Ledvinné kameny

Z KulanWiki

Aktuální verze z 3. 6. 2018, 21:20

urolithiáza = přítomnost kamenů v močových cestách

kdekoliv, nejčastěji se formuje v pánvičce

častěji u mužů

• bolest - renální kolika, nefralgie s propagací do okolí
• mikční obtíže
• nález v moči (hematurie, leukocyturie)
• celkové a vegetativní příznaky (pocení, nauzea, zvracení, neklid, teplota, třesavka, atonie střeva)

většinou asymptomatické, při průchodu uretrem může být patrna hematurie, kolikovitá bolest vyzařující do rozkroku

při průchodu kamenu se ureter začne stahovat - snaží se kámen vypudit

stahy v dolní 1/3 ureteru mohou dráždit n. genitofemoralis, uložený za ureterem -> vyzařování do vnitřní strany stehna, skrota, velkých pysků..

jejich přítomnost zvyšuje náchylnost k infekcím

v asi 80% jsou kameny unilaterálně, často v pánvičkách a kališích, nebo i v měchýři

Převaha rizikových faktorů nad inhibitory vzniku kamenů

Rizikové faktory:

• hypersaturace moči (dehydratace..) - nejdůležitější faktor
• hyperkalciurie (z nich polovina nemá hyperkalcémii)
• abnormální pH moči
• hyperurikosurie
• hypocitráturie (průjmy, thiazidy)
• hyperoxalurie (např. při poruchách resorpce tuků)
• cystinurie (vrozený defekt enzymu tubulů)
• infekce, poškození sliznice, vývojové anomálie, stenózy, vezikouretrální reflux

inhibitory vzniku kamenů:

• citrát
• magnézium
• Tamm-Horsfall protein
• osteopontin, pyrofosfát, mukopolysacharidy, difosfonáty, glykoprotein nefrokalcin

Kameny:

• oxalátové - kalcium oxalátu spojeného s kalcium fosfátem - černé až tmavě hnědé, RTG kontrastní
• fosfátové - bílé, RTG kontrastní, vznik v alkalické moči
• struvity - (magnezium-amonium-kalcium)fosfátové - vílé RTG kontrastní vznik v alkalické moči při infekcí horních cest močových (především ureu štěpící proteus vulgaris a stafylokoky predisponují ke vzniku kamenů

příležitostně vede vysrážení solí k formaci kalikulu tvaru jeleního parohu, masivní velikost

• urátové - červenohnědé, RTG nekontrastní, acidická moči (moč lze alkalizovat a rozpustit je) + hyperurikémie (dna)
• cystinové kameny - žluté, RTG nekontrastní acidická moč

vždy je ale přítomna organická matrix mukoproteinů, tvořící asi 2,5% váhy kamenů

Obecná metafylaxe:

• dostatek tekutin
• odstranění litiázy
• úprava životosprávy
• omezení soli
• omezení živočišné bílkoviny
• sanace infekce

Diagnostika

• anamnéza, Azraeliho hmat, tapottment
• sono + nativní RTG vleže (posouzení tvaru, velikosti, uložení ledvin, přítomnost kontrastního stínu v průběhu cest)
• dále CT (většinou stačí nekontrastní, low-dose u neobézních)
• (ev. IVU (to už velmi výjimečně), UPG, CT, DSL)
• lab: moč + sediment, ev. kultivace + citlivost, KO, biochemie (urea, kreatinin, kys. močová)

Dif. Dg

• NPB
  • cholecystitis
  • divertikulitis
  • pankreatitis
  • ileus
  • appendicitis
  • gynekologické onemocnění (GEU)
• vertebrogenní algický syndrom
• trauma
• infarkt ledviny
• akutní orchalgie
• akutní obstrukce močových cest jiné etiologie
• tumor, infekce močových cest, koagulopatie

Terapie

Akutně

• analgetika, spazmolytika (metamizol)
• hydratace

cca 40% kamenů (do průměru 4 mm) odejde spontánně

zbytek LERV extrakorporální litotrypsií rázovou vlnou, případně endoskopicky - transureterální, perkutánní (chirurgicky výjimečně)

při akutní renální kolice neotálet, nesondovat, nerelokovat, hrozí zapadnutí konkrementu do dolního kalichu se zhoršenými vyhlídkami na extrakci a zvýšeným rizikem reziduální litiázy s recidivou) -> LERV, čím dříve tím lépe (po 24 hodinách se kámen začíná zanořovat do ureterální sliznice („impacted stone“)

pokud přítomna sepse, hydronefróza z obstrukce, je nutná rychlá drenáž (nefrostomie)

Chronicky

50% s recidivami

hydratace + dle rizikových faktorů

• hyperkalciurie -> snížení příjmu vápníku, soli
• hyperurikemie -> restrikce masa, alopurinol, hydrochlorthiazid, snížení vápníku
• hyperoxalurie -> nízkošťavelová dieta - nejíst tolik špenát, oříšky, čaj, kávu, rebarboru
• struvity -> antibiotická terapie
• cystinurie -> extrémní přívod tekutin (k uremii 4l/24hod), alkalizace bikarbonátem, ev. penicilamin

tiazidová diuretika snižují kalciurii, snižují renální exkreci oxalátů

LERV

litotripsie extrakorporální rázovou vlnou

metoda volby pro odstraňování RTG kontrastních kamenů < 20 mm (< 300 mm²) v proximálním ureteru (ve středním a distálním je rovnocenou volbou URS)

u větších kamenů vhodné se stentem

pracoviště + ovladovna (k ochraně personálu před RTG zářením při zaměřování)

litotrypsor - zaměřovací stůl, vodárna, generátor rázových vln

• elektromagnetický - nejsilnější
• elektrohydraulický - starší
• piezoelektrický - nejnovější, nejslabší

Rázová vlna

šíří se ve vodném prostředí, má neharmonickou a nelineární tlakovou charakteristiku. Je aperiodická a její významnou vlastností je prudký nárust tlaku ve velmi krátkém čase. Nepoměr mezi velikostí pozitivní a negativní vlny je důležitý. Pozitivní vlna působí po průniku měkkými tkáněmi těla destruktivně na konkrement, který má vysokou impedanci, zatímco okolní tkáně mají impedanci blížící se vodě, nejsou tedy poškozovány a rázová vlna proniká ke konkrementu s minimální ztrátou.

• kompresivní síla - směrem k povrchu konkrementu
• tahová síla - směrem od zadního povrchu konkrementu a od zlomů ve struktuře
• kavitace - mikroskopické bublinky na povrchu konkrementu působením rázové vlny expandují a pak kolabují. Vzniká tak drobný proud tekutiny, který vytváří na povrchu konkrementu tlak, a tak vznikají drobné krátery. Kavitační efekt eroduje povrch konkrementu, splýváním drobných jamek dochází k fragmentaci.

KI LERV - těhotenství, nekorigované koagulopatie (relativní KI u pacientů u kterých se dá předpokládat spontánní odchod a u kamenů v hypofunkční ledvině, aneuryzma/kalcifikace cév v blízkosti kamenu

před zákrokem

• aktuální nefrogram, IVU, příp. spirální CT
• APTT, Quick
• kultivační vyš. moči(při pozitivním nálezu K+C léčba uroinfektu nejpozději 0. – 4. den po výkonu)

na začátku RTG zaměření konkrementu, dále bez celkové anestezie, jen analgezie - výkon je bolestivý, trvá desítky minut (45 min), po výkonu nutno dostatečně zavodnit pacienta, druhý den udělat SONO, další den RTG a pak možno propustit

většinou nutno zákrok opakovat, za cca 2 týdny

Komplikace

• "Steinstrasse" - nahromadění fragmentů kamenu blokující odchod moči (konzervativní léčba, ev. chirurgická)
• urosepse
• infikovaná hydronefróza
• renální selhání
• přetrvávající hematurie