Diabetes Mellitus

Z KulanWiki

Verze z 25. 6. 2011, 09:04

klasifikace DM

30% pacientů v nemocnici jsou diabetici

8% obyvatelstva

20 - 30% obyvatel starších 60 let

DM1 má 50.000 pacientů

DM2 má 600.000 pacientů

MODY - jako DM2, ale u mladých (předpokládá se, že 3-5% všech diabetiků v ČR)

gestační diabetes - v souvislosti s těhotenstvím, rozvíjí se na konci 1. trimestru, jeho význam spočívá v tom, že chronická hyperglikemie v těhotenství zvyšuje riziko komplikací matky a především plodu. Nejvýznamnější komplikací je diabetická fetopatie (hypertrofie plodu, plicní nezralost, hypoglykémie, polycytémie), ale i jiné porodní komplikace jsou častější, pozdní rizika představuje rozvoj obezity v dětství a neuropsychické poruchy. (u matky je větší riziko pre/eklampsie a hepatopatie a DM 2 později v průběhu života)

sekundární diabetes - spolu s něčím dalším

• např po odstranění ca pankreatu způsobí i DM
• při hormonální kontraregulaci (Cushing - nadbytek glukokortikoidů)
• často spojené s léky (prednisol, thiazidolová diuretika)
• časté u Prader-Willi

GLUT 4 - insulin dependentní, pro svalové a tukové buňky těla (50% buněk těla)

inzulín blokuje hormon-sensitivní-lipázu, která štěpí TAG na FFA glycerol

inzulín také blokuje karnitinový přenašeč FFA do mitochondrie (nevzniká ketoacidóza)

GADA - glutamátdekarboxyláza, zachovává určitou produkci inzulínu u DM1

oGTT - dle posledních doporučení se má hodnotit za 2 hodiny (po 1 hodině to nikdo zhodnotit neumí), pokud po 2 hodinách nad 11,1 mmol/l tak dg DM

HbA1c - glukóza se neenzymaticky váže na -SH skupiny hemoglobinu

glykosylace hemoglobinu tolik nevadí, vadí glykosylace mnohých ostatních proteinů

u chronicky acidických pacientů kyselost zpomalí reakci navázání Glc na Hb

vyjádřeno v mmol/l IFCC (% x10)

referenční interval 20 - 42

zvýšené riziko DM 42 - 47

DM uspokojivá léčba <53

nutnost změny léčby >64

častá spojitost s tyreopatiemi

5% diabetiků má celiakii

Terapie:

Insulin

Perorální antidiabetika

DM 1

vznik byl opakovaně popsán v návaznosti na coxsackie B infekci (není jasné zda viry přímo poškozují buňky Langerhansových ostrůvků, nebo zda jde o autoimunitní děj navozený virem

honeymoon period - období krátce po prvozáchytu, kdy je ještě určitý počet reziduálních funkčních B-buněk produkujících inzulín, v tomto období je diabetes relativně dobře kompenzován, trvá 6 až 12 měsíců

klasický typ - manifestuje se spíše v dětství nebo adolescenci, relativně rychle progreduje do terminálního stádia plné závislosti na exogenním inzulínu

LADA (Latent Autoimunne Diabetes of the Adults) - podtyp DM1, má pomalejší průběh a méně vyznačené klinické příznaky, Dg, po 40. roce. Zvláště z počátku připomíná DM2 a může za něj být zaměněn (ale na rozdíl od DM2 jsou v krvi specifické Ig a není inzulinorezistence)

DM 2

v etiopatogenezi hraje rozhodující roli kombinace genetické složky, obezity a nedostatku fyzické aktivity

plně vyjádřené příznaky jsou spíše vzácností, u nemalé části mohou chybět úplně a průběh diabetu je tak zcela asymptomatický

Patofyziologie komplikací

souhra mnoha metabolických, hemodynamických, dědičných faktorů, faktorů prostředí

Tvorba glykosylačních produktů

Neenzymatiká glykosilace proteinů patří k typickým metabolicky podmíněným mechanizmům rozvoje pozdních diabetických komplikací. V patofyziologii komplikací diabetů se uplatnňují především AGE. Např. karboxymetyllysin (CML), pentosidin. K jejich akumulaci dochází typicky při DM, ale také např. při renální insuficienci. AGE jsou toxické hlavně na endotelie.

Glykosilační produkty vytvářejí můstky (cross-links) mezi molekulami proteinů, např. kolagenů. Ty pak mohou mít alterovanou strukturní funkci, enzymovou aktivitu nebo být rezistentní k působení proteáz, což vede k akumulaci těchto proteinů. To přispívá k expanzi mesangiální nebo extracelulární matrix. Také mohou interagovat s receptory (RAGE) vedoucí k aktivaci kaskád nepříznivě ovlivňujících vitalutu, funkci a trofický stav dané buňky.

Polyolová cesta

Více glukózy v těle je také více metabolizováno na sorbitol (aldózová reduktáza). Sorbitol je osmoticky aktivní a jeho neustálá akumulace vede k depleci myoinositolu, čímž dojde k redoxní nerovnováze v buňkách, označuje se jako pseudohypoxie, což se dává do souvislosti s rozvojem nefropatie.

Hexosaminová cesta

Glukóza se také přeměňuje na glukosamin-6-P, který slouží jako substrát pro syntéz řady látek, jejichž akumulace ve tkáních vede v konečném důsledku k aktivaci proteinkinázy-C, TGF-β, oxidativnímu stresu a snížení biologické dostupnosti NO.

Alterace struktury a funkce glykosaminů

Glykosaminy (vysoce glykosylované glykoproteiny bohaté na sulfo-skupiny) jsou zastoupeny mimo jiné jako součást ECM a jako GBM. Hyperglykemie vede k redukci glykosaminoglykanů i ke změnám chemického složní a poklesu negativního náboje GBM a následné zvýšené pasáži proteinů.

Diabetické angiopatie

MAKROANGIOPATIE

akcelerovaná ateroskleróza postihující aortu a velké cévy (k nerozeznání od aterosklerózy nediabetiků)

kardiovaskulární příčiny hlavní příčina smrti diabetiků (AIM)

hyalinní arterioloskleróza - postižení cév spojené s hypertenzí (hyalinní ztluštění cévní stěny zužující průsvit)

MIKROANGIOPATIE

-> difúzní ztluštění bazálních membrán a rozvláknění (kolagen IV je alterován AGE, obtížněji se degraduje)

ale kapiláry jsou snadněji propustné

(retina, glomeruly, dřeň ledvin)

Diabetická retinopatie

pozdní komplikace DM způsobená změnami cév na sítnici

nejčastější příčina praktické slepoty v rozvinutých zemích

25x vyšší šance na oslepnutí než ostatní populace

3 - 5% diabetiků oslepne

během života postiženo 25% diabetiků

náchylnější jsou pacienti DM 1, po 20 letech jich má změny 70 - 90%

Diabetická retinopatie

mikroangiopatie:

• poškození pericytů -> zvýšená propustnost
• edém sítnice -> exsudát

neovaskularizace:

• produkce VEGF vlivem ischemie

Neproliferativní forma

• počínající - ložiskové změny, hlavně arterioly, mikroaneurysmata, hemoragie, tvrdé exsudáty (tuky)
• středně pokročilá - flebopatie
• pokročilá (preproliferativní) - difúzní změny, měkká vatovitá ložiska (ischemická a nekrotická ložiska)

Proliferativní forma

dochází k exsudaci z kapilár sítnice, neovaskularizace, nové cévy nejsou plnohodnotné, prosakují, fibrotizace

sítnice srůstá se sklivcem, tahy, odchlipky, krvácení do sklivce

vzniká do 1 roku po průkazu preproliferativní DR

postihuje 5% diabetiků (DM 1 jsou více náchylní - 25%)

50% na následky oslepne

katarakta + glaukom - hromadění sorbitolu kvůli změněnému metabolismu Glc a proteinů, neovaskularizace komorového úhlu

DM makulopatie - častěji u DM 2, porucha zraku způsobená edémem (fokální/difúzní/ischemická)

Terapie laserem: (zlepšuje oxygenaci sítnice, funkci H-R bariéry, omezuje riziko slepoty, zvyšuje naději na stabilizaci vizu nebo i jeho zlepšení

• Panretinální fotokoagulace u neovaskularizovaného ložiska - fotodestrukce hypoxické tkáně produkující VEGF (2.000 laserových stop)
• Lokální fotokoagulace u neovaskularizované sítnice
• Fokální / mřížková fotokoagulace u makulopatie

Chirurgická terapie: (při neúspěchu nebo neprovedení laseru

• pars plana vitreotomie
• peeling epiretinální membrány
• cyklokryokoagulace
• intravitreální aplikace kortikoidů, antiVEGF

Diabetická nefropatie

Diabetická neuropatie

vaskulárně podmíněná neuropatie, z ischemického postižení nervu

u polyneuropatie rozpad myelinu u větších nervů, zvláštní roztrhání u Ranvierových zářezů

jsou postižena motorická i senzorická vlákna

+ metabolické poruchy neuronů ze střádání sorbitolu

Dia noha

od kotníku dolů

diabetika vždy prohlédnout zutého, zda nemá defekty (často zatloukají)

klasifikace dle Wagnera:

• 0 - zahojený defekt nebo predispozice
• I - povrchová oděrka
• II - hlouběji do podkoží
• III - až ke kosti, šlaše, díry

obvykle nejsou horečky ani jiné systémové projevy

infekce nejčastěji: stafylokoky, streptokoky, enterokoky, enterobakterie, pseudomonády i anaeroby

okolí vředu může být zarudnutí, prosáknutí a být teplejší

na spodině vředu bývá hnis, v hlubším vředu můžeme vidět i chrupavku, kloubní pouzdro nebo kost

hlubší defekty bývají doprovázeny osteomyelitidou (dif. dg. x Charcottova osteoarthropatie)

do stadia gangrény se dostane 1 - 10% diabetiků

terapie ATB musí být zvolena rozvážně, neboť jde o chronické onemocnění

Neuropatická - nebolí, lokalizace tam, kde je větší otlak (hlavičky metatarzů, bříška prstů, dorzální metatarzy)

dochází snadněji a častěji k poškození, člověk není tak opatrný při chůzi (zhoršená motoinervace interoseálních svalů, vyřazení klenby nožní)

vyšetření ladičkou (na kost: kotník, tuberositas tibiae)

Feyerovy vlákna na citlivost

chůze jako po mechu, necítí podložu

terapie uvolněním místa defektu - nestoupat, polobota

Ischemická - bolí, dochází k ní tam, kam krev neteče (distální části, prsty, pata)

aterioskleróza, ischemie, noha je bledá a studená

paroxysmální bolesti (v noci, musí se postavit)

bolest při chůzi, musí se zastavit

tep ADP, ATP, a. poplitea, a. femoralis, šelesty

snadno a rychle se šíří infekce

angiografie, revaskularizade, bypass, PTCA + stent

terapie - odstranění nekrózu, ostříhat vše černé a žluté (hnis + nekróza)

Diabetická dermopatie

na přední straně bérců, hnědavé vklesliny

vitiligo - více u DM1, někdy i před diagnózou