VVV Ledvin

Z KulanWiki

Verze z 8. 4. 2018, 21:35

Poruchy formace ledvin

Oboustranná aplazie ledvin - vzácná, doprovází ji oligohydroamnion s hypoplazií plic, plod je deformován přímým naléhánám na děložní stěnu. Oligohydroamnion omezuje dýchací pohyby plodu nezbytné pro normální vývoj plic a sekundárně vede k dalším malformacím a vytvoření facies Potteri - (oploštělý nos, deformované ušní boltce, krátká brada, zvětšená vzdálenost mezi očima). Dále jsou časté deformity dolních končetin. Přežívání max kolem 2 hodin zaviněno hypoplázií plic.

Je následkem defektu ureterálních pupenců, proto vždy chybí také odvodné cesty a močový měchýř je hypoplastický.

Nadledviny mají okrouhlý vzhled místo trojúhelníkového

Jednostranná aplazie ledviny

Je podstatně častější, spíše chybí levá ledvina u chlapců

Renální dysplazie - jednostranná nebo oboustranná, výsledkem chybné diferenciace a morfogeneze. Dojde ke změně tvaru a uspořádání mikroskopické stavby, kde se vyskytují atypické struktury normální ledvině cizí. Hlavním mikroskopickým znakem jsou primitivní dukty, parenchym je tvotřen okrsky nezralých nefronů, často s cystickými dilatacemi. Glomeruly a tubuly jsou obklopeny nezralým mezenchymem a skupinami heterologních buněk (např. chrupavky). Klinicky se obvykle projeví jako ložisko a je součástí diferenciální Dg nádorů dětského věku. Může být doprovázena obstrukcí a dalšími malformacemi močových cest.

Fixní dystopie ledviny

poměrně častá, ledvina nedosáhne svého místa v bederní oblasti, ureter je krátký a probíhá přímo do měchýře, ledvina má koláčoviný tvar

Bloudivá ledvina - ren migrans

vyvinula se v normální poloze, ale změna polohy nastala sekundárně, např. při rychlé ztrátě tukového pouzdra, které ledvinu normálně fixuje na místě. Ledvina vyklouzne z dvou listů renální fascie (nadledvina k fascii fixovaná zůstane v obvyklé poloze). Arterie renalis odstupuje z aorty v normální poloze, ale probíhá šikmo kaudálně. Ureter je dlouhý a vlnitý, jeho ohyby mohou působit intermitentní obstrukci s ledvinnými kolikami

Podkovovitá ledvina - je obvykle srostlá dolním pólem (před aortou) a mívá zdvojené vývodné cesty (pánvičky i uretery). Je umístěna níže než obvykle (těsně pod a. mesenterica inf.). Relativně běžné a neškodné (vyšší riziko infekcí, kamenů, hydronefrózy a karcinomu)

Hypoplazie ledvin

stav, kdy růst není allometrický - úměrný k růstu o povrchu těla. Zjišťuje se pomocí růstových diagramů.

Obvykle se jako hypoplazie označuje pouze nápadně malá ledvina, která má málo papil (3-4 místo 12-14). Zároveň má málo nefronů.

Oligomeganefronie - krajně vzácná oboustranná hypoplazie ledvin, kdy málo početné nefrony hypertrofují, až 12x zvětší svůj průměr, proximální tubuly jsou až 4x delší. Projeví se kolem jednoho roku jako polyurie, polydipsie, anémie, dehydratace, nanismus a těžký metabolický rozvrat.

Vezikouretrální reflux

vývojová abnormalita vezikouretrálního přechodu spojená s refluxem moči do močovodu při mikci

důležitou roli genetické faktory

noční pomočování, častější močové infekce

vyšší stupně refluxu jsou spojeny s jizvením ledvin a vývojem refluxové nefropatie s proteinurií, histologickým nálezem sekundární FSGS s rizikem progrese do chronického selhání ledvin

dg je rozhodující mikční cystografie. Terepie konzervativní (trvalá antimikrobní terapie), u vyšších stupňů refluxu operačně

Cystická onemocnění ledvin

heterogenní skupina s dědičnými, vývojovými a získanými vadami

jsou celkem časté

některé formy (polycystóza u dospělých) jsou jednou z častých příčin chronického renálního selhání

někdy se mohou zaměnit za maligní tumory

prvotní defekt je v cilio-centrosomovém komplexu tubulárních epitelií

defekt ovlivňuje absorpci tekutin nebo obnovu buněk -> vzniká cysta

nejprve utlačování okolních tubulů - porucha zahušťování

nakonec vždy vede k renálnímu selhání

Prostá cysta

mnohočetná nebo jenom jedna, většinou kolem 1 - 5 cm v průměru, průhledné, lemovány šedou, zářící hladkou membránou, naplněny čirou tekutinou.

membrány jsou tvořeny jednou řadou kubických nebo mírně oploštělých buněk, které mohou být v některých případech i úplně atrofické

Cysty většinou jsou jen v kortexu.

Masivní cysty nad 10 cm jsou vzácné, menší ale bývají až v 50% pitev starších 50 let jako získaná změna, zřejmě vyvolaná zjizvením nefronu.

nutná diferenciace od cystické varianty karcinomu ledviny, při objevení pro bolesti, krvácení atd.

při radiografii je patrné odlišení, cysty mají hladké obrysy, jsou téměř vždy avaskulární a jsou vyplněny spíše tekutinou než solidní tkání

Dialýzou získané cysty - u konečných stádií ledvinných postižení při dlouhodobých dialýzách

jsou v kůře i dřeni, mohou krvácet, způsobující hematurii

mnohočetné, 0,5 - 2 cm velké

příležitostně renální adenomy nebo i adenokarcinomy se mohou objevit ve stěnách těchto cyst

AD Polycystóza ledvin dospělých (makrocystóza ledvin)

nejčetnější vrozené onemocnění ledvin

vícečetně expandující korové i medulární cysty obou ledvin, které nakonec zničí parenchym mezi cystami (utlačí okolní cévy (hypertenze) i močové cesty (litiáza))

má na svědomí cca 10% případů chronického renálního selhání

většinou jsou asymptomatické až do 4. dekády, pak se mohou objevovat bolesti v bedrech

náhlé roztažení cyst (hemoragií, obstrukcí) může vyvolat ničivé bolesti

občasná makroskopicky patrná hematurie se vyskytuje často

nejčastější komplikacemi jsou hypertenze a infekce močových cest

Hypertenze se vyvine u asi 75% těchto pacientů, sakulární aneurysma ve Wilisově okruhu jsou přítomny v 10 - 30%

pacienti mají vyšší incidenci subarachnoidálních krvácení (větší tvorba cévních anueirysmat

nemoc progreduje relativně pomalu, má lepší projevy než většina chronických renálních nemocí

konečné stádium renálního selhání se objevuje kolem 50 let, dále lze pokračovat transplantací

nemocní umírají na komplikace hypertenze a/nebo uremii

patfyz defektní gen PKD1, kódující komplexní membránový protein polycystin-1

polycystin je podobný jako proteiny držící buňky a matrix pohromadě (kolagen, laminin, fibronektin)

také má několik domén vázajících receptorové tyrosin fosfatasy

výsledné defekty v matrix a buněčných spojeních vedou k alteraci proliferace, adheze, diferenciace a produkci matrix tubulárních buněk a k tvorbě cyst.

polycystiny jsou také lokalizovány v ciliích tubulů

cysty se většinou vytvoří jen v některých tubulech jiné zůstávají netknuté (pravděpodobně všechny mají mutovanou jednu alelu, cysty se začnou tvořit jen tam, kde dojde i k druhé mutaci)

polycystin 2 - membránový kanál prostupný pro Ca²⁺

často polycystiny 1 a 2 tvoří heterodimery

u asi třetiny pacientů jsou asymptomatické cysty v játrech

histo ledviny mohou dosáhnout obrovských rozměrů, s váhou až 4 kg jedné ledviny

tyto velmi velké ledviny se dají palpovat

ledviny jsou vyplněny cystami 3 - 4 cm velkými, jsou vyplněny tekutinou (čirou, hemoragickou, nebo jantarově zkalenou při zánětlivých komplikacích)

cysty se tvoří na všech úrovních nefronum někdy i v Bowmanově pouzdru

mezí cystami je i normální parenchym

útlak expandujících cyst vede k ischemické atrofii zbytku ledvin

Terapie: ACE-I, symptomaticky uroinfekce a urolithiázu

Ar Polycystická ledvina dětí (mikrocystóza ledvin)

vzácná vývojová vada

projeví se většinou brzy po narození, děti umírají na renální nebo jaterní selhání, u těch co přežijí dětství se vyvine jaterní cirhóza (fibróza?)

cystózou výrazně zvětšené ledviny nápadně vyklenují bříško, postižení je vždy bilaterální, + postižení obličeje a končetin

před porodem se zjišťuje oligohydroamnion (vadné ledviny produkují málo moče a tím i málo plodové vody), vedoucí k poruše vývoje plic

téměř vždy se vyskytují i jaterní cysty (lemovány epiteliem) + proliferace drobných žlučovodů v portobiliárních prostorech

mutace PKHDF1 - kódující fibrocystin - membránový receptor, účastní se při funkcích cilií v tubulárních buňkách

Ledviny mají makroskopicky zachovalý tvar, na povrchu jsou hladké, výrazně renkulizované

početné drobné (1 - 2 mm) cysty v kůře a dřeni dávají ledvině na řezu spongiformní vzhled (houbovitá ledvina)

dilatované prodloužené kanálky, pravoúhle se větvící, podélná osa cyst směřuje kolmo na povrch ledvin, úplně nahradí kůru a dřeň

cysty mají lemování kuboidálními buňkami, pocházejících ze sběracích kanálků

terapie: peritoneální dialýza, transplantace

Medulární cystické nemoci

Medulární spongiformní ledvina (dřeňová cystická choroba ledvin) - relativně častá a většinou neškodná záležitost, postihuje v dospělosti obě dvě ledviny, kde jsou papily prostoupené drobnými dutinkami a dilatovanými sběrnými kanálkami, které často obsahují malé kaménky, tubulointersticiální fibróza a zánět. - Začíná se projevovat až v dospělosti hypertenzí a renálním selhávání, ke kterémů docházívá kolem 4-5 dekády života. Bez příznaků v jiných orgánech (může být dna). Může se projevit urolitiázou a četnějšími uroinfekcemi (th - citrátové doplňky ke snížení precipitace citrátových krystalů, doplňky s bikarbonátem - ke snížení demineralizace kostí)

Nefronoftisis - medulární cystický komplex

generalizované postižení nefronu vedoucí k tvorbě cyst a vedoucí k renálnímu selhání v období dospívání

atrofie tubulů s okolní fibróuou (jako u TIN), nekoncentrují moč, vede k polyurii

později skleróza glomerulu a tvorba cyst

většinou začně v dětství, juvenilní forma nejčastější (pak je ještě infantilní, adolescentní a dospělá)

často spojeno s extrarenálními projevy (abnormality sítnice, může vést až ke slepotě), okulomotorická apraxie, mentální retardace, cerebelární malformace, jaterní fibróza, situs viscera inversus

začíná většinou polyurií a polydipsií, progrese ke konečnému stádiu renálního postižení během 5 až 10 let

diagnostika je obtížná (nejsou markery v séru, cysty jsou maličké)

mutace mohou být v několika genech

ledviny jsou malé a kontrahované

cysty jsou početné, malé, lemované zploštělým nebo kuboidálním epitelem, typicky lokalizované na kortiko-medulární junkci

další patologické změny jsou nespecifické, častá je chronická tubulointersticiální nefritida s tubulární atrofií a ztluštěnou tubulární bazální membránu

Tuberózní skleróza

geneticky heterogenní onemocnění s AD přenosem a multiorgánovým postižením s přítomností tumorozních útvarů charakteru hamartomů

mutace genu pro gamartin a tuberin, které působí jako tumor-supresorové geny

• kožní léze (světlé névy, angiofibromy)
• rabdomyomy srdce
• na ledvinách mnohočetné angimyolipomy, cysty, maligní tumory

makroskopická hematurie, bolesti v souvislostí s expanzí nádoru, hypertenze, renální insuficience

von Hippel Lindau

• nádory CNS a očí
• karcinom ledviny - mnohočetný bilaterální, někdy v komplikovaných cystách
• feochromocytom
• nádor z Langerhansových ostrůvků

jednou ročně vyšetření metanefrinů, normetanefrinů, oční vyšetření, MR mozku, vyšetření ledvin (sono/CT/MR)

Vrozená onemocnění glomerulů

Syndrom tenkých membrán

mutace α3 nebo α4 řetězce kolagenu IV vede k tvorbě příliš tenkých glomerulárních membrán, které propouštějí erytrocyty

projevuje se izolovanou glomerulární hematurií, nález se většinou dlouho nemění, prognóza je příznivá

Alportův syndrom (syndrom tenkých membrán)

hematurie + oboustranná získaná nervová hluchota a rozličné postižení očí (dislokace čočky, katarakta, korneální dystrofie, obsahují kolagen IV)

kolagen IV GBM je tvořen α3, α4 a α5 heterotrimery, zásadní pro normální funkci čočky, kochley a glomerulů, mutace kterékoliv ze složek heterotrimerů se manifestuje Alportovým syndromem

Nedojde k vytvoření tripletu α_{3, 4, 5} - glomerulární membrána si uchovává složení z doby časného embryonálního vývoje

(náchylnější k proteolýze, což je podkladem postupně se vyvíjejících morfologických změn, rozvláknění GBM a kombinace rozšířených a zúžených úseků

většinou vázáno na chromozom X (muži postiženi častěji)

• s věkem přibívající sekundární skleróza glomerulů, vaskulární skleróza, tubulární atrofie, intersticiální fibróza
• někdy intersticiální buňky mají pěnovitý vzhled (vlivem akumulace lipidů a mukopolysacharidů) - pěnité buňky
• klasický Alportův syndrom je charakterizován hematurií a postupným rozvojem renálního selhání s progredující proteinurií

transplantace nebo hemodialýza

Vrozené tubulopatie

sekundárně často vzniká osmotická polyurie

Barterův syndrom - vrozený defekt Na⁺/K⁺/2Cl^- symportu v tubulech vzestupné části Henleovy kličky. Projevuje se sekundárním hyperaldosteronismem provázeným značnou hypokalémií (svalová slabost) a metabolickou acidózou, zvýšené ztráty sodíku, draslíku a chloridů močí

Gittelmanův syndrom - mutace genu pro transportér v distálním tubulu, s podobným klinickým obrazem jako Barterův syndrom, vyvíjejícím se až v dospělosti

Nefrogenní diabetes insipidus - mutace genu pro AVPR2 pro ADH receptor, méně často gen pro aquaporin. Polyurie, polydipsie, nereagující na podání ADH, nezbytný je dostatečný přísun tekutin, přínosná mohou být thiazidová diuretika (nepřímo stimulují resorpci sodíku a vody v proximálním tubulu)

vzniká při hypokalémii (vakuolizace buněk tubulu, porucha receptorů pro ADH) nebo hyperkalcémii

Liddleův syndrom (pseudohyperaldosteronismus)

geneticky podmíněná hypertenze s hypokalémií, metabolickou alkalózou, nízkou plazmatickou reninovou aktivitou a plazmatickýám aldosteronem s AD dědičností způsobenou zvýšenou reabsorpcí Na v dostálním tuulu v důsledku zvýšené aktivity sodíkového kanálu

omezení soli v dietě, suplementace draslíku, je možná přímá inhibice sodíkového kanálu triamterenem nebo amiloridem

Cystinurie - porucha zpětného vychytávání cysteinu, nadbytek ve vývodných cestách močových vede ke vzniku ledvinových kamenů

Renální glykosurie - mutace SGLT2 receptoru, benigní, familiární - nemusí mít žádné příznaky kromě glykosurie

Juvenilní familiární nefronoftýza (Fanconiho syndrom)

kombinovaná porucha zpětného vstřebávání Glc, fosfátů a AMK (glykosurie, proteinurie, aminoacidurie, hyperfosfaturie, hypofosfatemie), sekundární poruchy kostí (rachitis, osteomalacie), hypovolémie

má drobné cysty na hranici kůry a dřeně. Hlavní mikroskopickou změnou je postupná atrofie tubulů, doprovázené nápadným ztluštěním jejich bazálních membrán a nezánětlivým zmnožením intersticia. Mnohem později sklerotizují a zanikají glomeruly.

Klinicky se u dětí projevuje ve školním věku jako pomalu pokračující chronické selhání ledvin s polyurií a s poruchou koncentrační funkce, později i s neschopností ledvin resorbovat sůl. Vznikají záchvaty hyponatremie.

U dětí je porucha růstu - renální nanizmus, anemie a postupně narůstající uremie

sporadické nebo častěji familiárni (převažuje Ar)

Hartnupova choroba - Ar porucha transportu neutrálních AMK v ledvinách a tenkém střevě, vzniká aminoacidurie

Renální tubulární acidóza (hyperchloremická s normálním anion gapem)

• distální tubulární acidóza - (RTA 1. typu) porucha vylučování H⁺ v distálním tubulu

genetické, ale může vzniknout po podávání litia nebo amfotericinu B

• proximální tubulární acidóza - (RTA 2. typu) porucha resorpce bikarbonátu v proximálním tubulu

genetické, ale může vzniknou po podávání tetracyklinů

Th - dodat bikarbonát, kalium, (tiazidy mohou zvýšit reabsorpci bikarbonátu)