Dna

Z KulanWiki

Verze z 2. 2. 2016, 21:25

arthritis uratica

porucha metabolismu kyseliny močové, vysoká koncentrace metabolitů purinů v krvi způsobuje vysrážení krystalů v kloubní chrupavce, v synoviální membráně a v měkkých tkáních. Je spojeno se vznikem ložisek chronického zánětu - dnavých tofů, které jsou hmatné především v podkoží, jejich bělavý obsah může pod kůží prosvítat a někdy se spontánně vyprázdní píštělí. Časté jsou noční bolestivé dnavé záchvaty, po námaze nebo dietní chybě, kdy dojde k zánětlivému zduření kloubů.

Příčiny hyperurikemie:

Zvýšený přívod

• geneticky podmíněný, zvýšená metabolická produkce kys. močové (asi u 15% pacientů s primární, geneticky podmíněnou dnou)
• při zvýšeném rozpadu buněk (generalizovaná nádorová onemocnění, terapie cytostatiky, záření, zánik tkání po operacích)
• při nadměrném přívodu potravin s obsahem nukleových kyselin (maso, mořská strava, srdce, mušle, sardinky, droždí...)

Snížené renální vylučování kyseliny močové

• geneticky podmíněné snížení aktivní sekrece v renálním tubulů (asi 85% pacientů s primární, geneticky podmíněnou dnou)
• při inhibici eliminačního mechanizmu, vyvolané kyselými farmaky soutěžícími o sekreční mechanizmus ledvin (saluretika, kys. nikotinová, některá NSA)
• při vysokém příjmu organických kyselin potravou (např. kys. octová, kys. šťavelová)

primární dna - etiologie je neznámá, nebo jede o enzymový defekt hypoxantin-guanin-fosforibozyltransferázy

sekundární dna - vázne exkrece kyseliny močové (CKD), nebo jde o zvýšený obrat purinů v důsledku rozpadu buněk při leukémii, při rozpadu velkého množství buněk chemoterapií..

Akutní záchvat - má charakter akutní synovitidy

Při vysrážení urátů v tkáňovém moku hůře prokrvených tkání (klouby - kolena, noha), neutrofily chtějí krystalky pohltit, vypouští zánětlivé mediátory. Makrofágy taky, při fagocytóze krystalků membrána fagolyzosomu splyne s hladkým povrchem krystalu, naruší membránu, lytické enzymy rozpustí makrofág a vylijí se do okolí, čímž dále prohlubují zánět. Lyzosomální hydrolázy navíc rozrušují přilehlé tkáňě (např. kloubní chrupavky, synovii). Následkem těchto procesů se snižuje pH, bolest i vysrážení dalších krystalů se zvyšuje.

Chronická dna - inkrustace povrchových vrstev chrupavky, depozita vyvtvářejí maltovitě bílé povlaky. Jehličkovité krystaly sestavené v hvězdicovité útvary se tvoří i v synoviální membráně, subchondrální kosti a periartikulárně, což je doprovázeno obrovskobuněčnou zánětlivou reakcí typu z cizích těles, představující charakteristickou součást dnavých tofů. Vznikají defekty chrupavčité i kostní tkáně a v synoviální membráně dojde k jizvení a perzistuje zde chronická zánětlivá celulizace. Ukládají se tedy spíš amorfní (ne krystaly)uráty a i mimokloubně. Bolesti v noci a k ránu ("kohutí kokrhání vysvobodí").

Diagnostika

hyperurikémie (nad 416 µmol/l u mužů, nad 360 µmol/l u žen)

hyperurikémie ale není to samé jako dna, hyperurikémie je 10x častější

k definitivnímu průkazu stačí průkaz urátových krystalů v synoviální tekutině, nález tofu obsahujícího uráty

určuje se stupeň vylučování kyseliny močové za 24 hodin

Terapie

cílem je snížit koncentraci kyseliny močové v krvi:

Akutní záchvat dny

NSA - naproxen, diklofenak neoslabují fagocytózu, jen zánětlivou reakci

kolchicin - inhibuje tvorbu mikrotubulů, makrofágy tak nefagocytují krystaly. To je ale toxické pro dělící se buňky, především pro buňky střevního epitelu. (NÚ - průjmy, nauzea, zvracení, hemoragické gastroenteritidy. Léčba je proto jen akutní a krátkodobá, jen na začátku záchvatu, u probíhajícího již nemá cenu

ev. glukokortikoidy

Terapie mezi záchvaty

DIETA (nejíst hodně buněčná jídla - játra, vnitřnosti, mladé maso)

URIKOSTATIKA

alopurinol, febuxostat - inhibuje xantinoxidázu, nevzniká tak tolik kyseliny močové z hypoxantinu, ten se zpátky využije v organizmu a je lépe rozpustný ve vodě a může se renálně eliminovat (proto nutná dostatečná hydratace)

purin -> xantin -> kys. močová

Užití mezi dnavými záchvaty po řadu let u všech typů dny. Lék volby tam, kde nelze podat urikosurika. (nevede ke tvorbě urátových kamenů)

Na začátku léčby snižuje i vylučování kys. močové, takže může vyvolat dnavý záchvat (začínat spolu s NSA nebo kolchicinem)

při extrémní hyperurikemii ke zmírnění NÚ u cytostatické léčby (např. při maligních lymfomech) když terapie alopurinolem nestačí se podává urátoxidáza - rasburikáza, kterou mají např. plazi, která tvoří z kys. močové ve vodě rozpustný alantoin. Podává se i.v. několik dní. drahé

URIKOSURIKA - již nejsou v ČR registrována (dle Remedia compedium 2009)

Probebecid a Benzbromaron se zpětně resorbují z primární moči místo kys. močové, která tam pak zůstává. Soutěží s kys. močovou o zpětný resorpční mechanizmus a inhibují tak zpětný transoprt kyseliny močové. Mohou zpočátku způsobit akutní záchvat dny.

Pseudodna (arthritis calcinosa, chondrocalcinosis)

nepravá nebo vápenná dna, v chrupavkách a pojivech se ukládají kdystaly různých kalciových solí, vytvářejí jehličky a tyčinky, v jejich okolí je často obrovskobuněčná zánětlivá reakce.

Ochronóza (alkaptonurie = "močení černého")

chybí oxidáza, dochází k ukládání kyseliny homogentisové a jejích derivátů ve formě černého pigmentu do kloubních chrupavek, což má za následek poruchy metabolizmu, tkáň je pak vulnerabilnější a artróza se vyvíjí dříve. Černý granulární pigment zbarvuje také žeberní a bronchiální chrupavky, šlachy, vazy a meziobratlové ploténky, černý je i nos a uši, moč je černá. Velká vnímavost k TBC