Ukázat zdroj

== Benigní nádory plic ==
nejsou časté 

'''dlaždicový papilom''' - z povrchového epitelu 

'''adenomy''' - z bronchiálních žlázek

'''chondrohamartomy''' 

'''fibromy, lipomy, myxomy'''

== Prekurzorové léze ==

'''dysplazie metaplastického dlaždicového epitelu''' -> '''CIS''' 

'''atypická adenomatózní hyperplazie''' (z té vznikají hlavně adenokarcinomy)

'''difúzní''' 


== Paraneoplastické syndromy ==

projevují se u 1 - 10% ca plic, i u nemalobuněčných 

akcelerovaná hyperkoagulace, časté tromboembolie, migrující flebitidy, hyperkalcémie, hyperfosfatemie..

'''Paraneoplastický syndrom I''' - produkce různých polypeptidů (ACTH - Cushing), (ADH - hyponatrémie), (PTH, 5-HT)... 

'''Paraneoplastický syndrom II''' - vzdálené působení 
* Lambert-Eatonův myastenický syndrom 
* periferní neuropatie 
* hypertrofická plicní osteoartropatie - paličkovité prsty s bolestmi 

== Karcinom plic ==
bronchogenní karcinom je v ČR nejčastěji se vyskytujícím zhoubným nádorem (ročně nově dg cca 6500 pacientů, 5500 zemře)

je příčinou téměř 1/3 všech smrtí na zhoubné nádory

abnormality jsou nejčastěji u chromozomů 

delece chromozomu 3p se objevují u téměř všech malobuněčných a většiny nemalobuněčných karcinomů 

mutace p53 se objevuje u 80% malobuněčných a 50% nemalobuněčných karcinomů 

kouření, CHOPN, silikóza, azbest, práce v uhelných nebo uranových dolech, kominík..

klasické dělení na malobuněčné a nemalobuněčné, dříve byl obdobný terapeutický postup (nyní však u nemalobuněčných často léčba odlišná)


'''Klinické projevy:''' 
* nejčastějším prvním příznakem je kašel (50 - 75% nemocných) 
* nejprve většinou suchý a dráždivý, postupně při zánětlivých komplikacích produktivní (většinou vzniká u kuřáků, kteří už stejně chronickým kašlem trpí, tam je důležitá změna frekvence a charakteru kašle )
* úbytek na váze, noční poty, horečky (z imunitní odpovědi na nádor pomocí TNF alfa, IL-1beta)
* hemoptýza se objevuje u 20 - 30% 
* bolest na hrudi taktéž v 30 - 45% (způsobena přímou invazí nádoru do pleury nebo hrudní stěny)
* dušnost většinou v pokročilých stádiích onemocnění, způsobena útlakem bronchu nádorem, zvětšenou lymfatickou uzlinou (velmi citlivý marker špatné prognózy) 37-57%
* paličkovité prsty, hypertrofické osteoartropatie 21%
* invaze do perikardu může vést k arytmiím, známkám srdečního selhání nebo perikarditidy 
* metastázy často do nadledvin (proto po CT plic a nálezu karcinomu se dělá CT břicha, pro zjiětění metastáz do nadledvin i jinde)
* útlakem při ''Pancoastově tumoru'' (cokoliv v apexu plic utlačující okolí:), operace může být přínosná i u pokročilých stádií 
: syndrom horní duté žíly (obrovský otok hlavy, flush, prosáknutí spojivek) -> kortikoidy, ozáření..
: postižení sympatiku - Hornerova trias (ptóza, mióza, enoftalmus, anhydróza)
: útlakem n. laryngeus recurrens k chrapotu až paréze hlasových vazů, nebo bolesti ramene, parestezie HK

'''Diagnostika.'''
* '''CT''' - hrudník + břicho, u SCLC i CT hlavy a scintigrafie skeletu 
* '''RTG''' - zadopřední a boční snímek hrudníku, může být patrný pleurální exsudát velkého objemu, s krví a nádorovými buňkami
* '''bronchoskopie''' - určení rozsahu onemocnění
* '''cytologická nebo histologická verifikace''' je nezbytná
* invazivní chirurgické vyšetřovací metody (videothorakoskopoie..)

může být zvýšený CEA (''carcinoembryonic antigen'')


cíle diagnostiky: 
* lokalizace a velikost nádoru 
* vztah k okolním strukturám (prorůstání..) 
* regionální rozsah 
* vzdálené metastázy (mozek, játra, skelet, nadledviny, plíce, podkoží, uzliny, ledviny) 
* morfologická verifikace a určení typu - vždy nutná před zahájením léčby 
* komplikace vzniklé progresí nádoru (např. paraneoplast. sy) 


'''Histopatologie'''

'''NSCLC - Nemalobuněčné karcinomy''': - spíše tendence k lokoregionálnímu šíření - lymfogenně, mají nižší růstovou aktivitu (ale tím i nižší chemosensitivitu), bývá možná chirurgie, radioterapie. Představují 80% všech plicních nádorů

obecně mají hojnou cytoplazmu s malým jádrem

* '''dlaždicobuněčný karcinom''' (35 - 65%) - typicky u kuřáků, invazivní, vzniká nejčastěji v hilu, ve stěně bronchu. Může produkovat PTH (vyší s-Ca, fraktury z demineralizovaných kostí)
: Má solidní hnízda a pruhy buněk s obšírnou cytoplazmou, můstky, keratinové perly. Vznikají velké nekrotizující léze, pokud se rozpadnout, tak vznikná ''Joresova kaverna''
* '''adenokarcinom''' (15 - 35%) - mohou být z bronchů i z plicního parenchymu, vzniká více periferně v plicích, nekuřáci mají nejvíce tento. Roste pomalu, ale metastazuje dříve. Je ho více typů, podle toho z jakých žlázek pochází 
** acinární 
** papilární 
** solidní 
** bronchoalveolární - ten nahrazuje původní alveolární výstelku, struktura plic je dobře zachovalá, roste podél sept jako po lešení (vzhled motýlů sedících na plotě), může být mucinózníé
* '''velkobuněčné karcinomy''' (5 - 20%) - špatně diferencovaný (tak že nelze říci jestli vznikly z dlaždicového epitelu nebo ze žlázkového), neprodukuje hlen, metastazuje do jater, mozku


klasifikace vychází z TNM, podle toho se určí stádium I.-IV. (je na to tabulka) 

podle toho léčba: 

* I. - chirurgická resekce 
* II - resekce + adjuvantní chemo ('''platina +''' vinorelbin/gemcitabin/taxan/permetrexed) , ev. radio 
* III - inoperabilní, většinou léčba jen ke zmenšení nádoru
* IV(= metastázy) - systémová chemoterapie s paliativním záměrem


chemoterapeutika: 
* PG - cisplatina, gemcitabin 
* PV - cisplatina, vinorelbin 
* CP - karboplatina, paklitaxel 
* PD - cisplatina, docetaxel


'''SCLC - Malobuněčné karcinomy''': 

'''malobuněčné karcinomy''' (20%) - jsou agresivnější, v době diagnózy jsou již často diseminované, nedají se tedy moc léčit chirurgicky (''malobuněčné jsou moc malé na vyříznutí''), ale více chemosenzitivní i radiosensitivní 

sice jsou "malé", ale jsou 2x větší než lymfocyt, s velkým jádrem, výrazným jadérkem, skrovnou cytoplazmou

šíření hlavně hematogenně ('''CNS''', plíce, játra, nadledviny, kosti, kůže) metastazování - je ze všech nejmalignější

má vysokou spojitost s kouřením, může vyrůstat centrálně nebo na periferii

je to neuroendokrinní nádor (časté paraneoplastické syndromy, např. ACTH -> Cushing sy) - má neurosekreční granula (barvitelná Ig proti membránám - '''chromograninem''')

nejčastější příčina SIADH, ektopické produkce ACTH apod.

malé buňky připomínají oves - '''ovískový karcinom'''

dříve dělení na:
* limitované onemocnění - omezeno na jednu plíci
* extenziví - víc než limited (postižerní na obou stranách)

nyní dělení dle TNM (je na to tabulka), určí stádium

u neléčených medián přežití kolem 12 týdnů, při terapii 14 - 20 týdnů

k léčbě se přistupuje jako k systémovému onemocnění

vždy primárně kombinovaná chemoterapie: 

PE - '''cisplatina, etoposid''' 

operace jen u T1-2 N0 M0 periferní forma 

nebo salvage operace u pacientů s lokálním relapsem 

je agresivní, bez terapii medián přežívání je u limitovaného stadia 12 týdnů, u extenzivního 5-6 týdnů (s léčbou zhruba pětinásobek)


''kombinovaný karcinom''' - má komponentu malobuněčného nádoru a současně buňky jiného histologického typu

== Neuroendokrinní tumory ==
tumory buněk co jsou normálně v bronších 

25% karcinoidů je v plicích (zde je vždy maligní)

* malobuněčný karcinom (nejhorší z nich) 
* tumorlet - lokální hyperplazie, např. při chronických fibrózních procesech, tvoří solidní hnízda ovískových buněk 
* '''typický karcinoid''' - vyrůstá z velkých bronchů, tvoří polypoidní útvary, bývá zdrojem hemoptýzy, endobronchiálně, polypózně, chromogranin
* '''atypický karcinoid''' - subpleurální, často vícečetně, mitózy, atypie, mohu být nekrózy, horší prognóza, obtížná predikce 
tyto karcinoidy jen zřídkakdy vykazují [[karcinoidový syndrom]], jako je u GIT karcinoidů

== Sekundární nádory plic == 
jsou velmi časté při hematogenní diseminaci 
* karcinom prsu 
* karcinom plic 
* GIT nádory, žaludek, pankreas
* mezenchymové nádory (sarkomy - melanoblastom) 
* světlobuněčný karcinom ledviny 
* štítná žláza
* thrombangitis obliterans - ucpání cévy v plicích

[[category:Onkologie]] [[category:Pneumologie]]