Interní nemoci v těhotenství
Z KulanWiki
(→Preeklampsie) |
|||
| Řádka 78: | Řádka 78: | ||
'''Rizikové faktory:''' | '''Rizikové faktory:''' | ||
| - | * extrémy reprodukcního věku (<20 or > | + | * extrémy reprodukcního věku (<20 or >40) |
* první těhotenství | * první těhotenství | ||
* mnohočetné těhotensví | * mnohočetné těhotensví | ||
| + | * více než 10 let od předešlého těhotenství | ||
* mola hydatidosa | * mola hydatidosa | ||
* rodinná historie | * rodinná historie | ||
* preexistující hypertenze, renální onemocnění, DM | * preexistující hypertenze, renální onemocnění, DM | ||
| + | * autoimunitní onemocnění (SLE, antifosfolipidový syndrom) | ||
* obezita | * obezita | ||
* preeklampsie v předešlém těhotenství | * preeklampsie v předešlém těhotenství | ||
Verze z 3. 5. 2018, 20:30
Obsah |
Hypertenze
systola nad 140 a nebo diastola nad 90 mmHg
nebo nad 135/85 u systémových chorob
10-15% gravidit je komplikováno hypertenzí
- preexistující - přítomné již před těhotenstvím
- gestační - vznikají při těhotenství, pd 20. týdne (spíše v nižším věku), mohou a nemusí být s proteinurií
rizikové faktory:
- rodinná anamnesa hypertenze(i v graviditě)
- hypertenze v předchozím těhotenství
- nadváha
- první těhotenství a gravidita do 20 let věku
- DM, renální nemoci, systémová onemocnění, migrény v anamnese
- vícečetná těhotenství, mola, hydrops, chromozomální aberace
zvýšení kardiovaskulárního rizika v pozdějším životě matky
Léčba by měla být především:
- při přítomnosti doprovodných onemocenění, subklinické orgánové postižení
- příznaky
- gestační hypertenze
jinak lze vyčkat až k 150/95
terapie:
- režimová opatření nemají moc efekt (ani restrikce soli ani redukce hmotnosti se nedoporučuje)
- dále nejednotná doporučení, kromě ace-i/sartanů a atenololu by mělo být vše bezpečné, pokračovat v zavedené terapii
- Alfa metyldopa (Dopegyt) - 1. volba, po nasazení vhodná kontrola jaterních testů (250-2000mg 1-2x denně)
- metoprolol - (dále labetalol patrně také zcela vhodný, ale v ČR není p.o.), patrně méně účinné, ale v pozdějších fázích bezpečné
- nitroprusid sodný (Nipruss) - při život ohrožující hypertenzní krizi i.v. kont. (0,2-10 ug/kg/min) na JIP, hlavní limitací v délce podávání je hrozící otrava plodu kyanidem
- nitroglycerin (Perlinganit) při život ohrožující preeklampsii s plicním edémem
- dihydralazin (Nepresol), u těžkých forem preeklampsie, na individuální dovoz
- prazosin (alfa-blokátor)
- BCC - nifedipin, verapamil, amlopidin (může být těžká hypotenze při současném podávání magnesia (dává se na těhotenské křeče a eklampsii))
- diuretika - nedávat u preeklampsie (snížení volumu), jinak patrně pokračovat, pokud byly nasazeny před těhotenstvím
KI: ACE-I, sartany, diuretika, nitroprusid, urapidil
při vzniku hypertenzní krize emergentní situace (TK 170/110)
(-> dihydralazin, labetalol i.v., urapidil, metyldopa, dihydropiridinové BKK)
Preeklampsie
2-8% (10 - 15% u primipar)
riziko rekurence v následující graviditě: 20%
EPH gestóza (edémy, proteinurie, hypertenze)
nejzávažnější stadium hypertenzní nemoci u těhotných (140-170/90-110 i více), po 20. týdnu
cefalea, edémy, poruchy vidění, epigastrická bolest, proteinurie(>300 mg/24h)
klinický syndrom patologicky probíhajícího těhotenství, většinou v jeho druhé polovině, často snížení GF (se vzestupem sérové urey). V glomerulech dochází ke zduření endotelií (glomerulární endotelióza) a ke změnám GBM. Příčinou je pravděpodobně porucha placenty, která se stane zdrojem vazokonstrikčně působících látek.
vrozená porucha placentace
abnormální trofoblastická invaze mateřských spirálních arterií
stadium generalizované vazokonstrikce
Projevy:
- generalizované otoky, otoky obličeje
- nausea a zvracení
- bolesti hlavy
- poruchy vizu
- hyperreflexie
- bolesti v epigastriu
Rizikové faktory:
- extrémy reprodukcního věku (<20 or >40)
- první těhotenství
- mnohočetné těhotensví
- více než 10 let od předešlého těhotenství
- mola hydatidosa
- rodinná historie
- preexistující hypertenze, renální onemocnění, DM
- autoimunitní onemocnění (SLE, antifosfolipidový syndrom)
- obezita
- preeklampsie v předešlém těhotenství
prevence?
- ASA 75 - 325 mg
- Ca2+ 1g
- vitamíny C, E, D?
- Mg?
jediná kauzální terapie - ukončit těhotensví
Eklampsie
preeklampsie spojená s křečemi (ale ne vždy doprovázené symptomy preeklampsie)
tonicko-klonické křeče v graviditě nezpůsobené jinými příčinami jako epilepsie, meningitis, CNS tumory nebo elektrolytové abnormality
0,05% těhotenství
eklamptický záchvat:
- aura (cefalea, závratě, bolest v epigastriu, skotomy, úzkost)
- stadium tonických křečí, krčního, hrudního a břišního svalstva, které se postupně šíří na dolní končetiny - descendentní šíření od hlavy k DKK je typické
- stadium tonicko-klonických křečí
- koma (trvající několik minut)
k záchvatu může dojít i 24 hodin po porodu
Th: léčba křečí - magnesium, benzodiazepiny
ukončení těhotenství bez ohledu na životaschopnost plodu je po ukončení záchvatu indikován císařský řez
HELLP syndrom
někdy považován za zvláštní formu preeklampsie
- hemolýza -> anemizace, zvýšení volného Hb v plazmě, snížená koncentrace haptoglobinu
- elevated liver enzymes (ALT, AST)
- low platelets - konzumpce destiček
součástí je nekróza jaterního parenchymu s možností vzniku krvácení do jater, subkapsulárního hematomu a ruptury jater
příznaky: bolest v epigastriu, v pravém horním kvadrantu, vystřelování do pravého ramene, nauze, zvracení, neklid
bývají přítomny známky preeklampsie různého stupně závažnosti
polovina žen má hypertenzi nad 160/110 mmHg s masivní proteinurií
Th - klid na lůžku, krystaloidy, albumin, dynamické sledování laboratorních hodnot
při progredujících patologických laboratorních hodnotách ukončení těhotenství císařským řezem
další hepatopatie:
intrahepatální cholestáza
akutní jaterní steatóza - extrémně vzácné, nutno ukončit těhotenství
Gestační DM
5-8% všechny těhotné mají být vyšetřeny mezi 24 a 28 týdnem
pokud mají více než 1 rizikový faktor, tak již v 1. trimestru
vždy spolu s diabetologem
rizika pro matku:
- polyhydramnion
- hypertenze, preeklampsie
- uroinfekce
- operační porod
- porodní poranění
- perzistence DM po porodu/rekurence v příštím těhotenství
rizika pro plod:
- intrauterinní úmrtí
- DM fetopatie - disproporční hypertrofie plodu (relativně malá hlava nasedá na mohutný hrudní pletenec -> dystokie ramének), hmotnost nad 4 kg
- VVV - diabetická embryopatie (hyperglykémie je teratogenní) - pouze u preexistujících DM
- při intenzivní přípravě (kompenzaci DM) na těhotenství je incidence VVV kolem 2,2%
- při začátku intenzivního diabetického režimu až po otěhotnění - kolem 8,7%
- RDS
(rizikový faktor je zvýšený humánní placentární laktogen)
uhrazeny více než 1.000 proužků do glukometru během roku
sledování po porodu
Thyreopatie
10%
jsou častým důvodem infertility, (hypotyreoza vyvolává hyperprolaktinemii)
screening v graviditě
dostatek jodu a jeho suplementace
v 1. trimestru propilthyouracil (Propycil), v 2. trimestru thiamazol (Thyrozol)
karbimazol nepodávat
transientní tyreotoxikoza v graviditě
Zásady farmakoterapie v graviditě
zdraví matky je prioritou
neléčená nemoc matky sama o sobě představuje riziko pro plod (často větší riziko než léčba)
dáváme přednost starším ověřenějším preparátům
dávkování obykle nutné zvýšit (vyšší objem extravaskulární tekutiny, vyšší glomerulární filtrace)
největší vliv na organogenezu je v 3.-.12. týdnu gravidity
Analgetika, antipyretika: - paracetamol, NSA do 2. trimestru (ibuprofen, diklofenak), metimazol. Tramadol, kodein raději až v 2. a 3. trimestru
spasmolytika - drotaverin (No-Spa), bytylscopolamin (Buscopan) - může zrychlyt srdeční akci plodu
Protidestičkové léky - ASA - nemá teratogenní efekt, ale je KI v 3. trimestru (riziko krvácení, dysfunkce ledvin), indikovány jako prevence preeklapsie, u pacientek s opakovanými potraty nebo trombofilními stavy, clopidogrel je jako alternativa při kontraindikaci ASA
Antiarytmika
- adenosin - u paroxysmální SVT
- atropin - u život ohrožujících bradyarytmiích
- lidocain - terapie symptomatických komorových arytmií (vede k útlumu CNS podu)
- digoxin - nutná kontrola sérových hladin, rate-control
Antiemetika - rozporuplné údaje. Zázvorová lízátka, často užíváný tietyperazin (Torecan), v 2. a 3. trimestru metoclopramid (Degan), ev. haloperidol
GIT obtíže - nevstřebatelné a nevadí - antacida, Smecta, aktivní uhlí, laxativa
- blokátory H2 receptorů patrně bezpečnější
- omeprazol ale patrně také bezpečný
- loperamid také
Antitusika a expektorancia - ambroxol a N-acetylcystein (bromhexin je kontraindikován), z antitusik první volba dextrometorafan (Robitussin), v druhé řadě kodein
Anxiolytika a hypnotika - složitá situace, benzodiazepiny by se měly používat co nejméně, co nejpozději, raději jednorázově guaifenesin (Guajacuran). Z anitdepresiv SSRI, hypnotik Stilnox. Léčbu by měl řídit psychiatr
Antibiotika - betalaktamy, cefalosporiny, karbapenemy, linkosamidy, makroidy (kromě klaritromycinu). Zcela kontraindikovány jsou tetracykliny, chinolony a kotrimoxazol
- léčíme i asymptomatickou bakteriurii (ampicilin / augmentin)
antimykotika - flukonazol i ketokonazol lze pozžát v naléhavých indikacích
antivirotika - acyklovir (Herpesin), oseltamivir (Tamiflu)
Alergie - antihstaminika - dimetinden (Fenistil), bisulepin (Dithiaden), loratadin, cetirizin. Kortikoidy jsou bezpečné i ve vysokých dávkách pokud podávány krátkodobě
Astma se může léčit stejným způsobem
autoimunity se zmírňují (ale u SLE to může být různé)
- sulfasalasin
- antimalarika
- azathioprim
- cyklosporin
Koagulace - výrazně zvýšené riziko tromboembolie u antifosfolipidového syndromu (LMWH)
při vyšetřování plicní embolie má v porovnání s VP skenem provedení CT sice vyšší dávku záření pro matku, ale nižší pro plod
Jednoznačně nevhodné léky
prokázaný teratogenní účinek v 1. trimestru: - fenytoin, carbamazepin, valproát, litium, warfarin, retinoidy, danazol, cytostatika
látky s prokázaným škodlivým účinkem v období fetálního vývoje: - ace inhibitory, tyreostatika? (carbimazol, thiamazol, propylthiouracil), benzodiazepiny, barbituráty, NSA, tetracykliny
