Ledvinné kameny

Z KulanWiki

Verze z 12. 3. 2012, 22:13

Urolitiáza kdekoliv v močových cestách, nejčastěji se formuje v pánvičce

častěji u mužů

většinou asymptomatické, při průchodu uretrem může být patrna hematurie, kolikovitá bolest vyzařující do rozkroku

při průchodu kamenu se ureter začne stahovat - snaží se kámen vypudit

stahy ureteru mohou dráždit n. genitofemoralis, uložený za ureterem -> vyzařování do vnitřní strany stehna, skrota, velkých pysků..

jejich přítomnost zvyšuje náchylnost k infekcím

v asi 80% jsou kameny unilaterálně, často v pánvičkách a kališích, nebo i v měchýři

povrch kamenů hladký nebo členitý

příležitostně vede vysrážení solí k formaci kalikulu tvaru jeleního parohu, masivní velikost (většinou magnezium-amonium fosfát)

Převaha rizikových faktorů nad inhibitory vzniku kamenů

Rizikové faktory:

• hypersaturace moči (dehydratace..) - nejdůležitější faktor
• hyperkalciurie (z nich polovina nemá hyperkalcémii)
• abnormální pH moči
• hyperurikosurie
• hypocitráturie (průjmy, thiazidy)
• hyperoxalurie (např. při poruchách resorpce tuků)
• cystinurie (vrozený defekt enzymu tubulů)
• infekce, poškození sliznice, vývojové anomálie, stenózy

inhibitory vzniku kamenů:

• citrát
• magnézium
• Tamm-Horsfall protein
• osteopontin, pyrofosfát, mukopolysacharidy, difosfonáty, glykoprotein nefrokalcin

Kameny:

• 80% oxalátové - alkalická moč ledviných kamenů je složeno z kalcium oxalátu spojeného s kalcium fosfátem
• 10% fosfátové - struvity - (magnezium-amonium-kalcium)fosfátové - vznik v alkalické moči při infekcí horních cest močových (především ureu štěpící proteus vulgaris a stafylokoky predisponují ke vzniku kamenů
• urátové - acidická moči (moč lze alkalizovat a rozpustit je) + hyperurikémie (dna)
• cystinové kameny - acidická moč

vždy je ale přítomna organická matrix mukoproteinů, tvořící asi 2,5% váhy kamenů

Terapie

Akutně

• analgetika, spazmolytika (metamizol)
• hydratace

cca 80% kamenů (do průměru 4 mm) odejde spontánně

zbytek extrakorporální litotrypsií rázovou vlnou, případně endoskopicky (chirurgicky výjimečně)

Chronicky

50% s recidivami

hydratace + dle rizikových faktorů

• hyperkalciurie -> snížení příjmu vápníku, soli
• hyperurikemie -> restrikce masa, alopurinol, hydrochlorthiazid, snížení vápníku
• hyperoxalurie -> nejíst tolik špenát, oříšky, čaj, kávu
• struvity -> antibiotická terapie
• cystinurie -> extrémní přívod tekutin (k uremii 4l/24hod), alkalizace bikarbonátem, ev. penicilamin

LERV

litotripsie extrakorporální rázovou vlnou

pracoviště + ovladovna (k ochraně personálu)

litotrypsor - zaměřovací stůl, vodárna, generátor rázových vln (elektrohydraulický, elektromagnetický, piezoelektrický)

Rázová vlna

šíří se ve vodném prostředí, má neharmonickou a nelineární tlakovou charakteristiku. Je aperiodická a její významnou vlastností je prudký nárust tlaku ve velmi krátkém čase. Nepoměr mezi velikostí pozitivní a negativní vlny je důležitý. Pozitivní vlna působí po průniku měkkými tkáněmi těla destruktivně na konkrement, který má vysokou impedanci, zatímco okolní tkáně mají impedanci blížící se vodě, nejsou tedy poškozovány a rázová vlna proniká ke konkrementu s minimální ztrátou. V okamžiku dopadu na rozhraní vody a konkrementu (prostředí s různou impedancí) rázová vlna generuje kompresivní sílu, která se šíří a vytváří laterální pnutí. Odražená část vlny představuje tahovou složku. Další tahová síla, která vzniká při průchodu rázové vlny rozhraním mezi vysokou a nízkou impedancí na zadním povrchu konkrementu, se označuje jako drolení (spalling). Čím větší je rozdíl v impedanci, tím větší síla vznikne. Podle této teorie dochází k nejmohutnější interakci tahových a kompresivních sil na předním a zadním povrchu konkrementu. Tahová složka rázové vlny se rovněž odráží od zlomů ve struktuře, čímž vznikají další síly porušující integritu konkrementu. Převýší-li síly vyvolané rázovou vlnou soudržné síly udržující konkrement pohromadě, dojde k jeho fragmentaci. Dalším faktorem, který významně napomáhá fragmentaci konkrementu, je tzv. kavitace. Mikroskopické bublinky na povrchu konkrementu působením rázové vlny expandují a pak kolabují. Vzniká tak drobný proud tekutiny, který vytváří na povrchu konkrementu tlak, a tak vznikají drobné krátery. Kavitační efekt eroduje povrch konkrementu, splýváním drobných jamek dochází k fragmentaci. Některé studie uvádí ještě další fenomény, které se podílejí na desintegraci konkrementů, ale jen minimum se staví pouze za jeden mechanismus a vylučuje ostatní. Nejpravděpodobnější je, že ve hře je několik mechanismů.

KI LERV - těhotenství, nekorigované koagulopatie (relativní KI u pacientů u kterých se dá předpokládat spontánní odchod a u kamenů v hypofunkční ledvině, aneuryzma/kalcifikace cév v blízkosti kamenu

bez celkové anestezie, výkon trvá desítky minut, po výkonu nutno dostatečně zavodnit pacienta, druhý den udělat SONO, další den RTG

Komplikace

• "Steinstrasse" - nahromadění fragmentů kamenu blokující odchod moči (konzervativní léčba, ev. chirurgická)
• urosepse
• infikovaná hydronefróza
• renální selhání
• přetrvávající hematurie