Ukázat zdroj

== Fibroadenom ==
nejčastější benigní neoplazie prsu 

zvýšení estrogenní aktivity pravděpodobně přispívá k jeho vzniku 

většinou u mladších žen (kolem 30. roku) 

po menopauze regredují a kalcifikují 

téměř nikdy nemalignizují


histo: 

většinou solitární, volně pohyblivý uzlík 1 - 10 cm v průměru 

vzácně více nebo větší než 10 cm ("obří fibroadenom") 

tuhé, žlutohnědobílé, s oblastmi žláz - měkčí, žlutorůžové skvrnky 

volné fibroblastické stroma s epitelem jako je v duktech 

'''perikanalikulární fibroadenom''' - duktální prostory jsou otevřené, oválné a pravidelné 

'''intrakanalikulární fibroadenom''' - duktální prostory jsou komprimovány proliferací stromatu, na průřezu vypadají nepravidelně, jako hvězdy

== Intraduktální papilom ==
roste uvnitř duktů, většina lézí je solitárních, v hlavních mlékovodech  

projevují se serózním nebo krvavým výtokem z bradavky, přítomností několika milimetrového subareolárního tumoru, nebo zřídka retrakcí bradavky 

většinou jsou solitární, pod 1 cm, má jemnou rozvětvenou strukturu 

složen z několika papil, každá s pojivovou osovou vrstvou, pokrytou kubickým nebo cylindrickým epitelem 



== Karcinom prsu ==
z rakovin u žen jen karcinom plic má vyšší mortalitu, čtvrtina žen s dg. ca prsu na něj zemře 

75% žen je starších 50 let, jen 5% je mladších 40 let

jsou velké geografické rozdíly, více v americe a Evropě 

incidence (2005) v ČR - 105 na 100.000 žen

'''dědičné vlivy''' - polovina žen s hereditálním karcinomem prsu má mutaci v BRCA1, další třetina má v BRCA2 (pravděpodobně zapojeny v DNA-reparacích, tumor supresorové geny, obě alely musí být postižené) 

'''hormonální vlivy a dysbalance''' - dlouhodobé působení estrogenů (postmenopauzální obezita) na mléčnou žlázu (transformace a proliferace buněk mléčné žlázy), hormonální dysbalance (časná menarché, pozdní menopauza, nulliparita, nechtěný pozdní porod)

postmenopauzální krátkodobé užívání estrogenů v kombinaci s progestinovou terapií zvyšuje riziko vzniku karcinomu

* vrchní vnější kvadrant - 50% (obsahuje největší masu žlázy, směrem k axile vybíhá v processus axillaris (Rieffelův výběžek))
* centrálně - 20% 
* ostatní kvadranty - 10% 

'''klinické příznaky''' - hmatná resistence (60%), bolesti, tlak, pocit napětí (20%), vtažená bradavka, sekrece z prsu

metastázy do kostí, plic, jater, CNS (metastatické lentikuly v jizvách po operacích)

metastázy do prsu z druhého prsu, štítné žlázy, generalizovaných lymfomů


'''NEINVAZOVNÍ''' (CIS)

- ty co nepronikly bazální membránou  

z terminální části lobulo duktu


'''- Duktální CIS''' (DCIS)

různé histologické zjevy, architektonika je často smíšená - tuhé, komedo, kribriformní, papilární, mikropapilární a přiléhající 

komedo - extenzivní centrální nekrózy, jádra velmi roztažená, nekrotická tkáň se z duktu dá vymáčknout (jako pasta)

jádra buněk mohou mít různé tvary, ale v daném případě všechna stejná

kalcifikace jsou časté (kalcifikace tkáňové drti nebo sekretu) - je vidět na RTG

buňky mají v pokročilých fázích receptory pro estrogen, některé i pro progesteron

mohou být přítomny nekrózy 

Buňky mají tendenci stavět se kolmo na přemosťující trabekuly. Na periferii epitelových mas se vytvářejí ''románské oblouky''.

prognóza je velmi dobrá, metastázy jsou vzácné 

u třetiny pacientek se rozvine karcinom (většinou ve stejném kvadrantu) 

'''Pagetova choroba''' - vzácná forma duktálního CIS. Vzniká z epitelu v ústí hlavního vývodu a šíří se intraepidermálně v oblasti areoly a okolní kůži. Svědí, lepí se k podprsence, metastazuje zřídka a pozdě


'''- Lobulární CIS''' (LCIS) 

uniformní vzhled buněk, které se vyskytují v trsech v duktech a lobulech 

časté jsou intracelulární vakuoly mucinu 

LCIS je téměř vždy náhodně zjištěno, netvoří masy, kalcifikace jen vzácně - tvoří jen mikroskopické lézem často je přítomen oboustranně.

přibližně u třetiny žen se rozvine invazivní karcinom, ale v kterémkoliv prsu (z toho asi třetina bude lobulární ca) 



'''INVAZIVNÍ''' - infiltrující 


'''Invazivní duktální karcinom'''

nejčastější (70%) 

často spojen s DCIS, méně s LCIS 

přeměna prsní tukové tkáně na tvrdou hmatatelnou masu 1 - 2 cm, bývá fixován k okolním strukturám

heterogenní vzhled, většinou neostře ohraničený 

může být invaze do lymfatického systému nebo podél nervů 

pokročilý karcinom vytváří ďolíčky, retrakci bradavky, nebo fixaci k hrudní stěně 

většinou má vzdálené metastázy a velmi špatnou prognózu

grading je u něj velmi důležitý (G1 dobře diferencovaný, D4 nediferencovaný (anaplastický) nádor)

histopatologické typy: 
* mucinózní 
* tubulární 
* meduláční 
* adenoidně cystický 
* skirhotický (protože často navazuje na fibroadenom)
* komedonový karcinom 
* invazivní duktální s převáně intraduktální kompnentou


'''Invazivní lobulární karcinom'''

morfologicky identický s LCIS, ve dvou třetinách na něj navazuje 

nádorové buňky jednotlivě invadují do fibrózního stromatu, jsou často seřazeny do řetízků - ''indiánské stezičky'' (když jdou indiáni za sebou do hor) 

obvjevují se buňky tvaru pečetního prstenu

má disociovaný způsob růstu: 
* netvoří ohraničené ložisko 
* často pozdní diagnóza 
* nelze stanovit okraje 

grading u něj není definován


'''Medulární karcinom''' 

vyskytuje se u mladších žen

nádory nemají tolik vaziva a jsou měkkčí

typický (lepší prognóza, expanzivita) a netypický (invazivní, nebezpečnější)

grading u něj neexistuje - vyhraněný buněčný typ s výraznými atypiemi 

časté nekrózy, vyskytují se také postnekrotické pseudocysty s tlustou stěnou

má typický kulatobuněčný infiltrát lymfocyty 

vypadá divoce, ale má velmi dobrou prognózu, metastazuje pozdě 



'''Zánětlivý karcinom''' 

postižení podkožních cév, krvácí, nebolí

klinické projevy - nateklý, zvětšený, načervenalý prs, většinou bez hmatné rezistence, často s pomeranovou kůrou tvořící ďolíčky (lymfedém)

karcinom je většinou špatně diferencovanýa difůzně invaduje parenchym prsu

blokáda lymfatických cest způsobuje klinické projevy, o zánět nejde

většinou se vzdálenými metastázami, velmi špatná prognóza

== Diagnostika ==

u '''mamografie''' (měkké záření) se hledají '''shluky mikrokalcifikací''' a '''cípaté léze (spikuly)'''

screeningový věk od 45, jednou za dva roky, v ČR celoplošný, v 70 centrech 

screening je o vyhledávání minimálních změn (1 - 3 mm)

nevýhodou mamografie je že nerozliší solidní lézi od cystické

u mladých žen se karcinom prsu vyskytuje vzácně, do 100 ročně, je velmi agresivní a špatně zobrazitelný -> patří do screeningových center se zkušenostmi


'''sono''' - doplňující vyšetření při nejasném mamografickém nálezu, rozliší cystu od solidní léze


'''samovyšetření''' - mělo by být 1x měsíčně, v časné folikulární fázi cyklu, kdy mizí předmenstruační kongesce prsu 

(u menoaktivních žen mají být i zobrazovací vyšetření plánovány do tohoto období)

inspekce (v sedě, stoje, předklonu) + palpace

popsat velikost rezistence, její pohyblivost proti hrudní stěně a kůži, ohraničení a konzistenci



definitivní je vždy '''biopsie''' (většinou tlustou jehlou - perkutánní punkční biopsie) 

při negativním histologickém nálezu a suspektním klinickém/mamografickém nálezu -> ověření otevřenou biopsií

'''vyšetření sentinelové uzliny''' - pokud je tato uzlina bez infiltrace, nemusí se exenterovat axilla, detekce Tc99m nebo PatentBlau instilovaný k tumoru

== Terapie ==
multidisciplinární, definitivní určení strategie je často stanoveno až po radikálním operačním výkonu s detailním rozborem tkáně


'''chirurgie''' - v současné době téměř vždy parciální resekce - nádor + okolí + sentinelová uzlina 

vždy následuje radioterpaie 

v axille se operuje 1. a 2. etáž (3. etáž ve vrcholu axilly se neoperuje, bylo by to příliš nebezpečné)

u stádia III. stoupá podíl modifikované radikální mastektomie (totální mastektomie)

komplikace - lymfedém



'''Radioterapie''' - teleterapie i brachyterapie 

pooperační adjuvantní ozáření snižuje počet lokálních recidiv 

akutní komplikace - kožní změny (I. - erytém, II. - vlhká deskvamace, III. - nekrotické změny), parciální akutní pneumonitida je obvykle omezena na ozařovaný objem

pozdní komplikace - hyperpigmentace, fibróza kůže a podkoží, teleangiektázie, parciální plicní fibróza, plexopatie, lymfedém


'''[[Cytostatika#Hormon.C3.A1ln.C3.AD_terapie_n.C3.A1dor.C5.AF|hormonální terapie]]''' - tamoxifen, letrozol.. 

NÚ tamoxifenu - návaly horka, tromboembolismus, nárust děložní sliznice, trombocytopenie, 

'''Chemoterapie''' - adjuvantně i neoadjuvantně i v léčbě pokročilých stádií 

cyklofosfamid, metotrexát, adriamycin, taxany


'''Biologická léčba''' - monoklonální protilátky a tyrozinázové inhibitory 

cílem molekulárně biologického vyšetření e stanovení míry exprese receptorů pro HER-2/neu na povrchu nádorových buněk (provádí se imunohistochemicky) 

inhibice exprimovaných receptorů pro růstové faktory

trastuzumab (''Herceptin'')


[[category:Onkologie]]
[[category:Gynekologie]]