Ukázat zdroj

90%+ embolů jde z hlubokých žil DKK (z varixů k embolizaci nedochází)

zbytek z periprostatických a periuteriních plexů, kotníkové žíly, aurikula PS (FiS), podkličkové a jugulární žíly (kanylace)

trombotická, tuková, vzduchová, plodová voda

je velmi častá (10 – 15% nemocničních úmrtí)  

typická pooperační komplikace, (během operace je pacient heparinizován)

plíce je vyživována z bronchiálních arterií, k ischemii dochází v menšině případů, pokud je postižena funkce srdce


plicní embolie -> zvýšení tlaku v plicnici, dotížení PK -> zvýšení napětí PK, dilatace PK, začne utlačovat LK, snížený preload LK, snížený výdej LK, hypotenze, snížení koronárního průtoku, snížení prokrvení PK.. dokola 
== Příznaky: == 

* dušnost 
* tachypnoe, tachykardie 
* bolest (retrosternální jako IM, pleurální vázané na nádech) 
* kašel 
* hemoptýza 
* cyanóza (centrální + periferní) 
* pleurální třecí šelest (slabý) 
* pleurální výpotek (malý) 
* většinou hypotense (šok)

* tachypnoe 
* chrůpky 
* tachykardie 
* akcentace II. ozvy nad plicnicí a přítomnost IV. ozvy 
* u vysokého rizika časného úmrtí hypotenze až šok


projevy:

1. zvýšení tlaku v plicním řečišti (blokáda + spasmus) -> '''chronická plicní hypertense'''

2. ischemie plicní tkáně za uzávěrem (plicní infarkt, obvykle vícečetný v dolních lalocích – tužší a tmavší, nakonec jizva, často absces) 

3. vzestup tlaku v pravém srdci při plicní embolizaci může vést k otevření foramen ovale a pravo-levému shuntu -> paradoxní embolie (infarkt mozku, sleziny, ledviny) 

4. '''chronické cor pulmonale'''

5. centrální žilní tlak je zvýšený (kolem 15 mm Hg, normálně je kolem 4 - 9 mm Hg) 

6. oběhové selhání -> šok (přetížení PK, snížení srdečního výdeje)

== Diagnóza: ==
(velmi obtížná)
* CT-angio s kontrastem
* [[D-dimery]] ELISA stanovení plazmatické koncentrace, ale může být falešně pozitivní, naopak u čerstvě proběhlé embolie ještě nemusí být zvýšené
* ASTRUP - hypoxemie s hypokapnií
* EKG - obraz akutního cor pulmonale (Q v I, S v III, negativní T v III, změny v repolarizaci V<sub>1</sub> až V<sub>3</sub>)
* EKG známky - negativní T V1-V3, S v I, Q v III + negativní T v III, RBBB, p pulmonale II, III, Qe ve V1 ST elevace ve V1 nad 1 mV, SI, SII, SIII, roteace ve směru ručiček S do V6)
* RTG - většinou abnormální obraz, vysoký stav bránice, pleurální výpotek, chudá cévní kresba v embolizované oblasti, překrvení zbývajících
* Echokardiografie - (pokud zůstane embolus v pravém srdci, tak jediné co ho zjistí, má hadovitý tvar), dilatace PK, PS, známky oběhového selhání, posouzení plicní hypertenze
* ventilačně-perfúzní scan (NM - inhalace radioaktivního plynu), negativní nález v 6 projekcích prakticky vylučuje klinicky významnou embolii
* plicní angiografie s kontrastní látkou (invazivně)
* slabý pleurální třecí šelest, známky pravostranného krčního selhávání (krční žíly, hepatomegalie)

== Typy plicních embolií ==
'''S vysokým rizikem časného úmrtí''' - nemocní se známkami '''šok'''u nebo '''systémové hypotenze''' (sTK < 90 mmHg nebo jeho rychlý pokles o více než 40 mmHg, většinou postihuje více než 50% průřezu plicního řečiště a je provázena akutně vzniklou plicní hypertenzí 

riziko časného úmrtí je nad 15%


'''Bez vysokého rizika časného úmrtí''' - normotenzní pacienti s náhle vzniklou dušností s tachypnoe nebo náhle vzniklou pleurální bolestí s dušností, kašlem a hemoptýzou. Při postižení jednoho nebo více segmentů plicnice nebo při plicním infarktu. Nebývá provázena větší plicní hypertenzí 
* se středním rizikem - známky dysfunkce PK na echu, CT, zvýšená náplň krčních žil, známky přetížení PK na EKG, vyšší hladina BNP/zvýšené troponiny 
* s nízkým rizikem - bez přítomnosti známek dysfunkce PK ani myokardiální léze


* '''Masivní''' – 5 – 10% způsobena hadovitým odlitkem žíly, dlouhý i několik cm. obvykle tvoří klubko a zcela ucpe kmen nebo obě hlavní větve plicnice 
: -> akutní selhání (dilatace) PK, synkopy
: -> náhlá (vteřinová) smrt

* '''Submasivní''' – uzavírá více než 60% plicního řečiště, vede k těžkému šokovému stavu (systola pod 90 mm Hg), u menších vede k nevelké hemoragii do alveolu, plicní infarkt

* '''Drobná''' – emboly se zakliňují až intrapulmonálně, obvykle vícečetné, spíše bolí

* '''Sukcesivní embolizace''' – chronické onemocnění s opakovanými ataky, někde je zdroj trombů, které se utrhávají, pomalý vývoj plicní hypertenze a cor pulmonale, emboly různého stáří


'''Periferní embolie''' - z periferie (DK) 

'''Centrální embolie''' - ze srdce (ouško srdce, fibrilace..)


'''vznik: '''
* při zpomalení proudění krve 
* poruchy srážení krve (hyperkoagulační stavy - hyperhomocysteinemie, Leidenská mutace faktoru V)
* dlouhodobý pobyt na lůžku, obezita
* popáleniny, mnohočetné zlomeniny 
* generalizované nádory 
* operace DKK, antikoncepce, těhotenství
* asi 2/3 jsou klinicky němé (fibrinolýza, organizace) 

'''uvolnění trombu:''' 
* náhlé zapojení svalové pumpy na DK 
* náhlé změny žilního tlaku při zapojení břišního lisu (defekace) 
* fibrionlytická terapie

== Terapie: ==
léčená má letalitu cca 8%, neléčená 30% 

u šokové masivní trombolýza (cokoliv, tPA, streptokináza, retepláza...) 

obnovit průtok alespoň trochu

* heparin - u hemokoagulačně stabilních (po dobu 5 - 10 dnů 
: heparin x LMWH 
: rozdíl v podání, heparin se obtížně podává, interindividuální variabilita, po 6 hodinách se musí dělat APPT 
* rovnou začít warfarinizovat (od 3. - 6. dne)
* bandáže DK 
* košíček při prokázaných recidivách embolie při terapeutickém vysokém INR, nebo u dilatované PK a KI trombolýzy 
* oxygenoterapie 

v prevenci LMWH
== Patologie ==
při pitvě čerstvý embolus nelne ke stěně cévní, po asi 2 dnech je patrna slabá adheze k cévní stěně v důsledku počínající organizace

Zahnovy linie v trombu

embolizovaná plíce má plihou konsistenci, plave a na hladině vytváří mastná oka

při vzduchové embolii je zpěněná krev v pravém srdci

[[category:Interna]]
[[category:Patologie]]
[[category:Kardiologie]]