Imunodeficience

Z KulanWiki

Aktuální verze z 4. 5. 2018, 21:18

AIDS a imunosuprese jsou hodně podobné (i tumory jsou častější)

Vrozené (primární) imunodeficience

jsou vzácné, projevují se většinou v dětském věku

postižení nespecifické rezistence:

• komplement (pyogenní infekce - zvláště něktěré infekce z neisserií)
• fagocytóza (katalázu produkující mikrobi)
• postižení bariérové odolnosti kůže a slizic

vrozené poruchy specifické rezistence:

• defekty T-imunity
• defekty B-buněk (vadná tvorba protilátek) (hypogamaglobulinemie, nebo dysgamaglobulinemie když chybí jen některá třída nebo podtřída Ig)

častější infekce opouzdřenými mikroby (pneumokok, meningokok, hemofilus)

kombinované a buněčné deficity - viry plísně, oportunní mikrobi

terapie:

• závažné vrozené imunodeficience - transplantace hematopoetických buněk
• protilátkové imunodeficience - substituce i.v. imunoglobuliny
• granulocytopenie, agranulocytózy - cytokiny stimulující kmenové prekurzory granulocytů, G-CSF

PORUCHY SPECIFICKÉ IMUNITY

Selektivní deficit IgA

(IgA je pod 0,05 g/l), jedna z nejčastějších (incidence 1:600-1:1000) poruch imunity, ale většinou klinicky zcela němá, obtíže více v dětství

častější infekce HCDF, častější inhalační alergie, častější autoimunity

Hyper IgM syndrom

genetický defekt, B-lymfocyty nedokáží změnit tvorbu z IgM na jiné Ig

ELFO - IgM jsou vyšší nebo normální, ostatní jsou snížené

náchylnost k infekcím:

• opouzdžené bakterie - s. pneumoniae
• pneumocystys jiroveci
• protozoa - kryptosporidium
• CMV

Brutonova X-vázaná agamaglobulinemie

incidence cca 1/100 000

vrozená porucha B-buněk a tvorby Ig - nefunguje specifická imunita

infekce vznikají od 6 měsíců po narození (po vyplavení mateřských Ig)

faryngitidy, sinusitidy, otitid, bronchitidy, polio, coxackie, častější artritidy (infekční - mykoplazmové)

nesmí se očkovat (ani by to k ničemu nebylo)

dg - nízké hladiny všech imunoglobulinů, chybí B-lymfocyty (CD 19+)

celoživotní nutnost i.v.Ig (200-400 mg/kg v cca 1měsíčních intervalech), nebo i s.c. přípravky, k pasivní imunizaci

Běžná variabilní imunodeficience (CVID - common variable imunodeficiency)

prevalence 5-10/1.000.000

nejčastěji manifestace mezi 20. - 30. rokem života

v mládí dobré, po určité době dojde k útlumu tvorby protilátek

spektrum infekcí podobné jako u Brutonovy agamaglobulinemie

dále častější autoimunity (ITP, atrofická gastritida, perniciozní anémie

někdy tvorba neinfekčních granulomů, někdy vyústí do lymoproliferativního onemocnění (lymfom, ca GITu)

lab. snížené IgG, snížené IgA

IgM může být normální, počty B-lymfocytů také bývají normální

Terapie: i.v.Ig

PORUCHY KOMPLEMENTU

deficity jsou velmi vzácné, nemusí se nijak projevovat

bývají častějíš infekce pyogenní, neisserie

u deficitu C1, C2, C3, C4 jsou projevy imunokomplexových chorob (SLE)

Hereditární angioedém - absolutní deficit C1

vrozené formy (které se ale často manifestují až v dospělosti)

jsou i získané formy u pacientů s malignitami lymfatické tkáně

po zcela minimálních stimulech (drobné poranění, stomatologický zákrok, menstruace, infekce) aktivace celé komplementové kaskády

deficit C1 vede k tvorbě bradykininu zodpovědného za angioedém - nesvědivý bledý otok sliznic (larynx - dušnost), bolesti břicha, zvracení, průjmy

otok nereaguje na anihistaminika ani na kalcium

Terapie: při aktuním otoku lze podat:

• plazmu
• koncentrát C1
• inhibitor receptorů pro bradykiin (icatibant)
• Danazol - zvyšuje tvorbu C1 v játrech
• kyselina tranexová - fibrinolytikum
• inhibitor kallikreinu (escallantide) - není v ČR

PORUCHY FAGOCYTÓZY

Cyklická neutropenie - léčí se podáváním G-CSF, který stírá cykly neutropenií

Chronická granulomatózní choroba

incidence 1-5/1milion, deficit genu pro tvorbu kyslíkových radikálů (oxidační vzplanutí není tak žhavé)

mikrobi jsou pohlceni, nejsou zneškodněni, tvoří se shluky živých mikrobů, kolem jsou neutrofily - granulomy

infekce mikroby produkujícími katalázu (stafylokoky, e. coli, G- tyčky, serracie, kandidy, aspergilly) (CATs have BeeN PLACES)

hnisavé infekce kůže, hnisavé lymfadenitidy, abscesy a granulomy, pneumonie, septické artritidy, bakteriémie

vniká v dětství, diagnóza až v dospělosti je vzácná

Dg - jsou testy na oxidační funkci neutrofilů

Th - profilakticky kotrimoxazol + itraconazol

ev. transplantace hematopoeticých buněk (ev. interferon gamma - stimuluje tvorbu kyslíkových radikálů)

Syndrom hyper IgE

genetická porucha, časté infekce s. aureus a kandidou

hluboké kožní abscesy s malou zánětlivou reakcí, na kůži chronický ekzém

plicní infekce

laboratorně vyšší IgE (přes 10.000 UI/ml) + eozinofilie

profylakticky antistreptokoková ATB,m ev. cylosporin A

DiGeorgův syndrom - vrozená poruchy vývoje 3. žaberní výchlipky (thymus + příštítná tělíska), většinou je parciální, klinicky nebývá imunodeficit vážný, hypokalcémie, bývá srdeční postižení (Fallotova tetralogie), mentální postižení (schizofrenie), obličejové vady (rozštěp patra)

Wiskott-Aldrich - trombocytopenie s malými destičkami, ekzém, různý stupeň imunodeficience s převahou autoimunit (cytopenie)

Získané (sekundární) imunodeficience

často je postiženo více složek imunity

PROTILÁTKOVÁ IMUNITA

Stavy získané hypogamaglobulinemie (protilátkové imunodeficience)

• při ztrátách proteinů:
  • popáleniny
  • nefrotický syndrom (ztráty IgG, ale specifická reakce nebývá porušena a tak většinou imnodeficience nevzniká)
  • ztráty GIT při exsudativních enteropatiích (Menetrierova choroba - ztráty všech tříd Ig stejně)
  • malabsorpce a další enteropatie (celiakie, UC, Crohn, střevní lymfomy, Whippleova choroba, sklerodermie s postižením GITu, mentální anorexie)
• porušená tvorba:
• B-lymfomy, CLL
• mnohočetný myelom (sice je v Elfu vyšší Ig kvůli paraproteinum, ale všechny statní tříd Ig mají hladiny nižší)
• zlato (u revm. chorob), hydantoináty (epilepsi)

klasické jsou projevy jako u HIV: - oportunní infekce

• pneumocystová pneumonie - myotický organismus pneumocystis jiroveci - suchý dušnost, suchý kašel, Dg - průkaz z BALu, indukovaného sputa, RTG s retikulonodulární kresbou ve středním pole, vyšší LD v séru

Th - kotrimoxazol, ev. pentamidin, při těžším průběhu kortikoidy, profylaxe při již proběhlé pneumocystové pneumonii nebo při počtu CD4+ pod 200/ul

• CMV - retinitida (ztráta zraku u AIDS), ezofagitida, enterokolitida, polyradikulitida (parestezie, slabost DKK, porucha sfinkterů, zánětlivý nález z lumbální punkce), ventrikuloencefalitida (horečka, spavost, nystagmus), pneumonitida

Th - ganciklovir, foskarnet

• toxoplasmová necefalitis - (intracelulární parazit) postihuje 5-30% pacientů s AIDS, ložiskové neurologické přáznaky, bolesti hlavy, hemiparéza, poruchy osobnosti

dg - CT s nálezem multifokálních lézí, bývá dobrá reakce na léčbu o 1-2 týdnů (pyrimethamin + sulfadiazin + leukovorin, ev. fluorochinolony nebo kotrimoxazol (který je dobrý rovnou i jako profylaxe pneumocysty)

• kandidová ezofagitida - flukonazol, amfotericin B, vorikonazol
• extrapulmonálná kryptokokové infekce - diseminovaná kryptokokóza - nejběžnější život ohrožující fungální infekce u AIDS. Subakutní meningoencefalitida, bolesti hlavyy, CT nemusí mít nález, zísadní je průkaz v likvoru

Th - amfotericin B, flucitosin, dlouhodobě flukonazol

• TBC + HIV - častěji bývá mimoplicní postižení, časjtější postižení jater a sleziny, abscesy měkkých tkání, infiltrace hlubokých uzlin, zhoršuje prognózu základního onemocncění (azitromycin/klaritromycin + ethambutol, ev. amikacin)
• Kaposiho sarkom - herpesvirus 8, kožní změny - nebolestivé červeno až červenohnědé skvrny až uzly, otoky, v obličeji, končetinách, sliznice, ústa. Histologie, chir. excize
• HIV encefalopatie - přímé působení viru na mozek, pozvolna změny osobnosti, rozvoj kognitivního deficitu, parapegie (dg - lumbální punkce k vyloučení jiné etiologie)

ZÍSKANÁ PORUCHA BUNĚČNÉ IMUNITY

Infekce u neutropenických

• neutropenie je pod 1,5
• pod 1000/ul klinicky nebezpečná hranice poklesu granulocytů
• pod 500 je riziko infekce již vysoké
• pod 100 je riziko sepse skoro jisté

Etiologie:

• aplastické anémie, nádorová infiltrace dřeně, radiace dřeně
• avitaminóza B12, deficit folátu
• hypersplenismu
• cytostatika a jiné myelotoxické látky (sulfonamidy, chloramfenikol, linezolid, fenothiaziny, antirevmatika, cytostatika)
• sepse (přesun neutrofilů do ložiska)
• viry (spalničky, chřipka)
• břišní tyfus, brucelóza

riziko intracelulárních agens - mykobakterie, viry, houby, prvoci

horší obrana kůže a sliznic - pyogenní záněty kůže a podkoží, dýchací ústrojí, GIT, až rozvoj sepse

• streptokoky
• stafylokoky
• enterobaktereie
• pseudomonády
• kandidy

febrilní neutropenie - méně než 0,5 neturofilu, nebo pokles o 1,0 s očekávaným dalším poklesem v průběhu 48 hodin, zároveň febrilie (alespoň 1x nad 38,5°C, nebo 2x 38,0°C a víc)

lokální projevy mohou být mírné, nenápadné až žádné

nejčastěji postižen respirační trakt a GIT

terapie - ATB co pokryjí mikroby (viz výše)

• piperacilin/tazobactam nebo cefepim
• při šoku + gentamicin nebo amikacin
• při CŽT + vanko + ceftazidim
• febrilie i po 48 hodinách léčby - imipenem/cilastin nebo mero + vanko
• susp. mykóza - itrakonazol, vorikonazol

zvážit podání G-CSF (filgrastim, Zarzio), izolace, u těžkých stavů granulocytární náplav

INFEKCE PO CYTOSTATICKÉ LÉČBĚ

poškozuje především dělící se buňky (pokles neutrofilů), poškození bariérové funkce sliznice (mukositidy, vředy GIT)

biologický poločas Ig v krvi je několik týdnů, ale nemomnoží se nové, nedochází k novým imunitním reakcím

-> reaktivance latentních infekcí (herpes, adenoviry, TBC, toxoplazmóza)

+ podmíněně patogenní (literia, aspergillus, pneumocysta)

spektrum podobné jako u AIDS

Cytotoxická chemoterapie - 1 měsíc po, pneumonie běžnými bakteriemi a kandidy (ev. reaktivace HSV)

2-6. měsíc po transplantacích:

plicní infekce intracelulárními - cytomegalovirus

CMV způsobuje pneumonii, poškozuje štěp, prohlubuje imunosupresi, zvyšuje vnímavost proti oportunním infekcím

pneumocystis jiroveci

aspergilózy (fumigatus, flavus, niger)

nocardia, legionella, cryptococcus

po transplantaci kostní dřeně: (náchylnost k infekcím s. pneumoniae, h. influenzae, klebsiella, s. aureus, enterobakterie)

také riziko nákazy od dárce (herpetické viry, hepatitidy, retroviry, toxoplazmóza

mukositida - šastá po chemo/radioterapii, s vrcholem za 10 - 14 dní, poté většinou ustupuje

(mukositida 3. stupně - pacient nejí, mukositida 4. stupně - ani nejí)

ATB, výživa s vitamíny a aminokyselinami, anestetika lokálně do úst, izolace, jen vařená jídla

profylaxe - kotrimoxazol, fluorochinolony

Splenektomie (ale též portální hypertenze..)

slezina odstraňuje opsonizované mikroby z krve, tvoří Ig hlavně proti opouzdřeným

u splenektomovaných hrozí především opouzdření (s. pneumoniae, hemofilus, neisserie)

ale též salmonella, s. aureus, malárie

pacienti se mají očkovat