Patologie tubulů a intersticia

Z KulanWiki

Verze z 5. 3. 2010, 22:58

Tubulointersticiální nefritida

skupina zánětlivých onemocnění, které primárně postihují intersticium a tubuly

glomeruly mohou být ušetřeny nebo postiženy až později

při bakteriální infekci je většinou prominentně postižena pánvička -> pyelonefritidy

intersticiální nefritidy jsou většinou označovány ty nebakteriální (poškození léky, hypokalémie, ozáření, viry, imunitní reakce)

Akutní pyelonefritida

způsobena bakteriemi

je důležitým projevem infekce močových cest

většinou spojeno s infekcí dolních cest močových

původci jsou nejčastěji G- enterokoky

e. colli je nejčastější

dále proteus, klebsielly, enterobakter, pseudomonády

vzácně stafylokoky a streptokokus fecalis

většinou spojeno s rekurentními infekcemi, zvláště u lidí po zásazích do močových cest nebo s vrozenými nebo získanými anomáliemi

hematogenní infekce ledvin je mnohem méně častý, může nastat u septikémie nebo při infekční endokarditidě

ascendentní infekce z dolních cest močových je nejčastější

nejprve nutná adheze bakterií k sliznici urotelu po kolonizaci distální uretry

bakterie se musí udžet svými fimbriemi

dále nutný expanzivní růst až do močového měchýře, nebo zanesení katetrem, při cystoskopii atd.

častěji u žen (kratší uretra, blíže k rektu, insult při styku)

zásadní je inkompetence vesikouretrálního ústí, která umožní bakteriím vzestupnou cestu k ledvinám

při vezikouretrálním refluxu - často vrozená dysfunkce, nebo při poškození míchy, neurogenní dysfunkce měchýře (DM)

při obstrukci močového měchýře snadnější množení bakterií

nástup je většinou náhlý, s bolestí u CV úhlu, systémové příznaky indekce - horečka, slabost...

v moči pyurie, bakteriurie

Dále časté známky postižení měchýře a uretry (dysurie, četnost a naléhavost močení)

i bez ATB léčby bývá málo závažné, do týdne mizívá, většinou postihne jen jednu ledvinu, druhá normálně funguje dál

postihnuta může být jedna nebo obě ledviny

nornální velikosti, nebo zvětšená

charakteristicky nesouvislé žlutavé, vyvýšené abscesy jsou vidět na povrchu

histologicky charakterictický názlez akutní pyelonefritidy je hnisavě nekrotická ložiska nebo abscesy v renálním parenchymu

v počátečních fázích je hnisání v intersticiu, postupně se dostává i do tubulů

rozsáhlé intratubulární infiltráty neutrofilů se dostanou až do sběracích kanálků a jsou důvodem nálezu leukocyturie

typicky glomeruly nejsou postiženy

pokud je obstrukce tak výrazná, že hnis vyplní pánvičky, kalichy a ureter, nastává pyonefróza

nekróza renálních papil je častá u diabetiků, u kterých se rozvine akutní pyelonefritida

také přítomné u chronické intersticiální nefritidy spojené se zneužíváním analgetik (kombinace ischemických a hnisavých nekróz konečků renálních papil. Jsou přítomna šedobílá až žlutá nekrotická ložiska apikálních dvou třetin pyramid.

Konečky papil vykazují typickou koagulační nekrózu s okolním neutrofilním infiltrátem

Chronická pyelonefritida a refluxní nefropatie

intersticiální zánět a jizvení renálního parenchymu je spojené s makroskopicky viditelným jizvením a deformitami pánvičko-kalichového systému

je to častá příčina chronického renálního selhání

SONO může odhalit změnu velikosti a tvaru ledvin

pyelogramy jsou charakteristické - asymetrická kontrakce s deformitami kalychového systému

techneciový sken může také odhalit časné jizvení

přítomnost nebo absence významné bakteriurie není pro diagnózu moc významná

ani při bilaterálním poškození nejsou ledviny postiženy stejnoměrně - nesouměrné jizvení (užitečné při diferenciaci chronické pyelonefritidy od více symetricky stažených ledvin při vaskulárních sklerózách ("benigní hyperskleróza") a úři chronické glomerulonefritidě.

Zásadním znakem je jizvení postihují pánvičky a/nebo kalichy vedoucí ke kalichovým deformitám

nespecifické mikroskopické změny a jsou podobné jako u jiných tubulointersticiálních poškození (např. analgestická nefropatie)

V parenchymu:

• nerovnoměrná intersticiální fibróza a zánětlivý infiltrát lymfocytů, plazmatických buněk a příležitostně neutrofily
• dilatace nebo kontrakce tubulů s atrofií výstélkového epitelu. Často tubuly obsahují neutrofily. Mnoho dilatovaných tubulů obsahuje růžovo-modré, sklovité PAS+ částice koloidu, připomínající tkáň štítné žlázy -> thyroidizace
• Chronická zánětlivá infiltrace a fibróza sliznice a stěn kalichů
• Vaskulární změny podobné jako při benigní arterioloskleróze způsobené hypertenzí
• Glomeruly mohou být normální, ale často glomeruloskleróza je patrná v oblastech dobře zachovalého parenchymu. Jsou příkladem sekundární sklerózy způsobené maladaptivními změnami po ztrátě nefronů

Chronická obstrukční pyelonefritida

chronické infekce na podkladě difúzních nebo lokálních obstrukcí končí jako chronická pyelonefritida

může být oboustranné - při vrozených anomáliích ureterů (zadní uretrální chlopně), vedoucí k fatální renální insuficienci, pokd není anomálie napravena

nebo jednostranné - při obstrukci jednoho ureteru

Chronická refluxní nefropatie

nejčastější forma chronického pyelonefritického jizvení na podkladě infekce horních cest močových při vrozeném vesikouretrálním refluxu a intrarenálním refluxu. Reflux může být uni nebo bilaterální

Léky-způsobená intersticiální nefritida

Akutní forma

syntetické peniciliny (methicilin, ampicilin), rifampicin, thiazidy, NSA, fenindion, cimetidin

u mnohých forem prokázán imunitní mechanizmus

eozinofilie, vyrážka, u některých zvýšené IgE

mononukleární nebo granulomatózní infiltrát společně s pozitivními kožními testy na léčiva naznačují T-lymfocytární hypersensitivitu (IV. typ)

nejpravděpodobněji jsou některé tyto léčiva jako hapteny v tubulech navázány na něco, co je učiní imunogenní. Výsledné tubulointersticiální poškození je způsobené IgE a buněčně zprostředkovanými imunitními reakcemi k buňkám tubulů nebo jejich bazálním membránám.

Většinou se projeví tak 15 dní po vystavení léčivu a je u něj charakteristická horečka, eozinofilie, vyrážka a renální abnormality.

Hematurie, může být minimální proteinurie a leukocyturie

zvýšený sérový kreatinin nebo akutní renální selhání s oligurií se vyvine u asi 50% případů, většinou u starších pacientů

Po vysazení léčiva nastává náprava funkcí, může to trvat i několik měsíců

Změny jsou patrné v intersticiu - edém a infiltrát mononukleárů (lymfocyty + makrofágy)

Eozinofily a neutrofily mohou být také přítomny ve velkých počtech

intersticiální granulomy s obřími buňkami bez nekróz se někdy vyskytují (methicilin, thiazidy, rifampicin)

u NSA bývá oploštění podocytárních výběžků

Analgestická nefropatie

u lidí užívajících velké množství analgezik se může vyvinout chronická intersticiální nefritida, často spojená s nekrózou papil

většinou při dlouhodobé kombinaci více látek - fenacetin, ASA, paracetamol, kofein, kodein

paracetamol - poškozuje buňky oxidativně i kovalentní vazbou

ASA - jeho inhibice COX brání vazodilataci a predisponuje papily k ischemii

pravěpodobně je nutné preexistující renální poškození

projevy: chronické renální selhání, hypertenze, anémie (poškození ERY metabolity paracetamolu)

zvýšený výskyt karcinomu z přechodného epitelu pánvičky a měchýře u pacientů, kteří přežijí renální selhání

nejprve papilární nekrózy, pak navazuje intersticiální nefritida

nekrotické papily jsou žluto-hnědé v důsledku akumulace metabolitů fenacetinu a jiných lipofuchsinoidních pigmentů

pav papilách je koagulační nekróza, mohou být ložiska distrofické kalcifikace

cortex nad nekrotickými papilami vykazuje tubulární atrofii, intersticiákní jizvení a zánět

drobné cévy v papilách a submukóza močového traktu má charakteristické PAS+ ztluštění bazální membrány