Otravy

Z KulanWiki

Verze z 28. 4. 2018, 13:09

na žádanku na toxikologii uvést co nejvíce relevantních informací (chronická medikace, okolnosti intoxikace, na co máme podezření), může to výrazně urychlyt a usnadnit proces. Nebo raději zavolat do laboratoře předem a zeptat a domluvit se

kvantifikace lze jen z krve

Aktivní uhlí

ve střevě přímo absorbuje toxiny a vytváří inaktivní komplex

současně váže toxické látku z krve difúzí přes cévní stěnu

největší efekt do 1 hodiny po požití, má smysl podávat i déle u látek s parasympatolytickou aktivitou, kdy je zpomalena průchodnost střev a u léků s protrahovaným účinkem

u život ohrožujících otrav dávky až plná dávka 1g/kg (1 tbl má cca 300 mg)

málo váže vysoce ionizované soli (železo, lithium) a malé polární molekuly (alkoholy, glykoly)

kontraindikováno při požití kyselin a louhů, nemá efekt a znesnadňuje endoskopické vyšetření zčernáním sliznice

Pouze u žíravin s vysokou systémovou toxicitou se podává (fenol, paraquat).

kontraindikace také porucha vědomí bez zajištění dýchacích cest, obstrukce v GIT

především účinné u otrav carbamazepinem, theophyllinem, phenobarbitalem, chininem

PEG - polyethylenglykol (fortrans)

u toxických dávek léků s pomalým uvolňováím (theofyllin, blokátory kalciových kanálů, carbamazepin, železo, lithium)

užívá se na přípravu přek koloskopií, zde když je pozdě na výplach a u retardovaných přípravků

Eliminační metody

Forsírovaná diuréza - tam kde se látky vylučují ledvinami

Hemodialýza - jen toyxické látky s malou molekulou nevázané na bílkoviny (litium, salicyláty, ethylalkohol, ethylenglykol, methylalkohol)

hemofiltrace a heodiafiltrace - účinější u karbamazepinu

Hemoperfuze - eliminuje i větší molekuly (digoxin, theofyllin)

výše uvedené ale neodstraní látky v ázané na bílkoviny v tkáních (TAD, Digoxin, opioidy, fenothiaziny)

Otravy psychofarmaky

Benzodiazepiny

- užití jako hypnotika, sedativa, myorelaxancia, antikonvulzia

alprazolam (Neurol, Frontin), bromazepam (Lexaurin), clonazepam (Rivotril), diazepam

jejich toxicita není příliš vysoká, 60násobek může být letální

stanovení hladiny v krvi nemá klinický význam, kvůli individuálně různé vnímavosti, rychlému návyku

-> somnolence, ataxie, hypotenze, případně až kóma se zástavou dýchání

Th -> aktivní uhlí +

Flumazenil - při rozvoji komatu - váže se na stejné místo na receptoru a tím oslabuje nebo ruší účinek BDZ, vlastní centrální účinky téměř nemá. Při otravě déletrvajícím benzodiazepinem se musí i.v. podat vícekrát (má krátký biologický poločas). Pro plné potlačení účinku 0,5 - 1,0 mg i.v. Může vyvolat křeče.

(hyponotika - zolpidem, zopiklon nejsou BDZ, ale postup je stejný)

Antidepresiva

TAD (imipramin, amitriptilyn, dosulepin)

mají výrazné anticholinergní a kardiotoxické účinky, 10násobek terapeutické dávky může ohrozit život

neurotoxicita - na CNS poruchy vědomí až kóma se zvýšeným svalovým tonem, generalizované křeče

kardiotoxicita - poruchy vedení vzruchu a stažlivosti myokardu, tachykardie, hypotenze, selhávání oběhu (fibrilace komor)

• blokáda muskarinových receptorů - anticholinergní účinky (suchost sliznic, zácpa, retence moče, zpomalené vyprazdňování žaludku, porucha oční akomodace, delirium, poruchy paměti, ortostatická hypotenze, poruchy vědomí se zvýšeným svalovým tonem, generalizované křeče, tachykardie, poruchy vedení a stažlivosti srdce, fibrilace komor)
• blokáda alfa 1 adrenergních receptorů - adrenolytické účinky (hypotenze, závratě, synkopy, pády, třes, poruchy erekce, ztráta libida)
• blokáda histaminových H1 receptorů nervových zakončení - antihistaminové působení (sedace, ospalost, stupňuje agresivní chování)

EKG: rozšíření QRS, prodloužní QT, oploštění vlny T, sinusová tachykardie až komorová tachykardie (Torsade)

terapie: výplach žaludku (i po několika hodinách) + aktivní uhlí v plné dávce 1g/kg

může pomoci alkalizace, substituce kalia, beta-blokátroy bez ISA

Fyzostigmin 1mg i.v. jako antidotuma anticholinergních příznaků

chlazení, BDZ při křečích

SSRI

relativně bezpečná, ani 10 násobek běžné denní dávky většinou nemá příznaky

málo anticholinergní, při jejich předávkování nebo při kombinaci s IMAO -> serotoninový syndrom - excitace až hypomanie, hyperreflexie, ztráta koordinace pohybů, hypertermie

terapie: výplach + uhlí + (chlorpromazin při serotoninovém syndromu), BDZ při křečích, myorelaxancia (dantrolen)

u nemocných bez obtíží se dop. alespoň 4 hodiny observace, u fluoxetinu 12 hodin

Antipsychotika

nyní především atypická antipsychotika (risperidon, olanzapin, sulpirid, tiapirid) toxicita není příliš vysoká

risperidon lékem 1. volby -NÚ: ortostatická hypotense, nespavost, agitovanost, úzkost, bolesti hlavy

• antidopaminový
• anticholinergní, - suchost sliznic, tachykardie, retence moči
• adrenolytický,
• antihistaminový účinek, někdy s extrapyramidovými jevy

deprese vědomí až kóma, svalová hypertonie, křeče, extrapyramidové jevy, hypotenze, kardiotoxicita, změny teploty

vzácný, ale závažný je maligní neuroleptický syndrom: rigor -> rabdomyolýza -> myoglobinemie, hypertermie, stupor, kolísání tlaku, kóma, zvýšená kreatin-kináza

vzniká přílišnou blokádou dopaminových receptorů v hypotalamu, striatu i periferii

časně zahájená terapie může snížit letalitu pod 10% (agonisty dopaminu) + dantrolen, bromokriptin, benzodiazepiny, ochlazování, vysazení antipsychotik

akutní intoxikace - delirium, přecházející v hluboké koma, pokles tlaku, tachykardie. Útlum dechového centra, smrt nastává oběhovým selháním a centrálním ochrnutím dechu. Obtížná terapie, bez antidota

Otrava heroinem a pervitinem

Heroin (diamorphin) - syntetické narkotikum

nízká hydrofilie, rychlý nástup účinku

účinek zrpostředkován opiátovými receptory (µ, κ, σ)

analgetický účinek, euforie, sedace, suprese dechového centra, i nekardiální plicní edém s akutní respirační insuficiencí

vagotonický účinek - mióza (až velikosti špendlíkové hlavičky), hypotenze, bradykardie, nauzea, zvracení, obstipace

vysoký návykový potenciál – fyzický a psychologický

tolerance – předávkování (ale není tolerance na miózu ani na zácpu)

antidotum - (hrozí útlum dechového centra) - Naloxon

Amfetaminy, methamfetaminy (Pervitin)

nejčastěji zneužívaná psychostimulační látka

aktivace sympatiku, zvyšují výdej dopaminu, insomnie, anorexie, stereotypní chování

zvyšují TF, TK, mydriáza, až kóma, centrální obrna dýchání, edém plic

pocení, třes, fascikulace, křeče, hypertermie, rhabdomyolýza

při předávkování až kardiovaskulární selhání (ischemie), jinak toxická hepatitis, neurotoxické účinky, toxická psychóza

terapie: aktivní uhlí + symptomatická (beta-blokátory, diazepam, ochlazování

Otrava houbami

identifikace hub je možná mikroskopickým mykologickým vyšetřením zbytků syrových hub, jídla, zvratků, stolice (pošle se do Prahy, tam to jedna laboratoř zjišťuje, prokazuje spóry v materiálu)

1 g aktivního uhlí / 1 kg tělesné váhy

nejčastější hubová gastroenteritida je při jejich špatné přípravě (staré/zapařené/nedostatečně opracované) - nepravé otravy

I - GASTROENTERICKÉ PŘÍZNAKY

hřib satan, závojenka olovnatá

krátká doba latence, zvracení, průjmy, bolesti břicha

terapie aktivním uhlím

II - HEPATONEFROTOXICKÉ PŘÍZNAKY

převaha hepatálních příznaků:

muchomůrka zelená, muchomůrka jarní (toxin amanitin, falotoxin, v játrech inaktivují RNA-polymerázu)

průběh ve dvou fázích:

• 1. fáze - po období latence (6-24 hodin) koliky, zvracení, průjmy až profúzního charakteru, poté zlepšení trvající do 24-36 hodin po požití
• 2. fáze - postupné selhávání jater a ledvin s úmrtím asi do 1 týdne (úmrtí na jaterní selhání, cirkulační selhání, septický šok, DIC)

terapie: výplach žaludku do 36 hodin po požití, opakovaně velké dávky aktivního uhlí (1g/kg každé 2-4 hodiny), korekce vodní a iontové nerovnováhy k udržení GFR k vyloučení amatoxinů ledvinami, terapie jaterního selhávání (glukóza, vitamin K, FFP, laktulóza), ev. transplantace

antidotum silibilin (regeneruje RNA-polymerázu) až do stabilizace aminotransferáz (nebo acetylcystein)

převaha renálních příznaků:

pavučinec plyšový (toxin orelanin)

latence dlouhá, 4 - 21 dní, renální selhání

III - NEUROTOXICKÉ PŘÍZNAKY

halucinogenní houby - lysohlávky s psilocybinem, mochomůrka červená, mochomůrka tygrovaná -> excitace, halucinace, vzácněji deprese -> aktivní uhlí, někdy sedativa

muchomůrka červená a tygrovaná (ta vypadá jak bedla) mají pouze CNS účinky, v mírnější formě za 0,5 - 2 hodiny halucinace.. v těžší kóma, smrtelné nebývají

muskarinové příznaky

vláknice a strmělky, jsou toxické svým muskarinem

obtíže se rozvíjí velmi rychle (do 30 min) po požití - záchvaty pocení, slzení, slinění, koliky, průjmy, mióza, bradykardie, hypotenze, křeče, bronchokonstrikce

-> výplach žaludku, aktivní uhlí, atropin

VAZOTOXICKÉ PŘÍZNAKY

hnojník (toxin koprin - blokuje aldehyd-dehydrogenázu)

způsobuje antabusový syndrom - i nekolik dní po požití houby, po požití alkoholu nevolnost

zčervenání spojivek, pocit tepla, pocení, cefalea, neklid, závratě

Otrava organofosfáty

nejtoxičtější pesticidy

ireverzibilně inhibují acetylcholinesterázu -> hromadí se acetylcholin -> porucha cholinergního přenosu nervového vzruchu

syntéza nové acetylcholinesterázy trvá až 60 dní

muskarinové příznaky: - slzení, slinění, pocení, mióza, nauzea, zvracení, bolesti břicha, průjmy, bronchiální hypersekrece, bronchospasmus, bradykardie, arytmie

nikotinové příznaky: - fascikulace, tremor, slabost, paralýza dýchacího svalstva, postižení CNS - dezorientace, křeče, kóma

příčinou smrti bývá respirační selhání a arytmie

terapie:

• atropin - úrava muskarinových příznaků
• u těžkých otrav navíc oximy - reaktivátory acetylcholinesterázy
• kyslík + umělou plicní ventilací (atropin blokuje jen muskarinové příznaky)

Otrava methylalkoholem

bývá nejčastěji požit záměnou za alkohol

metabolizuje se (aldehyddehydrogenázou) na kyselinu mravenčí, otrava vede k těžké metabolické acidóze a poškození buněk sítnice (hyperémie + edém v oblasti n. opticus)

slepota již po 15 ml, smrt po 30 - 240 ml

klinický obraz: ebrieta, gastritida, po latenci až 30 hodin poruchy zraku, slepota, křeče, kóma, smrt

při současném požití alkoholu se doba latence prodlužuje

terapie: látky saturující aldehyddehyrdogenázu (ethanol - udržovat hladinu na 1 - 1,5 promile, fomepizol - blokuje alkoholdehydrogenázu, stojí 200.000,-)

+ kys. listová

hemodialýza při koncentraci methylalkoholu v krvi nad 500mg/l