Imunodeficience

Z KulanWiki

Verze z 29. 3. 2018, 20:27

Vrozené (primární) imunodeficience

jsou vzácné, projevují se většinou v dětském věku

postižení nespecifické rezistence:

• komplement (pyogenní infekce - zvláště něktěré infekce z neisserií)
• fagocytóza (katalázu produkující mikrobi)
• postižení bariérové odolnosti kůže a slizic

vrozené poruchy specifické rezistence:

• defekty T-imunity
• defekty B-buněk (vadná tvorba protilátek) (hypogamaglobulinemie, nebo dysgamaglobulinemie když chybí jen některá třída nebo podtřída Ig)

častější infekce opouzdřenými mikroby (pneumokok, meningokok, hemofilus)

kombinované a buněčné deficity - viry plísně, oportunní mikrobi

terapie:

• závažné vrozené imunodeficience - transplantace hematopoetických buněk
• protilátkové imunodeficience - substituce i.v. imunoglobuliny
• granulocytopenie, agranulocytózy - cytokiny stimulující kmenové prekurzory granulocytů, G-CSF

PORUCHY SPECIFICKÉ IMUNITY

Selektivní deficit IgA

(IgA je pod 0,05 g/l), jedna z nejčastějších (incidence 1:600-1:1000) poruch imunity, ale většinou klinicky zcela němá, obtíže více v dětství

častější infekce HCDF, častější inhalační alergie, častější autoimunity

Hyper IgM syndrom

genetický defekt, B-lymfocyty nedokáží změnit tvorbu z IgM na jiné Ig

ELFO - IgM jsou vyšší nebo normální, ostatní jsou snížené

náchylnost k infekcím:

• opouzdžené bakterie - s. pneumoniae
• pneumocystys jiroveci
• protozoa - kryptosporidium
• CMV

Brutonova X-vázaná agamaglobulinemie

incidence cca 1/100 000

vrozená porucha B-buněk a tvorby Ig - nefunguje specifická imunita

infekce vznikají od 6 měsíců po narození (po vyplavení mateřských Ig)

faryngitidy, sinusitidy, otitid, bronchitidy, polio, coxackie, častější artritidy (infekční - mykoplazmové)

nesmí se očkovat (ani by to k ničemu nebylo)

dg - nízké hladiny všech imunoglobulinů, chybí B-lymfocyty (CD 19+)

celoživotní nutnost i.v.Ig (200-400 mg/kg v cca 1měsíčních intervalech), nebo i s.c. přípravky, k pasivní imunizaci

Běžná variabilní imunodeficience (CVID - common variable imunodeficiency)

prevalence 5-10/1.000.000

nejčastěji manifestace mezi 20. - 30. rokem života

v mládí dobré, po určité době dojde k útlumu tvorby protilátek

spektrum infekcí podobné jako u Brutonovy agamaglobulinemie

dále častější autoimunity (ITP, atrofická gastritida, perniciozní anémie

někdy tvorba neinfekčních granulomů, někdy vyústí do lymoproliferativního onemocnění (lymfom, ca GITu)

lab. snížené IgG, snížené IgA

IgM může být normální, počty B-lymfocytů také bývají normální

Terapie: i.v.Ig

PORUCHY KOMPLEMENTU

deficity jsou velmi vzácné, nemusí se nijak projevovat

bývají častějíš infekce pyogenní, neisserie

u deficitu C1, C2, C3, C4 jsou projevy imunokomplexových chorob (SLE)

Hereditární angioedém - absolutní deficit C1

vrozené formy (které se ale často manifestují až v dospělosti)

jsou i získané formy u pacientů s malignitami lymfatické tkáně

po zcela minimálních stimulech (drobné poranění, stomatologický zákrok, menstruace, infekce) aktivace celé komplementové kaskády

deficit C1 vede k tvorbě bradykininu zodpovědného za angioedém - nesvědivý bledý otok sliznic (larynx - dušnost), bolesti břicha, zvracení, průjmy

otok nereaguje na anihistaminika ani na kalcium

Terapie: při aktuním otoku lze podat:

• plazmu
• koncentrát C1
• inhibitor receptorů pro bradykiin (icatibant)
• Danazol - zvyšuje tvorbu C1 v játrech
• kyselina tranexová - fibrinolytikum
• inhibitor kallikreinu (escallantide) - není v ČR

PORUCHY FAGOCYTÓZY

Cyklická neutropenie - léčí se podáváním G-CSF, který stírá cykly neutropenií

Chronická granulomatózní choroba

incidence 1-5/1milion, deficit genu pro tvorbu kyslíkových radikálů (oxidační vzplanutí není tak žhavé)

mikrobi jsou pohlceni, nejsou zneškodněni, tvoří se shluky živých mikrobů, kolem jsou neutrofily - granulomy

infekce mikroby produkujícími katalázu (stafylokoky, e. coli, G- tyčky, serracie, kandidy, aspergilly) (CATs have BeeN PLACES)

hnisavé infekce kůže, hnisavé lymfadenitidy, abscesy a granulomy, pneumonie, septické artritidy, bakteriémie

vniká v dětství, diagnóza až v dospělosti je vzácná

Dg - jsou tety na oxidační funkci neutrofilů

Th - profilakticky kotrimoxazol + itraconazol

ev. transplantace hematopoeticých buněk (ev. interferon gamma - stimuluje tvorbu kyslíkových radikálů)

Syndrom hyper IgE

genetická porucha, časté infekce s. aureus a kandidou

hluboké kožní abscesy s malou zánětlivou reakcí, na kůži chronický ekzém

plicní infekce

laboratorně vyšší IgT (přes 10.000 UI/ml) + eozinofilie

profylakticky antistreptokoková ATB,m ev. cylosporin A

DiGeorgův syndrom - vrozená poruchy vývoje 3. žaberní výchlipky (thymus + příštítná tělíska), většinou je parciální, klinicky nebývá imunodeficit vážný, hypokalcémie, bývá srdeční postižení (Fallotova tetralogie), mentální postižení (schizofrenie), obličejové vady (rozštěp patra)

Wiskott-Aldrich - trombocytopenie s malými destičkami, ekzém, různý stupeň imunodeficience s převahou autoimunit (cytopenie)

Získané imunodeficience

Stavy získané hypogamaglobulinemie:

• při ztrátách proteinů (nefrotický syndrom, popáleniny)
• mnohočetný myelom, CLL
• transplantace kostní dřeně

(náchylnost k infekcím s. pneumoniae, h. influenzae, klebsiella, s. aureus, enterobakterie)

slezina - odstraňuje opsonizované z krve

u plenektomovaných hrozí především opouzdření (s. pneumoniae, hemofilus)

Získané defekty buněčné imunity (T-leukocyty, makrofágy)

riziko intracelulárních agens - mykobakterie, viry, houby, prvoci

Cytotoxická chemoterapie - 1 měsíc po, pneumonie běžnými bakteriemi a kandidy (ev. reaktivace HSV)

2-6. měsíc po transplantacích:

plicní infekce intracelulárními - cytomegalovirus

CMV způsobuje pneumonii, poškozuje štěp, prohlubuje imunosupresi, zvyšuje vnímavost proti oportunním infekcím

pneumocystis jiroveci

aspergilózy (fumigatus, flavus, niger)

nocardia, legionella, cryptococcus

AIDS - pneumocystóza (Biseptol), mykobakterióza, CMV, herpes simplex