Antidepresiva

Z KulanWiki

(Rozdíly mezi verzemi)
Přejít na: navigace, hledání
(Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu - SSRI (antidepresiva III. generace))
(Tricyklická antidepresiva)
 
(Není zobrazeno 69 mezilehlých verzí.)
Řádka 3: Řádka 3:
zlepšují náladu při [[Deprese|depresích]]
zlepšují náladu při [[Deprese|depresích]]
-
symptomy deprese: emocionální = depresivní nálada, pocity viny, sebevražedné úmysly, ztráta zájmů (+ biologické - poruchy spánku..)
+
zároveň většina antidepresiv účinkuje i anxiolyticky a je určena i k léčbě úzkostných poruch
Řádka 9: Řádka 9:
antipsychogtický účinek - po několika týdnech (pozvolné adaptační pochody, vznikající jako následek chronického zvýšení serotoninu a noradrenalinu v synapsích)
antipsychogtický účinek - po několika týdnech (pozvolné adaptační pochody, vznikající jako následek chronického zvýšení serotoninu a noradrenalinu v synapsích)
-
 
-
Hlavní terapeutické účinky - antidepresivní, anxiolytické (GAD, panické ataky)
 
'''Mechanizmus účinku:'''  
'''Mechanizmus účinku:'''  
-
* monoaminová teorie:
 
-
- inhibice zpětného vychytávání monoaminů (NA, 5-HT)
 
-
- IMAO (MAO likviduje monoaminy intracelulárně)  
+
biochemická příčina depresivních poruch je porucha účinku a deficit monoaminů ('''noradrenalin''', '''serotonin''', dopamin)
 +
* přímý účinek na receptory (mianserin, mirtazapin, buspiron)
 +
* inhibice reuptaku (TAD, SSRI....)
 +
* inhibice biodegradace (moclobemid, selegilin)
-
- deplece monoaminů (reserpin)
+
'''-'''> téměř všechna antidepresiva zvyšují nabídku monoaminů u postsynaptických receptorů
-
'''->''' téměř všechna antidepresiva zvyšují nabídku monoaminů u postsynaptických receptorů
+
+ molekulárně genomické účinky antidepresiv: stimulace neurogeneze, trofické účinky, neuroprotektivní efekt
 +
 
 +
(ale deprese není "nedostatek serotoninu", jak se často populárně uvádí)
-
* genomické účinky: stimulace neurogeneze, trofické účinky, neuroprotektivní efekt
 
při těžkých depresích by se měla používat TAG a venlafaxin  
při těžkých depresích by se měla používat TAG a venlafaxin  
při středně těžkých až lehčích případech SSRI
při středně těžkých až lehčích případech SSRI
-
 
-
 
== Tricyklická antidepresiva ==
== Tricyklická antidepresiva ==
tricyklická + tetracyklická = I. generace antidepresiv
tricyklická + tetracyklická = I. generace antidepresiv
-
léky druhé volby kvůli svým NÚ, nejdříve se dávají AD III. a IV. generace
+
léky druhé volby kvůli svým NÚ (přírůstek hmotnosti), nejdříve se dávají SSRI a SNRI
lékem první volby u těžce hospitalizovaných  
lékem první volby u těžce hospitalizovaných  
Řádka 39: Řádka 37:
indikace: depresivní porucha, panická a fobická porucha, generalizovaná úzkostná porucha, posttraumatická stresová porucha, mentální bulimie, enuréza
indikace: depresivní porucha, panická a fobická porucha, generalizovaná úzkostná porucha, posttraumatická stresová porucha, mentální bulimie, enuréza
-
'''[[Imipramin]]'''
 
-
vedoucí látka  
+
'''Blokují zpětné vychytávání serotoninu a noradrenalinu''' (v různém poměru)
 +
 
 +
vedoucí látka - '''Imipramin''' (50 - 150 mg/den)
okamžitý účinek - sedace, snížení duševní i tělesné aktivity (útlumové působení na CNS), může zpočátku působit velice nepříjemně  
okamžitý účinek - sedace, snížení duševní i tělesné aktivity (útlumové působení na CNS), může zpočátku působit velice nepříjemně  
Řádka 51: Řádka 50:
nakonec hydroxylace + konjugace s kys. glukuronovou (eliminační poločas 9 - 24 hodin)
nakonec hydroxylace + konjugace s kys. glukuronovou (eliminační poločas 9 - 24 hodin)
 +
rychle se vstřebává, metabolizuje se v játrech, metabolity jsou toxické
-
'''Blokují zpětné vychytávání serotoninu a noradrenalinu (v různém poměru)'''
+
'''NÚ:'''
 +
 
 +
'''neurotoxicita''' - na CNS poruchy vědomí se zvýšeným svalovým tonem, generalizované křeče
 +
 
 +
'''kardiotoxicita''' - poruchy vedení vzruchu a stažlivosti myokardu, tachykardie, hypotenze, selhávání oběhu (fibrilace komor)
zatíženy blokádou:  
zatíženy blokádou:  
-
* muskarinových receptorů - '''anticholinergní účinky''' (suchost sliznic, zácpa, dysurie, zpomalené vyprazdňování žaludku, porucha oční akomodace, delirium, poruchy paměti, ortostatická hypotenze, tachykardie, zploštění vlny T, poruchy vedení a stažlivosti srdce, fibrilace komor)
+
* muskarinových receptorů - '''anticholinergní účinky''' (suchost sliznic, zácpa, retence moče, zpomalené vyprazdňování žaludku, porucha oční akomodace, delirium, poruchy paměti, ortostatická hypotenze, poruchy vědomí se zvýšeným svalovým tonem, generalizované křeče, tachykardie, zploštění vlny T, poruchy vedení a stažlivosti srdce, '''fibrilace komor''')
-
* histaminových H1 receptorů nervových zakončení - '''antihistaminové působení''' (sedace, ospalost, zvyšování chuti k jídlu, zvyšování hmotnosti, stupňuje agresivní chování)  
+
* alfa 1 adrenergních receptorů - '''adrenolytické účinky''' (hypotenze, závratě, synkopy, pády, třes, poruchy erekce, ztráta libida)
* alfa 1 adrenergních receptorů - '''adrenolytické účinky''' (hypotenze, závratě, synkopy, pády, třes, poruchy erekce, ztráta libida)
 +
* histaminových H1 receptorů nervových zakončení - '''antihistaminové působení''' (sedace, ospalost, '''zvyšování chuti k jídlu, zvyšování hmotnosti - hlavní důvod jejich vysazení''', stupňuje agresivní chování)
-
 
+
(antidotum - Fyzostigmin (inhibitor cholinesterázy), zpomalené vyprazdňování žaludku znamená, že výplach má smysl i 4 hodiny po požití (+ uhlí), kardiotoxicitu lze ovlivnit alkalizací, doplněním kalia, betablokátory)
-
Těžká akutní intoxikace - ztráta vědomí, choreoticko-atetotické stavy, křeče, tachykardie, arytmie. Antidotum [[Fyzostigmin]] - inhibitor cholinesterázy pronikající BBB
+
-
 
+
další TAD:  
další TAD:  
-
'''[[amitriptylin]]''' - působí tlumivěji než imipramin (vhodné použití u neklidných, agitovaných melancholiků)  
+
'''amitriptylin''' (50 - 150 mg/den) - působí tlumivěji než imipramin (vhodné použití u neklidných, agitovaných melancholiků)
 +
 
 +
'''dosulepin''' (''Prothiaden'')
-
klomipramin, dibenzepin, nortiptilynm lofepramin..
+
klomipramin, dibenzepin, nortiptilyn, lofepramin..
== Inhibitory reuptake monoaminů - antidepresiva II. generace ==  
== Inhibitory reuptake monoaminů - antidepresiva II. generace ==  
Řádka 76: Řádka 80:
'''Viloxazin''' - biciklické AD  
'''Viloxazin''' - biciklické AD  
-
'''Bupropion''' - monocyklické AD, při depresivní poruše a odvykání kouření (zvyšuje serotonin a noradrenalin)
+
'''Bupropion''' (''Wellbutrin'')- monocyklické AD, při depresivní poruše a odvykání kouření (zvyšuje serotonin a noradrenalin)
-
 
+
== Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu - SSRI  (antidepresiva III. generace) ==
== Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu - SSRI  (antidepresiva III. generace) ==
-
vedoucí látka '''[[fluoxetin]]''' - především inhibuje zpětné vychytávání serotoninu, jiné aminy výrazně méně
 
-
 
účinek srovnatelný s tricyklickými antidepresivy  
účinek srovnatelný s tricyklickými antidepresivy  
-
má však jiné NÚ - nejsou kardiotoxické, nemají afinitu k α-receptorům ani k cholinergním muskarinovým receptorům, pouze antihistaminové NÚ
+
má však jiné NÚ - nejsou kardiotoxické, nemají afinitu k α-receptorům ani k cholinergním muskarinovým receptorům,  
 +
'''NÚ - serotoninové příznaky'''
 +
* GIT - nauzea, vomitus, průjem, nechutenství, insomnie
 +
* snížení hmotnosti (glykémie mohou zpočátku mírně snižovat)
 +
* tremor, tenze, agitovanost
 +
* velmi často jsou sexuální dysfunkce (snížené libido, oddálená ejakulace, anorgasmie)
 +
* působí tlumivě na CNS, ve vysokých dávkách může způsobit hypotensi
inhibice CYP2D6 (může zvyšovat krvácivost)
inhibice CYP2D6 (může zvyšovat krvácivost)
-
nesmí se kombinovat s inhibitory MAO (např. moklobemid) - mohl by vzniknout serotoninový syndrom
+
nesmí se kombinovat s alkoholem a inhibitory MAO (např. moklobemid) - mohl by vzniknout serotoninový syndrom
-
 
+
'''serotoninový syndrom:''' excitace až hypomanie, hyperreflexie, ztráta koordinace pohybů, hypertermie  
'''serotoninový syndrom:''' excitace až hypomanie, hyperreflexie, ztráta koordinace pohybů, hypertermie  
Řádka 96: Řádka 102:
zejména při podávání MAO inhibitorů, může vzniknout i po několika týdnech  
zejména při podávání MAO inhibitorů, může vzniknout i po několika týdnech  
-
terapie: výplach + uhlí, u serotoninového syndromu se podává chlorpromazin
+
terapie: výplach + uhlí + chlorpromazin
 +
- '''fluoxetin''' - (''Prozac'' 10 - 30 mg/den) - vedoucí látka, nejslabší, nejpomalejší nástup, nejbezpečnější v těhotenství ze všech SSRI
-
další SSRI:
+
- '''citalopram''' (10 - 30 mg/den) (''Seropram'') nejselektivnější
-
- '''[[citalopram]]''' - je nejselektivnější
+
-
+
-
- '''[[sertralin]]''' - nejsilnější inhibitor reuptaku,
+
-
- '''paroxetin''' - indikovány při lehkých až středně těžkých případech deprese, častěji nauzea a průjem, také se nesmí podávat spolu s inhibitory MAO
+
- '''sertralin''' (50 - 100 mg/den) nejsilnější inhibitor reuptaku
-
- nefazodon - vhodný pro léčbu lehčích a středně těžkých depresí, NÚ spavost, malátnost, nauzea
+
- '''escitalopram''' (''Cipralex'', 10 - 20 mg/den) - ASRI - alosterický SSRI, je obdobně účinný jako venlafaxin, ale má méně NÚ
-
- mirtazepin - vhodný pro léčbu lehčích a středně těžkých depresí, NÚ sedace, zvýšená chuť k jídlu a jaterních enzymů v krvi
+
- '''paroxetin''' - indikovány při lehkých až středně těžkých případech deprese, častěji nauzea a průjem
-
- rebozetin - vhodný pro léčbu lehčích a středně těžkých depresí, NÚ nespavost, závratě, ortostatická hypotenze
+
 
 +
 
 +
- '''trazodon''' (''Tritico'') - '''SARI'''- je to antagonista 5-HT<sub>2A</sub> a 5-HT<sub>2B</sub> a zároveň inhibuje reuptake serotoninu , NÚ - priapizmus, hypotenze, synkopy, závratě, ospalost
 +
 
 +
- '''nefazodon''' - (100 - 500 mg/den) '''SARI'''
 +
 
 +
vhodný pro léčbu lehčích a středně těžkých depresí, NÚ spavost, malátnost, nauzea
 +
 
 +
 
 +
- '''reboxetin''' - '''NARI''' - vhodný pro léčbu lehčích a středně těžkých depresí, NÚ nespavost, závratě, ortostatická hypotenze
 +
 
 +
 
 +
 
 +
mohou se podávat během těhotenství
== SNRI - inhibice zpětného příjmu serotoninu a noradrenalinu - IV. generace antidepresiv ==
== SNRI - inhibice zpětného příjmu serotoninu a noradrenalinu - IV. generace antidepresiv ==
Řádka 120: Řádka 137:
nepůsobí anticholinergně, antihistaminově, ani adrenolyticky
nepůsobí anticholinergně, antihistaminově, ani adrenolyticky
-
'''venlafaxin''' působí antidepresivně, anxiolyticky, analgeticky
+
"''účinnější než SSRI, stejně účinná jako TAD, lepší snášenlivost než TAD, stejná jako SSRI'''"
 +
 
 +
 
 +
'''venlafaxin''' (75 - 250 mg/den) - víc na 5-HT, působí antidepresivně, anxiolyticky, analgeticky
-
'''milnacipran''' - léčba mírné až střední deprese, neseduje ale naopak aktivuje, nezhoršuje kognitivní funkce  
+
'''milnacipran''' - víc na NA, léčba mírné až střední deprese, neseduje ale naopak aktivuje, nezhoršuje kognitivní funkce  
NÚ - nauzea, pocení, závratě, bolesti hlavy, dysurie
NÚ - nauzea, pocení, závratě, bolesti hlavy, dysurie
-
== Antidepresiva blokující α2 adrenoreceptory ==  
+
== Antidepresiva blokující α2 adrenoreceptory - NASSA==  
Blokáda presynaptických α2-receptorů na noradrenalinových neuronech -> zvyšuje syntézu a uvolňování noradrenalinu  
Blokáda presynaptických α2-receptorů na noradrenalinových neuronech -> zvyšuje syntézu a uvolňování noradrenalinu  
Řádka 135: Řádka 155:
'''mianserin'''
'''mianserin'''
-
'''mirtazapin''' (zároveň blokuje α2-receptory na serotoninových neuronech -> zvýšení syntézy a uvolňování serotoninu)
+
'''mirtazapin''' - dualistický účinek - zároveň blokuje α2-receptory na serotoninových neuronech -> zvýšení syntézy a uvolňování serotoninu
-
- antihistaminové působení, zvyšování hmotnosti
+
indikace - lehčí a středně těžké deprese s insomnií, nechutenstvím, sníženou hmotností, tenzí, anxietou a sexuální dysfunkcí
-
indikace - deprese s insomnií, nechutenstvím, sníženou hmotností, tenzí, anxietou a sexuální dysfunkcí
+
navozuje kvalitní spánek
 +
 
 +
- antihistaminové působení - únava, ospalost, sedace, zvýšená chuť k jídlu (přírůstek váhy v cca 10%), pocení, edémy a jaterních enzymů v krvi
== IMAO - Inhibitory monoaminooxidázy ==
== IMAO - Inhibitory monoaminooxidázy ==
-
= tymoerektika  
+
= tymoerektika
-
MAO A - je v dopaminových a noradrenalinových neuronech (deaminuje A, NA, D, 5-HT, tyramin, ...) -> indikace při depresivní poruše, sociálních fobiích, posttraumatické stresové poruchy
+
účinek nikoli projasněním nálady, ale zvýšením dynamogenie
-
 
+
-
MAO B - je v serotoninových neuronech (deaminuje D, tyramin, ...) -> indikace při depresivní poruše, Parkinsonu, Alzheimeru
+
 +
kontraindikovány jako monoterapie u endogenních depresí - zvyšuje riziko suicidia
I. generace - neselektivní, ireverzibilní, (NÚ)  
I. generace - neselektivní, ireverzibilní, (NÚ)  
hydrazinové / nehydrazinové preparáty (tranylcypromin)  
hydrazinové / nehydrazinové preparáty (tranylcypromin)  
 +
 +
NÚ: posturální hypotenze, neklid, bolesti hlavy, riziko hypertenzní krize, potravinové ("sýrová reakce", zdroj monoaminů (tyramin), sýry, vína, luštěniny, salámy, kvasnice, pivo) závažné lékové interakce
 +
 +
(mají mnoho lékových a potravinových omezení)
 +
 +
předepisují se v ČR jen okrajově
 +
II. generace - selektivní inhibitory MAO A nebo MAO B
II. generace - selektivní inhibitory MAO A nebo MAO B
 +
vhodné spíše u lehčích, atypických a stařeckých depresích (ve stáří se zvyšuje aktivita MAO, proto by se mělo u depresí seniorů dát přednost IMAO před SSRI) a u počínajících demencí
-
vhodné k terapii stavů se sníženou dynamogenií při reaktivních a stařeckých depresích.
 
-
úspěšné spíše u lehčích, inhibovaných atypických forem depresí, ve starším věku a u počínajících demencí
+
nebezpečí vzniku serotoninového syndromu
-
'''Moklobemid''' - reverzibilně inhibuje pouze MAO A (RIMA), která má význam především v CNS a která inaktivuje noradrenalin a serotonin
 
 +
'''Moklobemid''' - reverzibilně inhibuje pouze MAO A (RIMA), která inaktivuje noradrenalin a serotonin v CNS
-
'''Selegilin''' - reverzibilní inhibice MAO B
+
vhodný u
 +
* depresí (zvláště u seniorů)
 +
* terapie sociálních fobií
 +
* posttraumatické stresové poruchy
-
(mají mnoho lékových a potravinových omezení)  
+
'''Selegilin''' - (5 - 10 mg/den) reverzibilní inhibice MAO B (ve vyšších dávkách i MAO A)
 +
 
 +
MAO B - je v serotoninových neuronech (deaminuje dopamin, tyramin, ...), mírně inhibuje reuptake dopaminu ve striatu
 +
 
 +
snižuje tvorbu ROS (ochrana membrán)
-
: posturální hypotenze, neklid, bolesti hlavy, riziko hypertenzní krize, potravinové ("sýrová reakce", zdroj monoaminů (tyramin), sýry, vína, luštěniny) závažné lékové interakce
+
indikován:
 +
* deprese (zvláště u seniorů)
 +
* v počátcích parkinsonovy choroby (v CNS tak zbývá více dopaminu), později jen jako doplněk terapie
 +
* Alzheimerova choroba, zpomalí progresi antioxidačním působením
== Thymoprofylaktika ==
== Thymoprofylaktika ==
'''Prevence''' + léčba manických stavů, bipolární a unipolární afektivní porucha  
'''Prevence''' + léčba manických stavů, bipolární a unipolární afektivní porucha  
 +
jsou teratogenní
-
'''Lithium'''  
+
'''Lithium''' (kolem 1g denně)
ionty pronikají do buněk natriovými kanály, buňku opouštějí velmi pomalu přes Na<sup>+</sup>/K<sup>+</sup> ATPazu  
ionty pronikají do buněk natriovými kanály, buňku opouštějí velmi pomalu přes Na<sup>+</sup>/K<sup>+</sup> ATPazu  
Řádka 193: Řádka 232:
-
plná účinnost po 6 - 10 dnech, k zabránění recidivám je nutné podávání 6 - 12 měsíců
+
dobrá odpověď na lithium se dědí
 +
plná účinnost po 6 - 10 dnech, k zabránění recidiv je nutné podávání 6 - 12 měsíců
-
terapeutická šíře je nepatrnám je třeba obzvlášť pečlivě sledovat vznik NÚ
 
-
častý je třes (dá se odstranit propranololem), trávící obtíže, polyurie, pocit žízně, únava, svalová slabost, přírustek hmotnosti
+
terapeutická šíře je nepatrná, je třeba obzvlášť pečlivě sledovat vznik NÚ
-
asi u 10% se vyskytne eufunkční struma (při akutní tyreotoxické krizi lze podáním lithia ikamžitým tyreostatickým účinkem zachránit život)  
+
častý je třes (dá se odstranit propranololem), pocit žízně, polyurie, trávící obtíže, únava, svalová slabost, přírustek hmotnosti
 +
 
 +
asi u 10% se vyskytne eufunkční struma (při akutní tyreotoxické krizi lze podáním lithia okamžitým tyreostatickým účinkem zachránit život)
 +
 
 +
kožní projevy (psoriáza, akné, vypadávání vlasů)
někdy se vyvine nefrogenní diabetes insipidus (dá se zlepšit podáním diuretika šetřícího kalium)  
někdy se vyvine nefrogenní diabetes insipidus (dá se zlepšit podáním diuretika šetřícího kalium)  
-
KI: při insufucienci srdce nebo ledvin
+
KI: při insufucienci srdce nebo ledvin, '''těhotenství''' zvláště 1. trimestr (vznik [http://www.kulan.cz/VVV_srdce#vz.C3.A1cn.C3.A9_a_jin.C3.A9 Ebsteinovy anomálie])
Intoxikace: při vyšší koncentraci než 1,6 mmol/l zejména při nedostatku kalia nebo natria (po silném pocení, zvracení..)  
Intoxikace: při vyšší koncentraci než 1,6 mmol/l zejména při nedostatku kalia nebo natria (po silném pocení, zvracení..)  
-
vzniká hrubý třes rukou, průjmy, záchvaty křečí, změny EKG, ataxie, rigor, hypotyreóza (nutné dodat natrium, kalium, forsírovaná diuréza/dialýza)
+
vzniká hrubý třes rukou, průjmy, záchvaty křečí, změny EKG, ataxie, rigor, hypotyreóza (nutné dodat natrium, kalium, forsírovaná diuréza/dialýza, špatně se váže aktivním uhlím, lepší jsou projímadla [[pikosulfát]] nebo [[laktulóza]])
-
'''Valproát''' hydrofobní derivát GABA (vazba na bílkoviny, přípravky ve formě solí). V játrech glukuronidace a hydroxylace
+
Před léčbou: renální funkce, hormony štítné žlázy, gravidita, EKG, dermatologické vyšetření
 +
 
 +
Při léčbě - monitorování: lithemie (obvykle pod 1 mmol/l), renální unkce, hormony štítné žlázy
 +
 
 +
 
 +
'''Valproát''' (1 - 2g/den)
 +
 
 +
hydrofobní derivát GABA (vazba na bílkoviny, přípravky ve formě solí). V játrech glukuronidace a hydroxylace
má obzvlášť široké antiepileptické spektrum, působí také při absencích (kromě blokády napěťově řízených Na<sup>+</sup> kanálů také blokuje aktivní vstup kalcia kanály typu T do talamických neuronů)  
má obzvlášť široké antiepileptické spektrum, působí také při absencích (kromě blokády napěťově řízených Na<sup>+</sup> kanálů také blokuje aktivní vstup kalcia kanály typu T do talamických neuronů)  
-
Také působí jako léčivo při migréně.
+
Také působí jako léčivo při migréně  
-
NÚ - většinou slabé, tremor, trávící potíže, slabé sedativní účinky. Vzácně porucha jaterních funkcí.
+
NÚ - většinou slabé, tremor, trávící potíže, slabé sedativní účinky. Vzácně porucha jaterních funkcí nebo leukopenie, trombocytopenie
 +
KI - těhotenství
 +
valproát + lamotrigin - riziko vzniku Stevens-Johsonova syndromu (těžká epidermolýza)
-
'''Karbamazepin''' - terapie manické fáze, dále antiepileptikum první volby
 
-
v játrech pomalá oxidace na epoxid (ten je antiepilepticky aktivní) nebo hydroxylace a konjugace (ztráta účinku)
 
-
dochází k enzymové indukci (zkrácení rychlosti eliminace)  
+
'''Karbamazepin''' (0,4 - 1,5 g/den) - terapie manické fáze, dále antiepileptikum první volby, (dále při neuralgiích trigeminu )
-
dobře účinný při ''grand mal'' a při fokálních záchvatech, dále při neuralgiích trigeminu
+
dobře účinný při ''grand mal'' a při fokálních záchvatech
neúčinný při absencích a myoklonických záchvatech  
neúčinný při absencích a myoklonických záchvatech  
Řádka 235: Řádka 285:
NÚ - poruchy CNS (ataxie, snížení bdělosti, závratě), retence vody, poruchy jater, GITu, deprese kostní dřeně  
NÚ - poruchy CNS (ataxie, snížení bdělosti, závratě), retence vody, poruchy jater, GITu, deprese kostní dřeně  
 +
KI: těhotenství
-
'''Oxkarbazepin''' - derivát karbamazepinu, nedochází k epoxidaci, což snižuje incidenci NÚ
 
-
indikace při ''grand mal'' a při fokálních záchvatech
 
[[category:Psychiatrie]]  
[[category:Psychiatrie]]  
-
[[category:Léčiva]]
+
 
 +
[[category:Farmakologie]]

Aktuální verze z 28. 4. 2018, 12:42

= thymoleptika

zlepšují náladu při depresích

zároveň většina antidepresiv účinkuje i anxiolyticky a je určena i k léčbě úzkostných poruch


okamžitý účinek: zklidnění, ospalost, snížení tělesné i duševní aktivity + změny vegetativních funkcí

antipsychogtický účinek - po několika týdnech (pozvolné adaptační pochody, vznikající jako následek chronického zvýšení serotoninu a noradrenalinu v synapsích)


Mechanizmus účinku:

biochemická příčina depresivních poruch je porucha účinku a deficit monoaminů (noradrenalin, serotonin, dopamin)

  • přímý účinek na receptory (mianserin, mirtazapin, buspiron)
  • inhibice reuptaku (TAD, SSRI....)
  • inhibice biodegradace (moclobemid, selegilin)

-> téměř všechna antidepresiva zvyšují nabídku monoaminů u postsynaptických receptorů

+ molekulárně genomické účinky antidepresiv: stimulace neurogeneze, trofické účinky, neuroprotektivní efekt

(ale deprese není "nedostatek serotoninu", jak se často populárně uvádí)


při těžkých depresích by se měla používat TAG a venlafaxin

při středně těžkých až lehčích případech SSRI

Obsah

Tricyklická antidepresiva

tricyklická + tetracyklická = I. generace antidepresiv

léky druhé volby kvůli svým NÚ (přírůstek hmotnosti), nejdříve se dávají SSRI a SNRI

lékem první volby u těžce hospitalizovaných

indikace: depresivní porucha, panická a fobická porucha, generalizovaná úzkostná porucha, posttraumatická stresová porucha, mentální bulimie, enuréza


Blokují zpětné vychytávání serotoninu a noradrenalinu (v různém poměru)

vedoucí látka - Imipramin (50 - 150 mg/den)

okamžitý účinek - sedace, snížení duševní i tělesné aktivity (útlumové působení na CNS), může zpočátku působit velice nepříjemně

dlouhodobější účinek - po desenzibilizaci receptorů, v řádu týdnů až měsíců

metabolizuje se metylací dusíku na desipramin, ten se eliminuje pomaleji než imipramin

nakonec hydroxylace + konjugace s kys. glukuronovou (eliminační poločas 9 - 24 hodin)

rychle se vstřebává, metabolizuje se v játrech, metabolity jsou toxické

NÚ:

neurotoxicita - na CNS poruchy vědomí se zvýšeným svalovým tonem, generalizované křeče

kardiotoxicita - poruchy vedení vzruchu a stažlivosti myokardu, tachykardie, hypotenze, selhávání oběhu (fibrilace komor)

zatíženy blokádou:

  • muskarinových receptorů - anticholinergní účinky (suchost sliznic, zácpa, retence moče, zpomalené vyprazdňování žaludku, porucha oční akomodace, delirium, poruchy paměti, ortostatická hypotenze, poruchy vědomí se zvýšeným svalovým tonem, generalizované křeče, tachykardie, zploštění vlny T, poruchy vedení a stažlivosti srdce, fibrilace komor)
  • alfa 1 adrenergních receptorů - adrenolytické účinky (hypotenze, závratě, synkopy, pády, třes, poruchy erekce, ztráta libida)
  • histaminových H1 receptorů nervových zakončení - antihistaminové působení (sedace, ospalost, zvyšování chuti k jídlu, zvyšování hmotnosti - hlavní důvod jejich vysazení, stupňuje agresivní chování)

(antidotum - Fyzostigmin (inhibitor cholinesterázy), zpomalené vyprazdňování žaludku znamená, že výplach má smysl i 4 hodiny po požití (+ uhlí), kardiotoxicitu lze ovlivnit alkalizací, doplněním kalia, betablokátory)

další TAD:

amitriptylin (50 - 150 mg/den) - působí tlumivěji než imipramin (vhodné použití u neklidných, agitovaných melancholiků)

dosulepin (Prothiaden)

klomipramin, dibenzepin, nortiptilyn, lofepramin..

Inhibitory reuptake monoaminů - antidepresiva II. generace

heterocyklika, inhibují reuptake serotoninu a adrenalinu

nemají anticholinergní NÚ, ale mají antihistaminové a adrenolytické NÚ

Viloxazin - biciklické AD

Bupropion (Wellbutrin)- monocyklické AD, při depresivní poruše a odvykání kouření (zvyšuje serotonin a noradrenalin)

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu - SSRI (antidepresiva III. generace)

účinek srovnatelný s tricyklickými antidepresivy

má však jiné NÚ - nejsou kardiotoxické, nemají afinitu k α-receptorům ani k cholinergním muskarinovým receptorům,

NÚ - serotoninové příznaky

  • GIT - nauzea, vomitus, průjem, nechutenství, insomnie
  • snížení hmotnosti (glykémie mohou zpočátku mírně snižovat)
  • tremor, tenze, agitovanost
  • velmi často jsou sexuální dysfunkce (snížené libido, oddálená ejakulace, anorgasmie)
  • působí tlumivě na CNS, ve vysokých dávkách může způsobit hypotensi

inhibice CYP2D6 (může zvyšovat krvácivost)

nesmí se kombinovat s alkoholem a inhibitory MAO (např. moklobemid) - mohl by vzniknout serotoninový syndrom

serotoninový syndrom: excitace až hypomanie, hyperreflexie, ztráta koordinace pohybů, hypertermie

zejména při podávání MAO inhibitorů, může vzniknout i po několika týdnech

terapie: výplach + uhlí + chlorpromazin


- fluoxetin - (Prozac 10 - 30 mg/den) - vedoucí látka, nejslabší, nejpomalejší nástup, nejbezpečnější v těhotenství ze všech SSRI

- citalopram (10 - 30 mg/den) (Seropram) nejselektivnější

- sertralin (50 - 100 mg/den) nejsilnější inhibitor reuptaku

- escitalopram (Cipralex, 10 - 20 mg/den) - ASRI - alosterický SSRI, je obdobně účinný jako venlafaxin, ale má méně NÚ

- paroxetin - indikovány při lehkých až středně těžkých případech deprese, častěji nauzea a průjem


- trazodon (Tritico) - SARI- je to antagonista 5-HT2A a 5-HT2B a zároveň inhibuje reuptake serotoninu , NÚ - priapizmus, hypotenze, synkopy, závratě, ospalost

- nefazodon - (100 - 500 mg/den) SARI

vhodný pro léčbu lehčích a středně těžkých depresí, NÚ spavost, malátnost, nauzea


- reboxetin - NARI - vhodný pro léčbu lehčích a středně těžkých depresí, NÚ nespavost, závratě, ortostatická hypotenze


mohou se podávat během těhotenství

SNRI - inhibice zpětného příjmu serotoninu a noradrenalinu - IV. generace antidepresiv

blokuje jak serotonin, tak noradrenalin -> vyšší účinek než III. generace

= dualistická antidepresiva

nepůsobí anticholinergně, antihistaminově, ani adrenolyticky

"účinnější než SSRI, stejně účinná jako TAD, lepší snášenlivost než TAD, stejná jako SSRI'"


venlafaxin (75 - 250 mg/den) - víc na 5-HT, působí antidepresivně, anxiolyticky, analgeticky


milnacipran - víc na NA, léčba mírné až střední deprese, neseduje ale naopak aktivuje, nezhoršuje kognitivní funkce

NÚ - nauzea, pocení, závratě, bolesti hlavy, dysurie

Antidepresiva blokující α2 adrenoreceptory - NASSA

Blokáda presynaptických α2-receptorů na noradrenalinových neuronech -> zvyšuje syntézu a uvolňování noradrenalinu

také blokují postynaptické 5-HT2A, 5-HT2C, H-HT3 - to zamezuje vzniku serotoninových NÚ

mianserin

mirtazapin - dualistický účinek - zároveň blokuje α2-receptory na serotoninových neuronech -> zvýšení syntézy a uvolňování serotoninu

indikace - lehčí a středně těžké deprese s insomnií, nechutenstvím, sníženou hmotností, tenzí, anxietou a sexuální dysfunkcí

navozuje kvalitní spánek

NÚ - antihistaminové působení - únava, ospalost, sedace, zvýšená chuť k jídlu (přírůstek váhy v cca 10%), pocení, edémy a jaterních enzymů v krvi

IMAO - Inhibitory monoaminooxidázy

= tymoerektika

účinek nikoli projasněním nálady, ale zvýšením dynamogenie

kontraindikovány jako monoterapie u endogenních depresí - zvyšuje riziko suicidia

I. generace - neselektivní, ireverzibilní, (NÚ)

hydrazinové / nehydrazinové preparáty (tranylcypromin)

NÚ: posturální hypotenze, neklid, bolesti hlavy, riziko hypertenzní krize, potravinové ("sýrová reakce", zdroj monoaminů (tyramin), sýry, vína, luštěniny, salámy, kvasnice, pivo) závažné lékové interakce

(mají mnoho lékových a potravinových omezení)

předepisují se v ČR jen okrajově


II. generace - selektivní inhibitory MAO A nebo MAO B

vhodné spíše u lehčích, atypických a stařeckých depresích (ve stáří se zvyšuje aktivita MAO, proto by se mělo u depresí seniorů dát přednost IMAO před SSRI) a u počínajících demencí


nebezpečí vzniku serotoninového syndromu


Moklobemid - reverzibilně inhibuje pouze MAO A (RIMA), která inaktivuje noradrenalin a serotonin v CNS

vhodný u

  • depresí (zvláště u seniorů)
  • terapie sociálních fobií
  • posttraumatické stresové poruchy


Selegilin - (5 - 10 mg/den) reverzibilní inhibice MAO B (ve vyšších dávkách i MAO A)

MAO B - je v serotoninových neuronech (deaminuje dopamin, tyramin, ...), mírně inhibuje reuptake dopaminu ve striatu

snižuje tvorbu ROS (ochrana membrán)

indikován:

  • deprese (zvláště u seniorů)
  • v počátcích parkinsonovy choroby (v CNS tak zbývá více dopaminu), později jen jako doplněk terapie
  • Alzheimerova choroba, zpomalí progresi antioxidačním působením

Thymoprofylaktika

Prevence + léčba manických stavů, bipolární a unipolární afektivní porucha

jsou teratogenní

Lithium (kolem 1g denně)

ionty pronikají do buněk natriovými kanály, buňku opouštějí velmi pomalu přes Na+/K+ ATPazu

časem se v buňce vytvoří gradient lithiových iontů, který je nižší než gradient natria

blokuje hydrolýzu fosfatidylinositolu na inositol. Tím se pravděpodobně snižuje koncentrace lipidů v mozku, což vede ke snížené transdukci signálu.

Lithiové ionty ovlivňují chování transmiterů v rozdílných oblastech CNS

modulují i intracelulární transdukci signálu


indikace: k profylaxi recidivujících maniodepresivních stavů - snižuje frekvenci patologických fází

působí příznivě při terapii akutních mánií


dobrá odpověď na lithium se dědí

plná účinnost po 6 - 10 dnech, k zabránění recidiv je nutné podávání 6 - 12 měsíců


terapeutická šíře je nepatrná, je třeba obzvlášť pečlivě sledovat vznik NÚ

častý je třes (dá se odstranit propranololem), pocit žízně, polyurie, trávící obtíže, únava, svalová slabost, přírustek hmotnosti

asi u 10% se vyskytne eufunkční struma (při akutní tyreotoxické krizi lze podáním lithia okamžitým tyreostatickým účinkem zachránit život)

kožní projevy (psoriáza, akné, vypadávání vlasů)

někdy se vyvine nefrogenní diabetes insipidus (dá se zlepšit podáním diuretika šetřícího kalium)


KI: při insufucienci srdce nebo ledvin, těhotenství zvláště 1. trimestr (vznik Ebsteinovy anomálie)


Intoxikace: při vyšší koncentraci než 1,6 mmol/l zejména při nedostatku kalia nebo natria (po silném pocení, zvracení..)

vzniká hrubý třes rukou, průjmy, záchvaty křečí, změny EKG, ataxie, rigor, hypotyreóza (nutné dodat natrium, kalium, forsírovaná diuréza/dialýza, špatně se váže aktivním uhlím, lepší jsou projímadla pikosulfát nebo laktulóza)


Před léčbou: renální funkce, hormony štítné žlázy, gravidita, EKG, dermatologické vyšetření

Při léčbě - monitorování: lithemie (obvykle pod 1 mmol/l), renální unkce, hormony štítné žlázy


Valproát (1 - 2g/den)

hydrofobní derivát GABA (vazba na bílkoviny, přípravky ve formě solí). V játrech glukuronidace a hydroxylace

má obzvlášť široké antiepileptické spektrum, působí také při absencích (kromě blokády napěťově řízených Na+ kanálů také blokuje aktivní vstup kalcia kanály typu T do talamických neuronů)

Také působí jako léčivo při migréně

NÚ - většinou slabé, tremor, trávící potíže, slabé sedativní účinky. Vzácně porucha jaterních funkcí nebo leukopenie, trombocytopenie

KI - těhotenství

valproát + lamotrigin - riziko vzniku Stevens-Johsonova syndromu (těžká epidermolýza)


Karbamazepin (0,4 - 1,5 g/den) - terapie manické fáze, dále antiepileptikum první volby, (dále při neuralgiích trigeminu )

dobře účinný při grand mal a při fokálních záchvatech

neúčinný při absencích a myoklonických záchvatech

NÚ - poruchy CNS (ataxie, snížení bdělosti, závratě), retence vody, poruchy jater, GITu, deprese kostní dřeně

KI: těhotenství

Osobní nástroje