Úzkostné stavy

Z KulanWiki

Aktuální verze z 26. 5. 2013, 18:34

= neurózy, neurotické poruchy

u cca 10% populace, častěji u lidí s chronickým somatickým onemocněním (a ti jsou naopak náchylnější k úzkostným poruchám)

ÚZKOST

• primárně lidská emoce
• nepříjemný strach z něčeho nekonkrétního, nemá konkrétní obsah, pocit strach a obav, vnitřní napětí, tenze
• hlavním příznakem je úzkost doprovázená tělesnými projevy (aktivace sympatiku)
• lůžkové jádro (bed nucleus of striae terminalis) - centrum úzkosti (amygdala - centrum strachu)
• jdou ruku v ruce, úzkost je daň za nepoznání strachu
• vede k vyhýbavému chování

adaptační role ve fyziologii:

• ochrana před opakovaným setkáním s nebezpečím
• přípravná fáze pro reakci fight or flight

při úzkosti teče z prstu méně krve než v klidu

trvalá úzkost x záchvatovitá

mírné formy až panické ataky (minuty)

panická ataka

• náhlý záchvat masivní úzkosti
• vegetativní příznaky
• sekundární strach ze smrti (i když panická ataka organismus nepoškodí)
• trvá minuty
• po záchvatu vyčerpání, únava
• nastupuje trvalý strach z možnosti opakování ataky

vegetativní příznaky

• palpitace, tachykardie až extrasystoly
• svírání či tlak na hrudi
• knedlík v krku, neschopnost se nadechnout
• GIT obtíže, pocit na zvracení
• třesy, mravenčení
• návaly horka či chladu
• závratě, točení hlavy
• tinitus
• (častěji uro-infekce)

příčiny úzkostných stavů:

• deficit GABA-ergního systému (proto se dávají agonisté - BZD, propandiol)
• zvýšenou aktivitou NA systému (serotoninergní antidepresiva, BZD, buspiron)
• dysfunkcí serotoninového systému (proto agonisté serotoninu - buspiron, SSRI, SNRI)
• hypersensitivitou beta-adrenoreceptorů (betalytika, antidepresiva

úzkost - díky nekonkrétnímu obsahy nestabilní, může předcházet do dalších patopsychologických obrazů

• generalizovaná (GAD)- volně plynoucí - trvalá úzkost (není omezena na určité situace), vždy s tělesným doprovodem
• panická (paroxysmální) (zvýšení tlaku)
• konkretizace -> (fobie)
• smutek -> úzkostně depresivní porucha
• disociace -> disociativní, konverzní poruchy (narušení integrace vědomí, pocitu integrity, emocí, paměti a kontroly motoriky, spojeny s neřešitelnými problémy, narušenými vztahy -> afekt se transformuje do příznaků (amnézie, fuga, supor)
• nutkavost -> obscesivně kompulzivní porucha (vtíravé myšlenky a následné chování - rituály, co mají úzkost potlačit)
• somatizace -> somatoformní poruchy

úzkostné poruchy nemohou být psychotické stavy

Fobie (F 40)

Skupina poruch‚ kde je úzkost vyvolána pouze nebo převážně v určitých dobře definovaných situacích‚ které nejsou za běžných okolností nebezpečné. Pacient se těmto situacím vyhýbá‚ a pokud tak neučiní‚ trpí v nich strachem. Zájem pacienta se soustřed'uje na jednotlivé příznaky‚ jako je palpitace nebo pocit na omdlení‚ a často jsou spojeny s druhotným strachem ze smrti‚ ztráty sebeovládání nebo zešílení. Myšlenky na účast ve „fobické” situaci vzbuzují u pacienta anticipační úzkost. Fobická úzkost a deprese často existují vedle sebe. Zda jsou nutné obě diagnózy‚ fobická úzkost a depresivní epizoda nebo pouze jedna z nich‚ je určeno časovým průběhem obou poruch a terapeutickou úvahou při lékařské konzultaci

úzkost vyvolávají konkrétní vnější objekty nebo situace (které běžně nebezpečné nejsou)

• sekundárně se připojuje strach ze ztráty sebekontroly, z nemoci, ze smrti
• ANTICIPAČNÍ ÚZKOST
• vyhýbavé chování
• deprese
• emoce - úzkost, strach
• myšlenky: dostanu IM, zemřu, nikdo mi nepomůže, už je to zase tady
• projevy: zvýšení tlaku, palpitace, dušnost
• chování: sednout si, počkat než to skončí, ale soustředěnost na sebe -> roste úzkost a strach = bludný kruh úzkosti

• agorafobie - strach i z přílišné vzdálenosti od lékaře a pomoci, při silné vazbě na matku v dětství
• sociální fobie

KBT model - relaxační (kontrolované) dýchání, kognitivní restrukturalizace, změny chování, nácvik sociálních dovedností, expozice

antidepresiva, nástup účinku 4 - 6 týdnů

na akutní záchvat benzodiazepiny

JINÉ ÚZKOSTNÉ STAVY (F 41) - úzkost není omezena na žádnou konkrétní situaci

Panická porucha (epizodická záchvatovitá úzkost) (F 41.0)

Základním projevem jsou recidivující ataky těžké úzkosti (panika)‚ které nejsou omezeny na nějakou zvláštní situaci nebo souhru okolností‚ a jsou proto nepředvídatelné. Podobně jako u jiných úzkostných poruch dominují náhlé palpitace‚ bolesti na hrudi‚ pocity dušení‚ závratě a pocit neskutečnosti (depersonalizace nebo derealizace). Často je sekundární strach ze smrti‚ ztráty sebeovládání nebo zešílení. Panickou poruchu bychom neměli považovat za hlavní diagnózu‚ pokud na začátku ataky má pacient depresi‚ protože pak jsou panické ataky pravděpodobně sekundárním projevem deprese.

(porucha v periakveduktální šedi, nc. raphe dorsalis)

Th: (jako u agorafobie) -

• KBT (event. psychodynamická, rodinná psychoterapie)
• TCA (imipramin, klomipramin)
• SSRI
• IMAO
• BZD

Generalizovaná úzkostná porucha (F 41.1)

Základní vlastností je generalizovaná a přetrvávající úzkost‚ která není vztažena na žádné zvláštní zevní okolnosti‚ ani se nevyskytuje převážně v závislosti na nich (tj. je „volně těkající”). Nejsou přítomny ataky. Hlavní příznaky jsou různé. Většinou jde o pocity nervozity‚ třes‚ svalové napětí‚ pocení‚ světloplachost‚ palpitace‚ závratě a tlak v epigastriu. Často jsou přítomny strach a jiné obavy‚ že pacient sám nebo jeho příbuzní brzy onemocní nebo budou mít nehodu.

(porucha v amygdale, BNST)

Th: - široké

• SSRI, TCA, IMAO, BZD, buspiron, antihistaminika, SNRI
• KBT, krátká dynamická psychoterapie, skupinová psychoterapie, partnerská a rodinná terapie

Smíšená úzkostně depresivní porucha (F 41.2)

Přítomny příznaky úzkosti i deprese‚ ale žádný zřetelně nepřevažuje a žádný není vyjádřen natolik‚ aby opravňoval k diagnóze‚ pokud by byl hodnocen samostatně. Jsou-li úzkostné a depresivní příznaky natolik závažné‚ aby opravňovaly samostatné diagnózy‚ měly by být zaznamenány obě a této položky by nemělo být užito. Velice častá a neléčená, časté suicidální pokusy.

Th:

• SSRI, TAD, SNRI, IMAO, BZD
• psychoterapie
  • KBT

Obscedantně kompulzivní porucha (F 42)

Vtíravými myšlenkami jsou nápady‚ představy nebo popudy‚ které znovu a znovu vstupují do mysli pacienta ve stále stejné formě. Pro pacienta jsou téměř vždy obtížné. Snaží se jim často klást odpor‚ ale bez úspěchu. Považuje je za své vlastní‚ ačkoliv jsou mimovolní a často odporné. Nutkavé činy nebo rituály jsou stereotypní a stále opakované. Nemusí být ani příjemné‚ ani vést k realizaci užitečných úkolů. Jejich účelem je zabránit nějaké objektivně nepravděpodobné události‚ často znamenající škodu pro postiženého‚ nebo jím vyvolané‚ o níž se postižený domnívá‚ že by jinak nastala. Jedinec obvykle považuje toto chování za bezúčelné nebo nesmyslné a opakovaně se pokouší mu odolat. Úzkost je přítomna téměř vždy a zhoršuje se‚ pokud postižený nutkání odolá.

porucha v bazálních gangliích, kůře i limbickém systému

Th:

• KBT
• klomipramin
• SSRI
• ev. lithium, buspiron, BZD, antipsychotika

Reakce na těžký stres a poruchy přizpůsobení (F 43)

Zahrnuje poruchy‚ které lze identifikovat nejen na základě symptomalogie a průběhu‚ ale též na základě jednoho nebo druhého ze dvou příčinných vlivů‚ a to 1. výjimečně zatěžující životní události‚ vyvolávající akutní reakci na stres nebo 2. významné životní změny‚ vedoucí k trvale nepříznivým okolnostem‚ které vedou k poruše adjustace. Ačkoliv méně závažné psychosociální stresy („životní události”) mohou vyvolat začátek nebo přispět k obrazu širokého okruhu poruch‚ zařazených v této kapitole na jiném místě. Důležitost těchto stavů pro etiologii není vždy jasná. V každém konkrétním případě lze zjistit závislost na individuální‚ často idiosynkratické citlivosti a zranitelnosti. To znamená‚ že životní události nejsou ani nezbytným‚ ani dostatečným faktorem k vysvětlení vzniku onemocnění a jeho typu. Naproti tomu o chorobách‚ zmíněných v této kapitole‚ se domníváme‚ že vznikají vždycky jako přímý důsledek akutního těžkého stresu nebo trvalého traumatu. Stresová událost nebo trvalé nepříznivé okolnosti jsou prvotním a nejdůležitějším příčinným faktorem‚ a toto onemocnění by bez tohoto vlivu nemělo vzniknout. Onemocnění v tomto oddíle tak mohou být považována za maladaptivní odpovědi na těžký nebo trvalý stres‚ kde selhaly mechanismy úspěšného vyrovnání s ním‚ což vede k narušení sociálního fungování nemocného.

Akutní reakce na stres (F 43.0)

trvá několik hodin až dní, po fyzickém či duševním stresu - vážném ohrožení bezpečnosti či somatické integrity (pohroma, úraz, napadení, ztráta), ustrnutí až stupor, hyperaktivita

Posttraumatická stresová porucha (F 43.1)

Poruchy přizpůsobení (F 43.2)

Abnormní reakce (formou či obsahem), která se rozvíjí do 1 měsíce po stresující události či životní změně, nedostaví se obvyklá adaptace (odloučení, ztráta, migrace, status uprchlíka, vážná nemoc,…) Projevy se velmi různí: deprese, úzkost, obavy, neschopnost řešit a plánovat, sklony k dramatickému chování, mohou se přidružit poruchy chování či regresivní jevy. Trvání do 6 měs. (kromě protrahované depresívní reakce, která trvá do 2 let)

Disociativní (konverzní) porucha (F 44)

Částečná nebo úplná ztráta normálního spojení mezi vzpomínkami na minulost‚ uvědomění si vlastní identity a bezprostředních pocitů‚ a ovládání tělesných pohybů. Všechny typy disociativních poruch mají tendenci opakování po několika týdnech nebo měsících‚ zvláště jestliže jejich výskyt byl spojen s traumatizující životní událostí. Chroničtější poruchy‚ zejména obrny a anestezie mohou vzniknout‚ je–li začátek spojen s neřešitelnými problémy nebo interpersonálními obtížemi. Tyto poruchy byly dříve zařazovány jako různé typy „konverzní hysterie”. Předpokládá se jejich psychogenní původ‚ jsou těsně časově spojeny s traumatickou událostí‚ s neřešitelnými a nesnesitelnými problémy nebo porušenými vzájemnými vztahy. Příznaky často ukazují pacientovu představu o tom‚ jak má vypadat somatická choroba. Lékařské vyšetření neodhalí žádnou známou interní ani neurologickou poruchu. Dále je průkazné‚ že ztráta funkce je výrazem emočního konfliktu nebo potřeby. Příznaky se mohou vyvinout v těsné závislosti na psychologickém stresu a často se objeví náhle. Zde jsou uvedeny pouze poruchy tělesných funkcí‚ které jsou normálně řízeny vůlí a ztráta citlivosti. Poruchy spojené s bolestí a dalším komplexem tělesných pocitů zprostředkovaných vegetativním nervovým systémem jsou zařazeny pod somatoformními poruchami (F45.0). Vždy si musíme uvědomovat možnost pozdního objevení vážné tělesné nebo duševní choroby.

• spojeny s neřešitelnými problémy, narušenými vztahy -> afekt se transformuje do příznaků
• začátek a konec stavů náhlý
• časté popření zřejmých problémů
• disociační amnézie - nepamatuje si různé části, ale existuje jedno společné jádro nevybavitelné ani v bdělém stavu. Často ve spojení s válkou, smrtí..
• disociační fuga - amnézie na organizované cestování, spojení s alkoholem, při katastrofách, válce
• disociační stupor - stupor (volní pohyby jsou výrazně omezeny) bez tělesné příčiny, následkem stresu
• trans a stavy posedlosti

Somatoformní poruchy (F 45)

Hlavním rysem je opakovaná stížnost na tělesné symptomy spolu s trvalým vyžadováním lékařského vyšetřování i přes opakované negativní nálezy a ujišťování lékaře‚ že obtíže nemají fyzickou podstatu. Pokud existuje nějaká tělesná nemoc‚ pak nevysvětluje rozsah a podstatu potíží nebo příznaků a nešťastnost a zaujetí pacienta. Dlouho odmítá připustit jiný než tělesný původ (i když problémy v životě zřejmé), hluboce přesvědčeni o somatické příčině.

Somatizační porucha (F 45.0)

Hlavním symptomem jsou mnohočetné‚ recidivující a často se měnící tělesné symptomy‚ alespoň dva roky trvající. Nejčastěji GIT, kůže, sexuální a menstruační potíže. Většina pacientů má dlouhou komplikovanou anamnézu kontaktu s obvodními lékaři i specialisty. Během tohoto kontaktu bylo provedeno mnoho zkoušek s negativním výsledkem a zbytečné explorativní operace. Symptomy se mohou týkat jakékoli části těla nebo systému. Průběh choroby je chronický a kolísavý‚ a je často spojen s narušením sociálních‚ rodinných a interpersonálních vztahů. Krátkodobé (méně než dva roky) a méně výrazné symptomy by měly být zařazovány jako nediferencovaná somatizační porucha. Je častý sekundární abusus farmak.

Hypochondrická porucha (F 45.2)

Základním rysem je přetrvávající se zabývání myšlenkami‚ že pacient má jednu nebo více závažných a progresivních somatických nemocí‚ které se projevují trvalými somatickými potížemi nebo trvalým zabýváním vlastním fyzickým vzhledem. Normální nebo běžné pocity a jevy často pacienti interpretují jako abnormální a zneklidňující. Pozornost je obvykle zaměřena pouze na jeden nebo dva orgány nebo tělesné systémy. Výrazná deprese a úzkost je často vyjádřena a může opravňovat k další samostatné diagnóze. Je velmi manipulativní. Dysmorfofobie. 4 – 6 % všech ambulantních pacientů

Somatoformní vegetativní dysfunkce (F 45.3)

Symptomy jsou pacientem prezentovány tak‚ jako by byly způsobeny tělesnou nemocí systému nebo orgánu‚ který je převážně nebo úplně řízen vegetativní inervací‚ tj. kardiovaskulární‚ gastrointestinální‚ respirační a urogenitální systém. Příznaky jsou většinou dvojího typu‚ žádný z nich přitom nesvědčí pro somatickou poruchu orgánu nebo systému‚ kterých se má týkat. První skupinou jsou stížnosti‚ které jsou založeny na objektivních známkách vegetativního podráždění jako palpitace‚ pocení‚ červenání‚ třes a strach a obavy z možnosti somatické choroby. Druhým typem jsou subjektivní stesky nespecifického typu‚ které se různě mění‚ jako prchavé bolesti‚ pocity pálení‚ tíže‚ napětí a pocity naplnění nebo roztažení‚ které pacient vztahuje na různé orgány a systémy.

Perzistující somatoformní bolestivá porucha (F 45.4)

Stížnost na přetrvávající‚ těžkou a zneklidňující bolest‚ která nemůže být plně vysvětlena fyziologickým procesem nebo somatickou poruchou a která se objevuje v souvislosti s citovým konfliktem nebo psychosociálními problémy‚ které jsou natolik výrazné‚ že dovolují závěry o tom‚ že jsou hlavními příčinnými vlivy. Jejich výsledkem je většinou zřetelný vzestup podpory a pozornosti‚ buď lékaře nebo jiné osoby. Sem nezahrnujte bolesti předpokládaného psychického původu v průběhu depresivních poruch nebo schizofrenie. Nejčastěji postihují hlavu, páteř.

Neurastenie (F 48.0)

V projevech této nemoci se objevují bohaté variace podle různých kultur. Vyskytují se dva typy‚ které se do značné míry překrývají. U 1. typu jde o obtíže‚ dané zvýšenou únavností po duševním úsilí‚ často spojené s určitým poklesem výkonnosti v zaměstnání‚ týkajícím se vyrovnávání s běžnými denními úkoly. Duševní únavnost je popisována jako nepříjemná vtíravost nevhodných asociací nebo vzpomínek‚ obtížnost koncentrace a všeobecně neefektivní myšlení. U 2. typu jsou zdůrazněny pocity tělesné nebo fyzické slabosti a vyčerpání po minimálni námaze‚ spojené s pocity svalové bolesti a neschopnosti relaxovat. U obou typů jsou běžně přítomny různé nepříjemné pocity jako závratě‚ tenzní bolesti hlavy‚ pocit celkové nestability. Pacienti mají obavu ze zhoršení duševního a tělesného zdraví‚ je přítomna zvýšená podrážděnost‚ anhedonie a v mírném stupni deprese a úzkost. Spánek je často porušen ve své počáteční a střední fází‚ ale může být přítomna i výrazná hypersomnie.

Farmakoterapie

úzkostné poruchy se mají léčit antidepresivy, ne anxiolytiky !!

TCA: downregulace beta-adrenergních rec a alfa2 receptorů, snížení firingu locus coeruleus, inhibice thyrosin hydroxylázy

SSRI: downregulace beta-rec., stimulace 5-HT_1A receptorů v nc.raphe -> snížení firingu locus coeruleus

BZD: agonismus GABA

Buspiron: stimulace a následně upregulace 5-HT_1A receptorů a nc.raphe -> snížení firingu locus coeruleus