Anémie

Z KulanWiki

(Rozdíly mezi verzemi)

Přejít na: navigace, hledání

Verze z 19. 2. 2017, 17:24

snížení Hb (pod cca 130 g/l)

Hb M - 135 - 175 g/l
Hb F - 125 - 165 g/l

nebo snížení ERY (většinou spojeno se snížením hematokritu)

normocytární (MCV 80 - 95 fl a průměr 7-8 um) (makrocytární anemie - málo DNA, tak se nacpe do těch erytrocytů co jsou)

dle MCH - 27 - 32 pg (normochromní/hypochromní)

normální počet cirkulujících retikulocytů - 0,5 - 1,5%

u člověka s anemií vyšetřit retikulocyty (hemolýza, akutní ztráty)

schistocyty - při nevysvětlitelných normocytárních anémiích nebo DIC (dg TTP/HUS/DIC)

Anemický syndrom

klinický syndrom způsobený tkáňovou hypoxií

bledost kůže, sliznic a spojivek
dušnost (nejdříve námahová)
tachykardie, oběhová nedostatečnost (z hypoxie myokardu)
únava, snížená výkonnost
tinitus
dekompenzace dosud zvládaného chronického onemocnění

rozvoj závažnosti AS závisí na

1. hloubce anemie (Hb 70 - 80 g/l = většina pacientů symptomatických, u těchto hodnot se začíná uvažovat o transfúze
2. rychlost rozvoje anemie
3. věk a celkový stav pacienta

cílem hemoterapie není spravit Hb, ale zabránit rozvoji anemického syndromu (u asymptomatických se nemusí vždy dávat transfuze)

Zvýšené ztráty

společným jevem je reaktivní hyperplastická erytropoéza, u chtronických hemolytických anemií dosahuje 5-7 násobku normálu

dřeň je červená i tam, kde je normálně tuková dřeň, někdy až ve slezině,uzlinách a játrech

snížená životnost ERY

hned po krvácení nemá cenu dělat KO, ten se sníží na nejmíň za 24 - 48 hodin

může být výskyt gaucheroidních buněk - makrofágy s lipidy z destruovaných ERY ve zvětšených lyzosomech

zvýšení u-Hb a s-Hb
snížený haptoglobin
hemosideróza
nekonjugovaná hyperbilirubinemie (ikterus)
tvorba pigmentových žlučových kamenů

u intravaskulárních hemolýzách hemoglobinemie, hemoglobinurie, hemosiderinurie, haptoglobin často úplně chybí

u extravaskulárních - pigmentové kameny ve žlučníku, snížené hladinu haptoglobinu

při neefektivní hemopoeze i při chronických hemolytických anémiích bývá zvýšena abnormálně vysoká absorpce železa z GITu, která může vést až k sekundární hemochromatóze (případně až poškození endokrinních orgánů a srdce)

POSTHEMORAGICKÉ ANEMIE

po akutním krvácení normocytární, normochromní
po chronickém krvácení normocytární hypochromní

HEMOLYTICKÉ INTRAKORPUSKULÁRNÍ

spojené se zvýšeným bilirubinem, žloutenkou a pigmenotvými žlučníkovými kameny

odchylky struktury ERY (hereditární sférocytóza, eliptocytóza, kongentiální dyserytropoetická anemie)
enzymové defekty ERY (glukóza-6-fosfátdehydrogenáza, pyruvátkináza, hexokináza, , glutathionsyntetáza)
poruchy syntézy Hb (talasemie, srpkovitá anemie)
získané - defekty ERY membrány (paroxyzmální noční hemoglobinurie)

hereditární sférocytóza - AD, vrozený defekt spektrinu, ankyrinu, ERY méně drží pohromadě, jsou fragilnější, jsou bez centrálního projasnění, jak jsou kulaté, jsou snadněji ničeny v sinusoidech sleziny, slezina je výrazně zvětšená, splenektomie je řešením (následně přeočkovat proti s. pneumoniae, n. meningitis, záškrtu a tetanu). Někdy je klinický stav stabilní, s aplastickými krizemi po infekci parvovirem B19, který postihuje erytroblasty a na krátkou dobu zastaví erytropoézu. Dg. mikroskopicky, ERY mají také vyšší osmotickou fragilitu, při podání do hypotonických glycerolových roztoků (PINK test)

deficit pyruvát-kinázy

Ar postižení anaerobní glykolýzy, energetický deficit vede k poruše plasticity krvinky, dochází ke snadnějšímu uvolňování kyslíku, kvůli zvýšené koncentraci 2, 3-difosfoglycerátu. Anémie je normochromní normo- až makrocytární s retikulocytózou a zvýšenou hladinou bilirubinu

deficit glukóza-6-fosfát dehydrogenázy

enzym tvořící glutathion. Glutathion redukuje oxidativní stres a jiné mechanizmy, poškozující ERY

projeví se často až při stavech oxidační stres zvyšující - infekce, antimalarika, sulfonamidy, nitrofurantoin, paralen, ASA, vitamin K

poškozený oxidovaný Hb je denaturován a vysráží se v Heinzova tělíska, která poškozují membránu ERY

hemoglobinopatie - vrozené

thalasemie - skupina defektů tvorby globinových řetězců, jejich snížená tvorba vede k hypochromní mikrocytární anemii (erytrocytů je víc, ale Hb je málo). Nadbytek α-řetězců u β-talasémie vede k tvorbě shluků přebytečných α-řetězců s narušením membrány erytroblastů, a destrukcí už v kostní dřeni, vedoucí k neefektivní hemopoeze. β-talasémie je obecně méně závažná, ale má i vážné formy. Nejtěžší formou je β-thalasemia major - Cooleyova anémie, projevující se již v několika měsících. Nejtěžší formou α-thalasemie je fetální hydrops, u heterozygotních forem jsou mírné projevy (thalasemia minor).

při dlouhodobé léčbě trsnfúzemi se časem projeví sekundární hemochromatóza, vedoucí až ke srdečnímu selhání

srpkovitá anemie - tvorba abnormálního HbS, v redukované formě deformující ERY, shlukují se a ucpávají drobné cévy s ischemií a mikroinfarkty (dřeň), zároveň je zvýšená hemolýza ve slezině. Mnohočetné infarkty ve slezině postupně vyústí v její úplnou fibrózu s výrazným zmenšením (autosplenektomie). V plicích může stagnace vést ke cor pulmonale, v kůži dochází k ulceracím, především na DKK.

paroxysmální noční hemoglobinurie - (jediná získaná intrakorpuskulární), mutace transmembránových PIG-tailed proteinů, které způsobují vysokou náchylnost k lytickým působením C3 komplementem, v noci kdy při apnoe sníženo pH. Poškozovány jsou i granulocyty a TRC. Častější trombózy po celém těle, HŽT, (častěji trombózy vv. hepaticae - Budd-Chiari syndrom)a zvýšená náchylností k infekcím

terapie transplantací kostní dřeně

HEMOLYTICKÉ EXTRAKORPUSKULÁRNÍ

mechanické příčiny (DIC, TTC, HUS, umělé chlopně, maligní hypertenze) - v krvi přítomnost důzně deformovaných ERY a jejich fragmentů - schistocyty
toxická hemolýza (malárie, hadí a pavoučí jedy, hemolyziny bakterií, olovo)
osmotická hemolýza
hypersplenizmus
vlivem protilátek:

autoimunní hemolytické anemie

mohou být komplikací SLE, lymfomů, nádorů, (virových) infekcí

dg. je přímý nebo nepřímý Coombsův test, prokazující přítomnost adherujících Ig na povrchu ERY, ev. cirkulující Ig

horké protilátky - IgG aktivní při 37°C, idiopatické nebo spojené se SLE nebo vyvolané léky. Hemolýza většinou vyvolána opsonizací ERY a následnou fagocytózou. Nejdříve je zfagocytována jen část membrány, ERY tak vypadají jako sférocyty, s následnou fagocytózou.
studené protilátky - IgM, vážící se na membránu ERY jen při teplotách pod 30°C. V akrálních částech těla se naváže na ERY, na ten se naváže C3b, při přechodu zpět do centra se IgM pustí, C3b zůstane a tyto opsonizované ERY jsou zfagocytovány, především Kupfferovými buňkami (proto extravaskulární hemolýza). Často je přítomen Raynaudův fenomén.

Th- kortikoidy, ev. + cyklofosfamid

patří sem i hemolytická nemoc novorozenců (fetální erytroblastóza) - Rh inkompatibilita, nyní vzácná, projevuje se jádrovým ikterem - poškození CNS nekonjugovaným bilirubinem. Zelenožlutá pigmentace bazálních ganglií, thalamu, mozečkových jader a oliv. Povšechný hydrops je i rozsáhlá extramedulární hematopoéza s hepatosplenomegalií, zvětšená bývá i placenta s extramedulární hematopoézou. V periferní krvi četné erytroblasty.

Snížená tvorba

SIDEROPENICKÁ ANEMIE

nedostatek železa - hypochromní, mikrocytární, nejčastější příčina anémií celosvětově (80%), snížený příjem nebo chronické krvácení. Často spojeno se zvýšením TRC, v orgánech obraz chronické hypoxie - tygrovité srdce (hypoxická steatóza myokardu). Nehty jsou ploché až lžičkovitě prohloubené, jsou více lomivé a třepivé, postižení vlasů, koutků, sliznic, hladký jayzk. (hiátová hernie se nemusí při gastroskopii projevit, musí se udělat kontrast a polykací akt) každýmu udělat gastroskopii a koloskopii)Charakteristická je také pika - neurobheaviorální komplikace s touhou konzumovat předměty (hlína, písek, sklo). metabolismus železa

pro diagnostiku je zásadní snížená hladina feritinu a zvýšená saturace transferinu

u mikrocytární anemie se nemá rovnou dát železo, ale nejdřív zjistit kolik feritinu je, protože u thalasemie jsou erytrocyty taky malé, a více železa pacienta poškodí, železa se tělo neumí zbavit

Th - dovyšetření, železo do doplnění zásob (ferritin 50 ug/l) Sorbiferol, různé preparáty, různé NÚ (dyspepsie), musí se brát nalačno (hodinu před jídlem, dvě hodiny po)

při chronických zánětlivých onemocněních (Hodgkin, urémie, osteomyelitis, bakteriální endokarditida, plicní abscesy) kdy je vysoká hladina hepcidinu, způsobená vysokými zánětlivými cytokiny. Železa je tak v těle dost, ale nedostává se do erytroidních prekurzorových buněk, je schovaný v makrofázích, navíc tlumivý účinek na EPO

Megaloblastové anemie:

zvětšení erytroidních prekurzorů (megaloblasty), ze kterých vznikají makrocyty. (nedostatkem thyminu a DNA se prodlužuje S-fáze buněčného cyklu a erytrocyt roste, hromadí se v něm Hb, u části je buň. cyklus tak prodloužen, že buňka ani nedokončí vývoj -> anemie, navíc je zvýšené odbourávání takto atypických erytrocytů) Ostatní myeloidní řady jsou také ovlivněny a tak vznikají obří metamyelocyty a z nich hypersegmentované neutrofily. Produkce krvinek je snížena -> pancytopenie

Nedostatek folátu - makrocytární, normochromní(koncentrace je stejná, krvinky jsou větší), při sníženém příjmu, při terapii metotrexátem. Folát se v těle přeměňuje z dihydrofolátu na tetrahydrofolát dihydrofolát-reduktázou. Tetrahydrofolát je významně zapojen v několika stupních syntézy purinů a thymidinu. Častější u alkoholiků. Projevuje se atrofická glositida a postižení koutků. Neurologické změny nejsou.
Nedostatek B12 (kobalamin) - hraje významnou roli ve využití kyseliny listové v organismu, při nedostatku intrinsic faktoru z parietálních buněk, po resekcích žaludku a střeva, při malabsorpčních stavech.. Atrofická glositida, atrofická gastritida s intestinální metaplazií a achlorhydrií, vitiligo, šedivé vlasy, asi u tří čtvrtin pacientů je postižena mícha a dochází k demylinizaci (hromadícím se metylmalonyl-CoA)zadních a bočních provazců. (projevuje se brněním, ztrácením senzitivity nohou, prstů)

(ne každý nedostatek B12 je perniciózní anemie, jen tehdy když je to autoimunitní - suplementace se musí podávat parenterálně)

retikulocytární krize - najednou explozivní krvetvorba, retikulocyty jsou i v periferní krvi(10-30%), je to důkaz že B12 byla správnou volbou -

+ gastroskopie á 1 - 2 roky kvůli ca žaludku

nedostatek EPO

(CKD, při abnormální spotřebě při infekci parvovirem B19 - virus napadající erytroblasty)

Myeloftyzická anemie

při rozsáhlém postižení dřeně nádory nebo nenádorovými procesy, které tak značně omezují prostor pro krvetvorbu. Časté hemoblastózy a hemoblastomy, dále metastázy z prsu, žaludku, prostaty a plic. Dále při dřeňové fibróze, osteopetróze, granulomatózních zánětech, někdy u střádacích chorob (Gaucher, Niemann-Pick). Stěhování hematopoezy do mimodřeňových oblastí (slezina, játra, uzliny) je spojeno s vyplavováním méně zralých buněk granulopoezy a erytroblastů do periferní krve.

Aplastická anemie

celkové snížení tvorby - provázené pancytopenií

vzácné, v polovině případů idiopatické

způsobené je poškozením kmenové krvetvorné řady

klinický obraz: kombinace krvácivých stavů (petechie, epistaxe, slizniční krvácení) a často septických infekcí, měne často jsou v popředí symptimy anémie s obrazem kardiopulmonální nedostatečnosti, typicky bez splenomegalie

Dg: - biopsie kostní dřeně

těžký stupeň aplastické anémie je definován poklesem buněčnosti kostní dřeně pod 30%

+ snížený počet retikulocytů, neutrofilních segmentů nebo trombocytů

dřeň je hypocelulární, tuková, často prokrvácená a edematózní, často s výraznou potransfúzní hemosiderózou. Často s lymfocytární a plazmocytární infiltrací.

Th: transplantace

vrozené:

Erytroblastoftýza - čistá aplastická anemie, ve dřeni chybí erytroblasty

Fanconiho anémie - Ar, vrozená hypoplazie dřeně s pancytopeniíkolem 5 - 10 let se projevuje a pacienti umírají na krvácivou komplikaci nebo na infekci

asi v 20% je komplikována AML

získané:

infekce(hepatitidy, EBV, zarděnky, parvovirus), ozáření, cytostatika, chloramfenikol, streptomycin, chlorpromazin, benzen, DDT

i získaná aplastická anemie může přejít v AML