k otevření foramen ovale a pravo-levému shuntu -> paradoxní embolie (infarkt mozku, sleziny, ledviny)

4. chronické cor pulmonale

5. centrální žilní tlak je zvýšený (kolem 15 mm Hg, normálně je kolem 4 - 9 mm Hg)

6. oběhové selhání -> šok (přetížení PK, snížení srdečního výdeje)

Diagnóza:

(velmi obtížná)

  • CT-angio s kontrastem
  • D-dimery ELISA stanovení plazmatické koncentrace, ale může být falešně pozitivní, naopak u čerstvě proběhlé embolie ještě nemusí být zvýšené
  • ASTRUP - hypoxemie s hypokapnií
  • EKG - obraz akutního cor pulmonale (Q v I, S v III, negativní T v III, změny v repolarizaci V1 až V3)
  • EKG známky - negativní T V1-V3, S v I, Q v III + negativní T v III, RBBB, p pulmonale II, III, Qe ve V1 ST elevace ve V1 nad 1 mV, SI, SII, SIII, roteace ve směru ručiček S do V6)
  • RTG - většinou abnormální obraz, vysoký stav bránice, pleurální výpotek, chudá cévní kresba v embolizované oblasti, překrvení zbývajících
  • Echokardiografie - (pokud zůstane embolus v pravém srdci, tak jediné co ho zjistí, má hadovitý tvar), dilatace PK, PS, známky oběhového selhání, posouzení plicní hypertenze
  • ventilačně-perfúzní scan (NM - inhalace radioaktivního plynu), negativní nález v 6 projekcích prakticky vylučuje klinicky významnou embolii
  • plicní angiografie s kontrastní látkou (invazivně)
  • slabý pleurální třecí šelest, známky pravostranného krčního selhávání (krční žíly, hepatomegalie)

Typy plicních embolií

S vysokým rizikem časného úmrtí - nemocní se známkami šoku nebo systémové hypotenze (sTK < 90 mmHg nebo jeho rychlý pokles o více než 40 mmHg, většinou postihuje více než 50% průřezu plicního řečiště a je provázena akutně vzniklou plicní hypertenzí

riziko časného úmrtí je nad 15%


Bez vysokého rizika časného úmrtí - normotenzní pacienti s náhle vzniklou dušností s tachypnoe nebo náhle vzniklou pleurální bolestí s dušností, kašlem a hemoptýzou. Při postižení jednoho nebo více segmentů plicnice nebo při plicním infarktu. Nebývá provázena větší plicní hypertenzí

  • se středním rizikem - známky dysfunkce PK na echu, CT, zvýšená náplň krčních žil, známky přetížení PK na EKG, vyšší hladina BNP/zvýšené troponiny
  • s nízkým rizikem - bez přítomnosti známek dysfunkce PK ani myokardiální léze


  • Masivní – 5 – 10% způsobena hadovitým odlitkem žíly, dlouhý i několik cm. obvykle tvoří klubko a zcela ucpe kmen nebo obě hlavní větve plicnice
-> akutní selhání (dilatace) PK, synkopy
-> náhlá (vteřinová) smrt
  • Submasivní – uzavírá více než 60% plicního řečiště, vede k těžkému šokovému stavu (systola pod 90 mm Hg), u menších vede k nevelké hemoragii do alveolu, plicní infarkt
  • Drobná – emboly se zakliňují až intrapulmonálně, obvykle vícečetné, spíše bolí
  • Sukcesivní embolizace – chronické onemocnění s opakovanými ataky, někde je zdroj trombů, které se utrhávají, pomalý vývoj plicní hypertenze a cor pulmonale, emboly různého stáří


Periferní embolie - z periferie (DK)

Centrální embolie - ze srdce (ouško srdce, fibrilace..)


vznik:

  • při zpomalení proudění krve
  • poruchy srážení krve (hyperkoagulační stavy - hyperhomocysteinemie, Leidenská mutace faktoru V)
  • dlouhodobý pobyt na lůžku, obezita
  • popáleniny, mnohočetné zlomeniny
  • generalizované nádory
  • operace DKK, antikoncepce, těhotenství
  • asi 2/3 jsou klinicky němé (fibrinolýza, organizace)

uvolnění trombu:

  • náhlé zapojení svalové pumpy na DK
  • náhlé změny žilního tlaku při zapojení břišního lisu (defekace)
  • fibrionlytická terapie

Terapie:

léčená má letalitu cca 8%, neléčená 30%

u šokové masivní trombolýza (cokoliv, tPA, streptokináza, retepláza...)

obnovit průtok alespoň trochu

  • heparin - u hemokoagulačně stabilních (po dobu 5 - 10 dnů
heparin x LMWH
rozdíl v podání, heparin se obtížně podává, interindividuální variabilita, po 6 hodinách se musí dělat APPT
  • rovnou začít warfarinizovat (od 3. - 6. dne)
  • bandáže DK
  • košíček při prokázaných recidivách embolie při terapeutickém vysokém INR, nebo u dilatované PK a KI trombolýzy
  • oxygenoterapie

v prevenci LMWH

Patologie

při pitvě čerstvý embolus nelne ke stěně cévní, po asi 2 dnech je patrna slabá adheze k cévní stěně v důsledku počínající organizace

Zahnovy linie v trombu

embolizovaná plíce má plihou konsistenci, plave a na hladině vytváří mastná oka

při vzduchové embolii je zpěněná krev v pravém srdci

Citováno z „http://kulan.cz/Plicn%C3%AD_embolie“
Osobní nástroje