TBC

Z KulanWiki

Verze z 22. 11. 2011, 19:10

chronické bakteriální infekční granulomatózní onemocnění, souchotiny

v ČR incidence 800 (z toho asi 5 dětí), povinné hlášení

vyvolavatel: mykobacterium tuberculosis komplex (i m. bovis atd.)

hlavní zdroj - kapénková infekce u otevřené plicní formy (dále možné inkulací, alimentárně), infekciozita je malá (nutný dlouhodobý a těsný kontakt)

inkubační doba 4 týdny až 2 roky od skončení expozice, onemocní asi 10% infikovaných (zbytek je latentně infikován)

onemocnění nižších sociálních tříd

m. tuberculosis - nejlépe prospívá ve tkáních s vysokou tenzí kyslíku (jako apikální část plic) acidodorezistentní Ziel-Nielsson

patogenita spočívá ve stavbě stěny, umožňuje v přežívání ve fagosomu makrofágů

šíření:

• lokální šíření - prostřednictvím makrofágů do okolních tkání
• lymfogenní
• hematogenní
• (např. z ledviny do ureteru)

chronické zánětlivé změny s nálezem granulomů s centrální kaseifikační nekrózou

granulomy i exsudát jsou tvořeny lymfocyty, makrofágy a jejich modifikovanými formami (epiteloidní buňky, obrovské buňky Langhansova typu)

Primární TBC plic

(= TBC dětského věku)

při prvním setkání s mykobakteriemi u neočkovaného člověka, převládá exsudativní fáze

v plicích vzniká primární infekt (většinou v dolních lalocích subpleurálně)

průměr v milimetrech až 2 cm

1. nejprve iniciální odpověď neutrofilů, ty jsou destruovány

2. po 12 hodinách progredující infiltrace alveolárními makrofágy, bakterie jsou pokryty opsoninizujícím komplementem, velká příměs makrofágů s mykobakteriemi

3. makrofágy se mění na epiteloidní buňky (světlá cytoplazma, měchýřkovité jádro)

epiteloidní buňky fúzují do buněk Langhansova typu

dochází k rozvoji hypersenzitivity opožděného typu

(může být detekovatelná tuberkulínovým Mantoux testem - pozitivita testu s červenou palpovatelnou indurací značí buněčně zpropstředkovanou senzitivitu k TBC antigenu)

tvorba uzlíku představuje proliferativní formu (projev rezistence)

Exsudativní fáze (projev alergie - hypersensitivita)

mělo by k ní dojít za 2 - 4 týdny - vzniká rezistence

hlavně na serózních blánách

• gelatinozní pneumonie (= serofibrinózní pneumonie) (morfologický obraz v prvotním stadiu), poškození alveolární stěny, exsudativní reakce, neutrofily,

šedavě sklovitá barva, (ložisko želé v plíci) o průměru několika málo cm, v exsudátu jsou Orthovy buňky - makrofágy, zpravidla u primárního stádia, nicméně někdy i postprimárně

• kaseózní bronchopneumonie

vychází z gelatinózní pneumonie, podílí se na ní zmnožení bacilů a reakce přecitlivosti IV. typu, kaseifikace

poté může dojít ke kompletní resorpci, kaseifikaci exsudátu, nebo se vytvoří epiteloidní granulomy, které časem mohou kaseifikovat

obdobné změny i v regionální uzlině

GRANULOMY (= tuberkulózní uzlík)

• skládá se z protáhlých epiteloidních buněk (makrofágy nahuštěné tak, že připomínají epitel)
• některé splývají v obrovské mnohojaderné(100+) Langhansovy buňky, s jádry při periferii uspořádané do podkovy
• v okolí lymfocytární infiltrát
• ve středu může propadnout kaseózní nekróze

Primární (Ghonův) komplex - primární infekt + spádová uzlina, zjizvení nebo i stabilizace kaseifikovaného ložiska zahuštěním, kalcifikací, vazivové opouzdření

primární komplex vzniká jen tehdy, když člověk nemá dost získané imunity (např. při očkování vzniká primární komplex v axilární uzlině)

v ložisku mohou přežívat mykobakterie (ale takový člověk ještě není infekční)

v 95% případů se Ghonův komplex progresivně zfibrotizuje, často také zkalcifikuje (na RTG viditelný Rankeho komplex)

u oslabených jedinců může zkolikvovat a "hnis" se vyprázdní do bronchu nebo plicních cév, s následným rozsevem krví

=> místní porogenní šíření se vznikem ložisek bronchopneumonie tuberkulózního charakteru, později se vznikem kaveren

Postprimární TBC plic

důsledek reinfekce (ihalací nových mykobakterií) nebo reaktivace ložiska

aktovace primárního infektu / provalení kolikvované kaseifikované uzliny do bronchu

infekce se píštělí dostává do bronchu a porogenní cestou po plicích

v těchto místech vzniká tuberkulózní bronchopneumonie

změny se vyvíjejí od exsudativní fáze a proliferativní (tvorba granulomů)

až po obraz kaseózní pneumonie, až kavernózní bronchopneumonie

ložiska tuberkulózní bronchopneumonie mají tužší konsistenci, jsou nevzdušná, šedobílá

akutní kaverny - jsou nepravidelného hvězdicovitého tvaru, stěnu tvoří zbytky kaseifikované tkáně

chronické kaverny - kulovitý tvar, může nahlodat i cévu (krvácení) sřenu tvoří specifická granulační tkáň

nad kavernou amforovité = trubicovité dýchání

do jizvící se tkáně masivní lymfocytární infiltráty

v kavernách se mohou usadit plísně (aspergillus fumigatus)

ložiska se mohou zajizvit (induratio grisea), zkalcifikovat

zahuštění kaseózních hmot

Tuberkulom = zvláštní forma chronické TBC plic, ložisko centrované na bronchus, na řezu vrstvu střídání kaseifikace se specifickou granulační tkání, hematogenní šíření

TBC plic dospělých nejčastěji - hrotová forma TBC - ložiska Aschoffova-Phulova

níže položené infiltráty ->infraklavikulírní Assmanův časný infiltrát

epituberkulóza - postižení středního laloku

drobné okrsky kaseózní pneumonie

vznikají reaktivací primárního infektu, metastázou ze stabilizovaných ložisek nebo exogenní reinfekcí

pokud kaverny komunikují s bronchiálním stromem hrozí provalení do okolí plic

Klinický obraz

má velmi plíživý nástup - pacient si ani nevzpomene kdy přestal být zdráv

myslet na TBC pokud "chřipkovité" příznaky trvají déle než 14 dnů

anamnesticky se TBC vyloučí, pokud by byly obtíže náhlé, z plného zdraví

jen u rozvinuté miliární TBC je akutní febrilní začátek s dušností

• kašel
• elevace teploty
• noční pocení
• hemoptýza
• nechutenství
• hubnutí
• bolesti na hrudi
• dušnost

Mimoplicní postižení

asi u 15% nemocných

může postihnout kterýkoliv orgán nebo tkáň

• podkožní uzliny - skrofulóza, většinou krční, kolikvace uzlin s tvorbou píštělí - nejčastější mimoplicní projev
• kůže - lupus vulgaris (postprimární kožní TBC)
• ledviny - jednostranná pyonefróza s hematurií, dysurií a pyurií bez průkazu u-bakterií
• GIT - nejčastěji ileocekální přechod, appendix
• klouby - (10%) bolesti a omezení hybnosti, buďto jako TBC spondylitida (Pottova nemoc) nebo jako periferní (mono)artritida
• CNS - bazilární meningitida - v rámci miliární TBC - typická prodromální fáze (2 týdny až 2 měsíce) - celková slabost, anorexie, bolesti hlavy se zvracením

potom typické příznaky křečí, ztuhlosti, parézy hlavových nervů, delirium, kóma

• skelet - páteř - zborcení obratlů i meziobratlových plotének (mohou imitovat metastázy)
• pleuritida, peritonitida, perikarditida
• miliární TBC plic - výsledek diseminace mykobakterií krevním oběhem, vždy mu předchází provalení kolikvovaného tuberkulózníhi ložiska do cévy, tisíce drobných uzlíků velikosti jáhel po celém těle

Diagnostika

• přímá baciloskopie - detekce mykobakterií ze získaného materiálu (u plicní TBC sputum nebo bronchiální sekret) mikroskopicky (Ziehl-Neelsen) nebo fluorescenčně (auramin, rhodamin), je to rychlý orientační test, ale v 1 ml musí být hodně (50.000 - 100.000) mykobakteriá
• kultivace - trvá tak 6 týdnů (dlouhá generační doba), je však 1.000x citlivější než mikroskopický průkaz

• BACTEC - rychlá radiometrická kultivační technika - růst mykobakterií může být zachycen během 2 týdnů, využívá detekce růstu mykobakterií na radioaktivně značeném substrátu, ze kterého se metabolickou aktivitou mykobakterií uvolňuje radioaktivní CO₂
• PCR - průkaz během několika hodin
• MGIT - (mycobacterial growth indicator tube) - průkaz růstu mykobakterií pomocí fluorescence
• IGRA (QuantiFERON-TB Gold)

• tuberkulinový kožní test (Mantoux II) - pro diagnózu je málo přínosný, při celoplošném očkování lze očekávat, že většina testovaných bude reagovat pozitivně - indurací nad 6 mm. Při negativním výsledku lze o TBC pochybovat, ale nelze jej zcela vyloučit, naopak silná reakce může znamenat jen superinfekci v rodině nebo na pracovišti.

TBC diagnóza není serologická!

Terapie

antituberkulotiky vždy kombinovaná alespoň 6 měsíců

léčba je dlouhodobá, kombinovaná a kontrolovaná (jednorázová ranní dávka pod dohledem personálu)

Léčba aktivní TBC:

• iniciální léčba trvá 2 měsíce, je ústavní (4 kombinace) isoniazid, rifampicin, pyrazinamid (+ streptomycin)
• pokračovací léčba trvá minimálně další 4 měsíce - (dvojkombinace) isoniazidu a rifampicinu

Léčba latentní TBC:

Isoniazid po 6 až 12 měsíců

nutno zvážit riziko vzniku isoniazidové hepatitidy, které se zvyšuje s věkem

Rifampicin

inhibice syntézy bakt. RNA, inhibice DNA dependentní RNA polymeráz, baktericidní

NÚ: barví moč, sliny, slzy a pot oranžově, hepatotoxicita, trombocytopenická purpura

Izoniazid

dodnes nejúčinnější antituberkulotikum

baktericidně účinný na extra i intracelulární mykobakterie

NÚ: periferni neuritida, hepatotoxicita

Pyrazinamid

baktericidně na intracelulárně fagocytované a rychle rostoucí mykobakterie

NÚ: hepatotoxixita, ovlivňuje tubulární sekreci kys. močové (hyperurikémie)

Etambutol

syntetické, mykobakteriostatické

NÚ: retrobulbární neuritida (porucha barvocitu a skotomy)

Streptomycin

baktericidně na extracelulární, dobře proniká do CNS

NÚ: ototoxicita, nefrotoxicitam kožní alergie s poruchami vidění a barvocitu

při rezistenci - aminoglyosidy, makrolidy, kombinace s kortikoidy

TBC očkování nechrání před vznikem TBC, jen před nejhoršími projevy (očkování "nahradí" primární styk a pak nemoc rovnou začne jakoby postprimární)

u dětí očkování na přání rodičů

očkování je u TBC jediné, co je založeno na principu buněčného typu imunity (T), všechno ostatní je humorální