Ukázat zdroj

Uzly nejsou nádory - bodová mutace, ale můžou být polyklonální 

cca 5% uzlů je maligních 

mikrokarcinom je pořád ještě karcinom (ale mikrokarcnom se už často neřeší totální tyreoidektomií, více se sleduje)

uzel = diskrétní léze ŠŽ, odlišná od okolního parenchymu 

částečně degenerativní proces, více ve stáří 

u mladých je solitární uzel vždy podezřelý 

> 90%  karcinomů jsou studené uzly 

cca 90 % studených uzlů jsou benigní 

u horkých uzlů může být možné jejich zničení radiojódem tak, že zbytek žlázy přežije 

Thyreoglobulin - vlastně tumor marker, ale bývá zvýšený i u strumy, u zánětů, je to marker destrukce buněk 
== Benigní ==
benigních je 10x víc než maligních, častěji u mužů 


'''Folikulární adenom''' - vazivově opouzdřený 

tlaková atrofie okolního parenchymu 

různé mikroskopické úpravy (makrofolikulární, mikrofolikulární, trabekulární) 

pokud funkční, tak '''toxický adenom - Plummerova choroba'''


'''Onkocytární adenom''' - objemná eozinofilní granulovaná cytoplazma, velké množství mitochondrií, excentrické jádro, nápadný nukleolus

'''Hurtleho adenom''' - oxyfilní granulární cytoplasma
== Karcinomy štítné žlázy ==
cca 1200 ročně v ČR 

jen 2 % všech kacrinomů

vznikají z folikulárních i parafolikulárních c-bb 

zásadní pro rozlišení od adenomu je narušení pouzdra 

rizikový faktor ozáření krku, pozitivní rodinná anamnéza na medulární karcinom, MEN1 

při zvětšneé krční uzlině je podezření na Ca ŠŽ 

produkce hormonů většinou ovlivněna není, někdy do krve uvolňují tyreoglobulin

diferencované (papilární + folikulární) jsou typicky stimulovatelné TSH a mají schopnost vychytávat jód (i terapeuticky radioaktivní)

terapie: 
* diferencovaný (papilární/folikulární) menší bez invaze - lobektomie (+ subst. léčba) 
* diferencovaný (papilární/folikulární) přes 2 cm s invazí - thyreidektomie + subst. léčba, případně radioterapie 
* nediferencovaný - lokální odstranění pro zmírnění obtíží (paliativní léčba), radio/chemo terapie + subst. léčba 

Bethesda klasifikace z FNAB: 
* 1 - nediagnostické (v 5-10 % případů) -> zopakovat FNAB (ale nejdříve po 3 měsících - reaktivní a reparativní změny ztěžují interpretaci)
* 2 - benigní (60-70 %) -> sledování 
* 3 - Atypie nejasného významu (AUS) nebo Folikulární léze nejasného významu (FLUS) -> zopakovat FNAB 
* 4 - Folikulární neoplázie (20 %) -> tyreoidektomie (lalok) 
* 5 - Suspicious (5 %) -> tyreoidektomie (totální nebo lalok) 
* 6 - Maligní (5 %) -> Tyreodiektomie


Ultrazvková klasifikace TIRADS (je jich několi různých regionálních, pasuje na většinu pacientů (ale na část ne))

'''Staging''': 
* '''T''' - T1a (do 1 cm), T1b (1 - 2 cm), T2 (2 - 4 cm), T3a (nad 4 cm), T3b (jakákoliv velikost s minimální exttratyroidální extenzí, do měkkých tkání), T4a (prorůstání do okolních struktur - larynx, trachea, jícen, nervy), T4b (prorůstání do prevertebrální fascie, cév nebo kostí)      
* '''N''' - N1a (rozšíření do sentinelové uzliny), N1b (rozšíření do krčních uzlin ukrku nebo kamkoliv jinam po těle)
*'''M'''

'''
=== Papilární karcinom ===
nejčastější maligní nádor štítné žlázy (75%) 

především u žen středního věku (ale může být i u dětí)

rizikové faktory - Hashimoto, radiace, familiární 

důležité je genetické vyšetřené (BRAF mutace), pozitivní v 50 % (menší senzitivita, vyšší specificita)

na scinti studený ( = netvoří hormony), tvoří thyreoglobulin

roste velmi pomalu

tuhý až tvrdý (na ultrazvuku lze vyloučit, pokud je nízké skóre elasticity), solitární nebo multifokální, ohraničené nebo infltrující pouzdro

matnicová jádra - oči sirotka Aničky (matnicovitá = opticky prázdný a jasný vzhled chromatinu) - dg. znak

někdy intranukleární invaginace cytoplazmy - pseudoinkluze

psamomatózní tělíska - laminární koncentrické kalcifikace kolem nekrotických buněk (kalcifikace mohou být viditelné na ultrazvuku)

lymfogenní lokální metastázy, prognóza není úplně špatná

desetileté přežití přes 90%


=== Folikulární karcinom ===

15% 

rostou pomalu, často asymptomatické 

jakmile má alespoň 2 cm, agresivita se výrazně zvyšuje 


vznik maligním zvratem adenomu (cytologicky nerozlišitelný od adenomu)

ale hormony produkuje jen někdy ( = většinou studený uzel)

malé folikuly s koloidem vypadající jako u normální štítné žlázy

hřibovité (?) invaze do cév, pouzdra, expanzivní růst (znaky malignity)

šedobělavý uzel 

hematogenní metastázy -> uzliny, kosti (páteř), plíce, mozek 

zásadní rozdělení, jeslti je invaze do cév a přes kapsulu 

prognóza vesměs příznivá

ale často (7-23%) při dg vzdálené metastzy 
=== Medulární karcinom (MTC) ===
(5%)

C-buňky (produkující kalcitonin) 

šedavý s amyloidem hormonálního původu (produkt c-bb je prekurzorem amyloidu) 

může vypadat jako papilární karcinom 

produkuje kalcitonin způsobuje hypokalcémii, průjmy, oběhové poruchy

hladina kalcitoninu v krvi je ukazatel pokročilosti - norma je 10-12 pg/ml, pokud je nad 100 pg/ml, je přítomen v 100%, nad 15% pg/ml má zvýšenou pravděpodobnost distantních metastáz, pokud je nad 1000 pg/ml, je extenzivní metastatické postižní a pravděpodobně letální

sono: solidní (jen vzácně převážně cystické), kulovité, hypoechogenní, bez halo, s centrálními makrokalcifikacemi, hypervaskularizace

v 25 % '''součástí MEN II''' (pokud se MTC prokáže, měla vy se udělat genetika)

MEN IIa - většinou MTC vznikne v dětství a je izolovaný, u MEN IIb má agresivní růst

pokud je součástí MEN II, je prognóza málo dobrá, pokud není součástí MEN II, je prognóza dobrá

=== Anaplastický karcinom ===
(Nediferencovaný karcinom) (3%)

ve vyšším věku (7 - 8 dekáda) 

velice invazivní, dediferenciace více diferencovaných nádorů, p53

rychlá progrese a metastázy, ''pacient se metastáz pořádně ani nestihne dočkat'', smrt do 1 roku

nápadně tuhý nebo naopak měkký (nekrózy, hemoragie)



'''angiosarkom štítné žlázy''' - vyskytuje se po ozáření (Černobyl...)

== Terapie nádorů štítné žlázy ==
'''Chirurgická''' 

Lugolizace až do operace, před lugolizací dát tyreostatika cca 1 týden


mohou časem vzniknout regeneráty, velké i jako původní žláza 

karcinom štítné žlázy v těhotenství možno ponechat a odoperovat po konci šestinedělí

=== Supresní terapie levothyroxinem === 
po totální tyreoidektomii podávání levothyroxinu jednak z důvodu substituce, ale také k supresi TSH, které je považováno za růstový faktor pro folikulární buňky. 

Nevýhoda je při iatrogeně navozenou hyprtyreóze, protože supresní dávky jsou vyšší než substituční, proto dávkování individuální a nutno upravovat

přínos především u pacintů s vysokým rizikem recidivy nebo s metastázami (invaze tumoru, nekompletní resekce, přítomný pooperačního tyreoglobulinu, pN1 s alespoň 1 uzlinou nad 3 cm, folikulární ca s extenzivní vaskulární invazí

u nízce rizikových je cílové TSH 0,5-2-0 mU/l (což je vlastně substituce)

cílové TSH 0,1 - 0,5 mU/l  při tyreoglobulinu nebo stoupající protilátky 

cílové TSH pod 0,1 pokud přetrvávají nebo jsou nové lokoregionální či vzdálené metastázy

studie jsou většinou na papilárních karcinomech

pi nadbytečné dávce riziko hypertyterózy - hyperkinetická cirkulace, chronické hemodynamické přetěžování kardiovaskulárního systému (remodelace myokardu, srdeční selhání, FiS..). riziko osteoporózy u postmenopauzálních žen, úzkostně-depresivní poruchy

== Radiojód ==
100 m Currie = 3,7 Bq (a jeho násobky)

'''adjuvantní terapie''' - terapie po TTE - většinou při nádoru nad 1,5 až 2 cm 

'''kurtivní''' - když nelze udělat TTE, při rozsevu.. dávají se větší dávky (7,4 Bq, 12 Bq..) 

podává se v kapsli (už se nedává vypít roztok)

NÚ - nauzea (pomáhá cucání citrónu), tlak - tyroiditida, leukopenie (podává se pyridoxin) 



léčba radiojodem 3 měsíce po kontrastu, 6 měsíců po vysazení amiodaronu 

každé T2, T3, T4, léčba radiojodem 

do 3 měsíců po tyreoidektomii mají všichni dostat radiojód 

scintigraie radiojodem a akumulační test 

pokud je akumulace nad 10% -> je zvážení reoperace 

může se nechat pár týdnů bez substituce (nutné vysadit před podáním radiofarmaka)

ale lze podat thyrogen (TSH) - (ale nedávat, když by mohly být metastzy, ty se pořádně zvýrazní až při delším vysazení) 


při velkém inoperabilním nález unapomůže ani radiojód, když jsou vzdálené metastázy, vše se vychytá na krku

jiná dávka na nádor (ablační) než dávka jen na uzel (před radiojodem pro toxický uzel nemusí být předtím tyreostatika)


nelze použít na medulární ca (ten radiojod neakumuluje)

po terapii (po léčebné dávce jódu) opět celotělový scan (kvůli metastázám) každé 2 roky

== sekundární nádory ==
nejčastěji světlobuněčný karcinom ledviny, ca prsu, ca plic, maligní lymfomy 

[[category:Onkologie]]
[[category:Endokrinologie]]