Systémový lupus erytematodes

Z KulanWiki

Aktuální verze z 3. 6. 2018, 21:22

Multisystémové autoimunitní onemocnění, nevzácné - kolem 1: 2.500

postihuje především ženy v produktivním věku (úloha estrogenů)

V typickém případě - mladá žena s klasickým motýlím exantémem, horečkou, artritidou, pleurální bolestí a fotosensitivitou.

polyklonální hyperreaktivia B lymfocytů a nadprodukcí orgánově nespecifických autoprotilátek, mnohé tvoří imunokomplexa (jejich tkáňová či cévní depozita vedou k ánětlivému orgánovému postižení, aktivkaci komplementu) - hypersensitivita III

etiologie a patogeneze není zcela objasněna (kousnutí vlkem), u geneticky predisponovaných osob po expozici stresoru (sluneční záření, viry kouření, hydralazin, izoniazid, estrogeny..) dojde ke poničení buněk a následnému vyplavení nukleárních antigenů do okolí, které následně chybně nastavený imunitní systém rozpozná jako nevlastní a začne tvořit protilátky proti těmto nukleárním antigenům.

Ig se mohou navázat také na ERY, na buňky, na fosfolipidy (hypersensitivita II)

Klinický obraz

různý, velmi pestrý, celé spektrum projevů, od pálení kůže po smrt, někdy jako těžká život ohrožující horečka, většinou však spíše jako mírně recidivující onemocnění s neurčitými bolestmi kloubů, ev. pohrudnice a s přechodnými erupcemi na osvětlených místech kůže, zjizevnaté poškození škáry

může být postižen prakticky jakýkoliv orgán - kůže, ledviny, klouby, serózní blány (pleura, perikard), srdeční chlopně, myokard, nervový systém (velmi časté a rozmanité, bolesti hlavy, epilepsie, CMP, chorea, demyelinizační polyneuropatie), krevní buňky, společným jmenovatelem postižení orgánů je vaskulitida

Subjetivně: únava, artralgie, myalgie, subfebrilie až febrilie (zvláště v akutním vzplanutí)

charakteristické je střídání remisí a exacerbací

Postižení ledvin

v době Dg asi 50% pacientů má postižení ledvin, více než 80% ledvinové onemocnění v průběhu SLE vyvine

postižení ledvin je nejzávažnější projev

onemocnění ledvin může být také počátečním projevem choroby

renální projevy jsou velice variabilní: (od stopové proteinurite po těžký nefritický nebo nefrotický syndrom s akutním selháním ledvin)

Obecně jde o postižení glomerulů, intersticia a cév imunokomplexy

členění do tříd z terapeutických důvodů, zásadně se liší terapií i prognózou

léčba závisí na tíži obtíží (každý má trochu jiné projevy a jinak se léčí)

v imunoflorescenci je typická pozitivita všech Ig i frakcí komplementu, v různém rozsahu a různé intenzitě - full-house imunoflorescence

velmi bohatý mikroskopický obraz, u jednoho pacienta má tendenci si udržovat stejnou formu

• I - minimální mesangiální GN - cca v 5% biopsií - glomeruly jsou normální (s menším množstvím imunodepozit)
• II - mesangioproliferativní GN, v 20% biopsií - difúzní rozšíření osové oblasti glomerulů s drobnými depozity a s různě vyjádřenou mesangiální hypercelularitou, ale bez zánětlivé infiltrace
• III - fokální proliferativní GN, v 20% biopsií, hypercelularita a zánětlivá celulizace segmentů některých glomerulů, prognosticky nepříznivá
• IV - difúzní proliferativní GN, asi 40% biopsií - při tomto typu postižení jsou někdy masivní subendotelová depozita rozšiřující vzhled GBM, tzv. drátěné kličky obrovská fokální transmembránová pozitivita (výjimečná situace, kdy jsou depozita vidět ve světelném mikroskopu). Vyžaduje bezprostřední intenzivní terapii. Prognosticky nepříznivá
• V - membranózní GN - asi 15% biopsií
• VI - pokročilá sklerotická nefritida, bez reziduální aktivity

dále se posuzují znaky aktivity a chronicity onemocnění, nález doplňuje popis postižení intersticia a cév

Kožní postižení

výskyt až u 80%

nespecifické na podkladě předchozího poškození cév:

• chronické kožní ulcerace
• periferní gangrény
• Raynaudův fenomén
• teleangiektázie
• alopecie
• ulcerace v ústech

specifické:

• akutní - motýlovitý exantém nebo povrchový rozsev morbiliformního typu, postihující hlavu i horní polovinu těla, často se objevuje po oslunění
• subakutní - papulo-deskvamační kožní ložiska bez jizvení
• chronické - nejčastěji jako diskoidní lupus erytematodes'

na kůži omezená varianta lupusu, typický erytém, silnou adherující vrstvu kožních folikulů s okolní hyperpigmentací a tvorbou jizev, zejména na slunci vystavených oblastech

Kardiální postižení

postižení srdce (30 - 50%) = perikarditida + myokarditida + endokarditida

Perikarditida - nejčastější projev srdečního postižení - perikardiální výpotek s IK

Myokarditida - projevuje se např. tachykardií ve spánku

Libman - Sacks endokarditida na mitrální chlopni(LSE u SLE)

tvorba sterilní vegetace

podkladem je usazení IK, ty vyvolají intenzivní zánět až s fibrinoidní nekrózou chlopně

malé granulární růžové vegetace s fibrinem, zbytky jader, neutrofily..

jsou vzácné (díky glukokortikoidní léčbě), je nutné jí odlišit od infekční endokarditidy, která často sekundárně napadá takto změněné chlopně

Postižení CNS

Neurolupus velmi proměnlivé a může být matoucí

organický mozkový syndrom - psychóza - difúzní postižení - porucha kognitivních funkcí, změny chování až vývoj demence

ložiskové změny - CMP, epilepsie, kortikální poruchy, defekty mozkových nervů (vlivem vaskulopatií s následným vznikem trombů)

deprese nejsou nijak výjmečné (pacientky mají kožní změny v obličeji, vypadané vlasy..

Kloubní postižení

bývá v nějaké formě až v 95% postižených

artralgie, migrující subakutní polyartritidy, není erozivní, ale může být vznik deformit

může vypadat jako revmatoidní artritida (ale u SLE bývají postiženy i DIP, nebývá ranní ztuhlost ani ankylózu)

Hematologické změny

anémie v cca 50%, proto zjišťovat protilátky proti všem krvinkám (Coombsův test, leukocytové protilátky), protilátky proti trombocytům..

Antifosfolipidový syndrom - (snad až 40%), některé Ig se vážou na fosfolipidy koagulačních faktorů a prodlužují INR (lupus antikoagulanty), i když pacienti se SLE jsou protrombotičtí (antifosfolipid-Ig sy)

-> venózní a arteriální trombózy, trombocytopenie, spontánní potraty

Katastrofický antifosfolipidový syndrom - stav, kdy dochází k akutním mnohočetným trombotizacím drobných cév a multiorgánovému selhání (postižení 3 a více orgánů)

terapie antikoagulace, kortikoidy

Diagnostika

Klasifikační kriteria: (alespoň 4 z 11 kritérií postupně nebo současně)

• 1. Obličejový erytém
• 2. Diskoidní erytém
• 3. Fotosensitivita
• 4. Defekty ústní sliznice
• 5. Artritida
• 6. Serositida (pleuritida nebo perikarditida)
• 7. Postižení ledvin (proteinurie nebo buněčné válce)
• 8. Neurologické projevy (křeče nebo psychóza)
• 9. Hematologické poruchy:
  • a) hemolytická anémie s retikulocytózou
  • b) leukopenie (pod 4)
  • c) lymfopenie (pod 1,5)
  • d) trombocytopenie (pod 100)
• 10. Imunologické poruchy:
  • a) anti-ds DNA (přítomnost cirkulujících protilátek v abnormálním titru, nebo
  • b) anti-Sm (přítomnost cirkulujících protilátek proti nukleárnímu antigenu Sm
  • c) antiosfolipidové autoprotilátky - antikardiolipinové protilátky IgM či IgG
  • d) pozitivita lupus antikoagulance
  • e) falešně pozitivní serologický test na syfilis (některé Ig u SLE se váží na kardiolipinový antigen, který se užívá pro serologické testy na syfilis))
• 11. Antinukleární protilátky

v kapilaroskopii typické změny

Spektrum Ig

Antinukleární Ig - ANA - namířené proti antigenům v jádře

• Ig proti DNA
• Ig proti histonům
• Ig proti nehistonovým proteinům vázaným na RNA
• Ig proti antigenům v jadérku

Další Ig

• proti ERY
• destičkám
• leukocytům

• antifosfolipidové Ig jsou přítomny kolem 50%

• snížení C3, CK - konzumpce při tvorba IK

Terapie

závisí na aktivitě postižení a rozsahu závažnosti viscerálního uložení

eliminovat vše co onemocnění zhoršuje:

• zákaz slunění
• ochrana před infekcemi
• léčba nesenzibilizujícími léky

Terapie dle aktivity onemocnění a) benigní formy - kožní projevy, artralgie: antimalarika, NSA

b) SLE s orgánovými projevy, (bez nefritidy): monoterapie glukokortikoidy

c) aktivní formy- lupusová nefritida, závažné formy orgánové:

• glukokortikoidy - dle stavu až 40-60 /i více/mg/den
• pulsní terapie - 500-l000 mg/den i.v.
• na kloubní postižení docela dobrý Plaquenil (hydroxychlorochin)
• cytostatika - cyklofosfamid, azathioprim, metotrexát, cyklofosfamid 50-l00 mg/den
• imunomodulace - levamizol l00-l50 mg lx týdně glukokortikoidy a cyklosporin 3,5mg/kg/den
• Rituximab když je úplně nejhůř

u sekundárního antifosfolipidového syndromu je nutná razantní antikoagulační léčba (INR 3 - 4)