Vaskulitidy

Z KulanWiki

Verze z 3. 1. 2012, 23:03

autoimunní nebo infekční zánět, vedoucí k destrukci stěny, následné proliferaci a k zúžení až uzávěru lumen, vedoucí k ischemii

-> nutné rozlišit a nedávat imunosupresiva (cyklofosfamid) u infekčních zánětů

projevy začínají obvykle nespecificky (horečka, hubnutí, artralgie, myalgie, únava), další vyplývají z poškození jednotlivých orgánů

různé kožní projevy: purpura, urtikariální pupeny, nekrotické léze, papulopustulózní projevy

časté poškození ledvin

obvykle urychlená FW (100/h), zvýšené CRP

ANCA, hyperimunoglobulinemie, snížené složky komplementu

Vaskulitidy malých cév

Wegnerova granulomatóza

nekrotizující granulomatózní zánět nejasného původu

• nekrotizující generalizovaná vaskulitida - postihuje malé cévy (hlavně difúzní plicní krvácení)
• nekrotizující granulomy HCD (nos sinusy, ústa, nosohltan, střední ucho)
• nekrotizující fokálně-segmentální pauci-imunní RPGN (močový nález u více než 80%)
• postižení plic v cca 45% (granulomy v plicích a HCD vypadají jako TBC)

kožní symptomy též součástí projevů

centrální nekróza, palisádový lem z epiteloidních i obrovských vícejaderných buněk, periglomerulitida

trombóza kapilár + srpky (po ruptuře GBM)

v 95% lze v séru prokázat c-ANCA (Ig zbarvení v cytoplazmě pozitivní proti proteináze III)

• perzistentní pneumonitidy s bilaterálními nodulárními a kavitárními infiltráty
• časté záněty ORL
• hematurie
• často nespecifické příznaky - teploty, artralgie, myalgie, únava

terapie: imunosuprese, cyclophosphamid (nejúčinnější lék na W), kortikoidy

případně plazmaferézou odstraňovat protilátky

neléčené onemocnění má vysokou mortalitu (je horší než sarkoidóza)

terapie je však také velmi toxická, až po Dg biopsií

u třetiny pacientů dramatické zlepšení, ale bývají relapsy (s každým relapsem ztráty glomerulů)

Churg-Strauss syndrom

= alergická granulomatózní angiitida časté u alergiků, astmatiků

granulomatózní forma PAN, postihuje spíše malé cévy

postihuje převážně plíce, s projevy bronchiálního astmatu, mohou být nekrotizující granulomy

alergická rhinitida

postižení koronárních cév je hlavní příčinou smrti

postižení ledvin je méně časté a méně závažné (hematurie, proteinurie)

výrazná eosinofilie

v séru pozitivita p-ANCA (Ig proti myeloperoxidáze), méně často i cANCA

zvýšená sedimencace, IgE, někdy anemie

1. fáze - alergická rhinitida, nosní polypy, astma

2. fáze - eozinofilie

3. fáze - systémová vaskulitida s poškozením jednotlivých orgánů (50% postižení ledvin, 50% srdce, 60% NS)

v terapii většinou stačí glukokortikoidy, cyklofosfamid jen u těžších případů

Mikroskopická polyangitida

(mikroskopická PAN)

nejčastěji postihuje plíce a ledviny (chronické sklerotizující léze v ledvinách (pauciimunní RPGN))

horečky, hubnutí, slabost, hmatná purpura

anemie, bledost, opocení, hemoptýza, hematurie, proteinurie

histologicky vypadá stejně jako Wegner (ale není ORL ani plicní postižení)

nemá aneurysmata svalových cév, pouze postižení mikrocirkulace (nekrózy)

autoimunitní, pauciimunitní (často jako reakce na léky (penicilín), infekce (streptokokové))

může být velmi různorodé orgánové postižení (kůže, krvetvorby)

má minimální nebo žádná imunodepozita

na rozdíl od PAN jsou přítomny léze stejného stáří

segmentálně fibrinoidní nekrózy medie s fokálními transmurálními nekrózami (bez granulomatózního zánětu)

v séru p-ANCA (zbarvení v perinukleární oblasti proti MPO - Myeloperoxidáze)

zvýšené FW, CRP, urea, kreatinin

terapií je odstranění působícího agens (penicilin, streptokoky)

Henoch-Schönlein purpura

(= anafylaktoidní purpura, purpura rheumatica)

je to převážně dětské onemocnění, nejčastější systémová vaskulitida dětského věku

často se objeví po infekci horních cest dýchacích, může být vyvolána i léky

leukocytoklastická vaskulitida s dominujícími IgA depozity, která se usazují do stěn malých cév a kapilárm následná aktivace komplementu vede k infiltraci tkáně neutrofily a makrofágy, které proteolyticky poškozují endotel

postižena je především:

• kůže - netrombocytopenická purpura - (nejsou petechie!) začíná jako urtikální makulopapulózní exantém na externzorových stranách končetin, okolo kotníků, loktů a na hýždích, během dvou dnů blednou a vyvíjí se typická purpura
• GIT - hemoragická enteritida, intenzivní kolikovité bolesti, krvácení do střevní stěny nebo ven (volvulus, invaginace)
• ledviny - 25 - 50%, hematurie (histologicky vypadá podobně jako IgA-GN, taky je mesangiální proliferace, ale je více fokální a výrazně segmentální (na rozdíl od spíše difúzní IgA-GN). Rozdíly mezi postiženými a nepostiženými glomeruly jsou obvykle velmi markantní, někdy se až tvoří srpky, mesangiální proliferace)
• velké klouby - nondestruktivní postižení synovie (artralgie, artritidy)

Dg - CRP, normochromní normocytární anemie s leukocytózou, hematurie, ev. proteinurie (může být jen mírná)

nezbytná je biopsie s imunoflorescenčním vyšetřením (IgA většinou v kombinaci s IgG a C3) a provedení sérologie ANCA (negativní)

prognóza je většinou dobrá, dochází ke spontánní úpravě, někdy recidivy , případně (kombinovaná imunosupresivní léčba)

kortikoidy při GIT krvácení a závažném poškození ledvin (RPGN)

Esenciální smíšená kryoglobulinemie

imunokomplexová etiologie (někdy následkem chronické infekce HCV)

kryoglobuliny - patologické Ig precipitující v chladu

Raynaudův fenomén, artritidy, postižení ledvin (hematurie, proteinurie)

iELFO

plazmaferéza, imunosuprese..

Kožní leukocytoklastická vaskulitida

= Alergická (hypersensitivní) vaskulitida

imunitně podmíněný systémový zánět malých cév

léze hlavně v kůži - purpura (+ mozek, ledviny, GIT, plíce)

heterogická skupina, do které patří postižení

• způsobené přímo protilátkami (Goodpasteurův syndrom - autoimunitní - Ig proti alfa3)
• způsobené imunokomplexy (Henoch-Schönlein purpura)
• pauciimunní - spojené s přítomností ANCA (Wegnerova granulomatóza, mikroskopická PAN - multisystémové projevy, často ledvinné, bez imnunodepozit)

• systémových chorobách pojiva (SLE, revmatická artritida, polymyosita)
• alergické reakci na exogenní antigeny (beta hemolytický streptokok), viry, léky (penicilin, sulfonamidy)

fibrinoidní nekróza cévnch stěn s infiltrací neutrofily (a rozpad jejich jader - leukocytoklazie dává charakteristický poprašek chromatinu)

trombotizované lumen

všechny léze jsou stejně staré

Vaskulitidy středních cév

Polyarteriitis nodosa

systémové onemocnění středních a malých tepen, chronické recidivující horečnaté onemocnění

akutní nekrotizující zánět celé stěny (polyarteriitis)

postižení je nepravidelné, ložiskové, intermitentně v atakách

trombotické uzávěry, vznik aneurysmatických vyklenutí stěny

poškození je způsobeno imunokomplexy

antigenem bývá HBV (souvislost i s HIV, CMV, HAV, HCV,..)

vyskytuje se v každém věku, maximum je ve středních letech

sekundární forma může být při revmatoidní artritidě, Sjögrenově syndromu, smíšené kryoglobulinemii..)

mohou být postiženy všechny orgány těla kromě plic

• postižení ledvin: je nejzávažnější -> proteinurie, hematurie, hypertense, renální insuficience (ale nepostihuje glomeruly (protože to by už byla kapilaritida))
• kožní projevy: hmatná purpura, ulcerace
• kloubní postižení: artralgie, artritidy
• neurologické příznaky: periferní neuropatie, bolesti, parestezie, motorické výpadky
• postižení srdce: ICHS z postižení koronárních tepen
• GIT - krvácení, bolesti břicha (trombóza mezenterických tepen)

bez léčby je PAN smrtelná (kortikosteroidy, cyclophosphamid)

mikro:

akutní PAN - transmurální fibrinoidní nekróza

výrazný infiltrát neutrofilů, eozinofilů i mononukleárů

vedle sebe jsou změny různého stáří

nepostihuje celý průsvit tepny, jen jeho část (část je na průřezu normálně zdravá)

Kawasakiho choroba (= mukokutánní uzlinový syndrom )

akutní horečnatá vaskulitida kojenců a dětí do 5 let

incidence se odhaduje na 1,6 na 100.000 dětí do 5 let

etiologie neznámá přesně, antiendoteliální protilátky

Dg kritéria - laboratorně nelze zjistit, není nic patognomického (žádná serologie, nic)

hlavní příznaky: (5-6 nebo 4 + koronární aneurysmata)

• horečka trvající více než 5 dnů (v 100%)
• akutní krční lymdadenopatie > 1,5 cm
• konjunktivitida, bilaterální, bulbární
• rudé suché ropzoraskané rty, malinový jazyk, stomatitida
• změny na končetinách - palmární a plantární erytém, indurativní edém rukou, nohou, deskvamace kůže konečků prstů
• polymorfní skarlatiformní exantém (rash)

vedlejší příznaky:

• karditida (myokarditida, perikarditida)
• zvracení, průjmy
• bolestivý otok kloubů
• hydrops žlučníku
• laboratorní změny - zvýšené FW, CRP, LEU s posunem doleva, proteinurie, leukocyturie, výrazná trombocytóza charakteristicky od 2-3. týdne

Průběh:

• akutní fáze - 7-14 dní - výrazně zvýšené teploty, celková alterace, hlavní příznaky jsou prokazatelné
• subakutní fáze - 2-3 týden - klesá horečka, mizí lymfadenopatie a exantém, objevuje se olupování prstů, trombocytóza
• poté fáze rekonvalescence s normalizací

komplikace - různé, nejvážnější postihují srdce - myokarditis, perikarditis, mitrální/aortální insuficience, arytmie, koronární aneurysmata (ruptura smrtelná)

terapie: - agresivní

• i.v. Ig 7S 2 g/kg/10 hodin
• bolus kortikoidů 400 - 1.000 mg/kg/den
• ASA 80 - 100 mg/kg/den po vymizení horečky redukce na 3-5 mg/kg/den nejméně 6 týdnů k ingibici agregace trombocytů

dif.dg: spála, syndrom toxického šoku, ENV, leptospiróza, spalničky, juvenilní idopatická artritida, jiné vaskulitidy

Vaskulitidy malých cév

Obrovskobuněčná (temporální) arteriitida - Hortonova nemoc

nejčastější vaskulitida, pravděpodobně nějaká forma autoimunitního postižení

segmentální granulomatózní zánět větších tepen (= jsou postižené a nepostižené úseky)

nejčastěji a. temporalis superficialis, ale obecně tepny hlavy

poměrně časté u starších osob, více u žen, chronický zánět

tvorba granulomů v medii, rozpad lamina elastica interna

fibróza všech tří vrstev stěny tepny

trombotizované lumen - tepna se změní ve vazivový pruh

v akutním stádu kůže kolem zarudlá, edém

bolesti hlavy a obličeje, bolestivost postižených cév

závažné pokud postihne větve a. opthalmica (slepota)

• slabost, horečka, hubnutí
• bolesti hlavy, čelistní klaudikace
• oslabení tepu + palpační citlivost
• může být periferní polyneuropatie
• může být spojena s revmatickou polymyalgií

terapie kortikosteroidy (ev. cyklofosfamid, metotrexát, azathioprim)

Takayasuova nemoc

idiopatická chronická granulomatózní aortitida

postihuje převážně japonské ženy

projevy tepenné nedostatečnosti na HKK (bezpulsová nemoc)

+ zrakové a neurologické poruchy

postihuje aortu a velké odstupující tepny (hrudní aorta), nejčastěji uzávěr větví aortálního oblouku

segmentální poškození, ztluštění stěny se zvrásněním a sklerózou intimy

lymfocytární obrovskobuněčný granulomatózní zánět všech vrstev stěny, destrukce elastických vláken, jizvení medie

fibroprodukce v intimě a adventicii

Terapie: glukokortikoidy, ev. další imunosupresiva. Chirurgická léčba ve stabilizované fázi

Thrombangiitis obliterans

= Bürgerova nemoc

u nás již vzácné

chronické recidivující zánětlivé (s granulomy) a trombotické onemocnění středních a malých tepen a žil (hlavně na DKK)

zánět začíná na tepně, přechází na doprovodné žíly a nervy (hlavně a. radialis, a. tibialis)

ostře segmentální, s luminální trombózou (trombus obsahuje malé mikroabscesy z neutrofilů obklopené granulomatózním zánětem)

na končetinách se objevují migrující flebitidy - krátké, několikacentimetrové bolestivé zánětlivé infiltráty v průběhu žil, po několika dnech ustupují a objevují se na jiném místě

v pozdním stádiu vše zaobírá do vaziva

ischemie DKK, klaudikační bolesti i bolesti bez námahy

chronické ulcerace časem vedoucí až k gangrénám

typické u těžkých kuřáků, ale už i u mladých lidí (možná přímá toxicita látek z tabákových výrobků působících na endotel)

možná zapříčiněno hypersenzitivitou na tabákové výrobky

nemá vztah k ateroskleróze

často se objevuje Reynaudův fenomén

při arteriografii je typický obraz - na distálních tepnách jsou rozsáhlé kónické ("mrkvovité") obliterace a dlouhé, tenké "vývrtkovité" kolaterály

-> vede k opakovaným amputacím dolních i horních končetin

-> nutné zanechání kouření, léčba infekcí

Aortitis luetica (syphilitica)

ve III. stadiu nemoci, někdy i 20 let po infekci

vždy v hrudním úseku

ztluštění stěny, změny intimy, ztluštělý zkrabatělý povrch

maximum postižení je v medii

komplikací jsou defekty elastické složky, vedou k zeslabení a vyklenutí stěny a k aneurysmatům.

Dilatace může vést k těžké aortální insuficienci

-> hypertrofie a dilatace levé komory -> dekompenzace

Lerichův syndom

= aortoiliacká okluzivní nemoc

postihuje břišní aortu + obě aa. iliacae

• klaudikační bolesti
• atrofie, bolesti nohou
• impotence