Ukázat zdroj

Cílové hodnoty LDL-cholesterolu: 


nízké kardiovaskulární riziko < 3,8 mmol/l
* týká se pacientů se SCORE <1 %

střední KV riziko 
* SCORE 1-5 % 
* DM2 pod 50 let věku 
* DM1 pod 30 let věku 
* DM trvající méně než 10 let


vysoké KV riziko < 1,8 mmol/l
* SCORE 5-10 % 
* celkový cholesterol > 8 mmol/l 
* familiární hypercholesterolemei 
* hypertenze s TK > 180/110 mmHg
* DM bez orgánového postižení trvající déle než 10 let 
* CKD 3. stupně

velmi vysoké KV riziko < 1,4 mmol/l
* SCORE nad 10% 
* aterosklerotické KVO 
* DM s orgánovými komplikacemi 
* CKD 4 a více

extrémní KV riziko <1,0 mmol/l

při LDL >4,9 zahájit farmakologickou intervenci vždy

všichni DM mají mít cíl nejvýše 2,6 mmol/l


snížení LDL-cholesterolu o 1% vede k 1% snížení kardiovaskulárních příhod


již tabluky SCORE 2
== Metabolismus lipidů ==
'''Chylomikrony''' 

největší, nejřídčejší, vznikají ve střevě, přenos hlavně TAG (ve kterých jsou MK se středním a s dlouhým řetězcem) vychytává se v těle 
* apo-IIC (LPL) 
* apo-B48, apo-E (jaterní lipáza) 


'''VLDL''' 

přenáší hlavně endogenní TAG z jater 
* apo-B100 
* apo-CII (LPL)
* apo-E (jaterní lipáza) 


'''IDL''' 

vznikají z VLDL, obsahují méně TAG, více CH 
* apo-E 
* apo-B100 


'''HDL''' 

reverzní transport cholesterolu 
* apo-AI, apo-AII (aktivace ''LCAT'') 

podtyp HDL2 je kardioprotektivní

'''oxLDL'''

ta aterogenní molekula, vede k vzniku pěnových buněk z makrofágů 

tvoří komplex s beta2-glykoproteinem, aktivuje koagulační kaskádu aktivací f. X 

oxLDL dimerizovaný IgG (SLE, ICHS, ICHDK, DM2) je interanlizován makrofágy


''LPL'' - uvolňuje MK z TAG, obsažena v buňkách endotelu 

''LCAT'' - plazmatický enzym esterifikující CH, zachycený v HDL 

''B-48 = 48% délky B-100'' 

čím víc TAG transportní molekuly mají, tím jsou partikule větší 


aterogenní index = celkový cholesterol/HDL

cholesterol - hladina se mění až po 1 - 2 měsících (poločas 1 - 2 měsíce) 


'''Lp(a)''' - geneticky daný, nezávislý sna stravě

== Dyslipoproteinemie ==
* '''primární''' - geneticky podmíněné (většina) 
* '''sekundární''' - průvodní znak jiného onemocnění (hypotyreóza, nefrotický syndrom, diabetes mellitus, Cushingův syndrom) 

vyšetřit: celkový cholesterol, HDL, (apoB, apoA-I, Lp(a)), TSH, glykemie, aminotransferázy

'''typ I (primární, familiární hyperchylomikronémie)''' 

chylomikronémie na základě snížené aktivity LPL 

mutace genu pro LPL nebo pro apoCII (aktivátor LPL)  

chylózní sérum, v něm je po usazení chylomikronová vrstva tvořící 20 - 50% výšky sloupce

častá hepatosplenomegalie, často končí jako recidivující pankreatitidy, v dětství časté ataky bolestí břicha (pro masivní hyperTAG)


'''typ IIa (familiární hypercholesterolémie)'''

AD mutace LDL receptoru, polygenní -> zvýšené LDL a cholesterol (cholesterol 7 - 15 mmol/l)

výrazně urychlená ateroskleróza (infarkt myokardu v 30 - 50 letech) (u homozygotů i v 10 letech)

šlachová xantomatóza, arcus lipoides corneae 

-> statin + ezetimib/pryskyřice (ev. LDL-aferéza)


'''typ IIb - Familiární kombinovaná hyperlipoproteinémie - AD''' 

nejčastější dyslipidemie (1-2% populace)

zvýšená syntéza apoB-100, zvýšená sekrece VLDL játry 

zvýšené hodnoty LDL a VLDL v plazmě 

vznikají malé denzní aterogenní LDL

často spojována s obezitou, HT, inzulinovou rezistencí 

zvýšené riziko aterosklerózy a ICHS (jedna z nejčastějších příčin infarktu myokardu v mladším věku)

fibráty/statin


'''typ III - Familiární dysbetalipoproteinémie''' 

porucha jaterního příjmu zbytkových částic a remnants pro defekt v syntéze apoE2

zvýšený IDL, ch-remnants, TAG, cholesterol 

výrazná xantomatóza, urychlená ateroskleróza (hlavně periferních tepen)



'''typ IV - familiární hypertriglyceridemie''' 

AD, relativně časté

na základě zvýšené syntézy a snížené degradace VLDL, nadpodukce TAG v játrech

hepatosplenomegalie, eruptivní xantomy, záchvaty bolesti břicha (pankreatitida) 

fibráty


'''typ V (endogenní hypertriglyceridemie)''' 

zvýšené VLDL a snížená LPL, vyšší chylomikrony

== Terapie dyslipidemií ==
čím více cholesterolu v ateromovém plátu, tím spíše se destabilizuje 

podílí se na vývoji aterotické okluze 

'''jde především o snížení rizika kardiovaskulárních onemocnění'''

'''Režimová opatření:'''
* více pohybu 
* dieta - méně nasycených mastných kyselin, více vlákniny, více rybích a olivových olejů, více ovoce, zeleniny... (důležité edukovat pacienty, jaká jídla mají omezit, ale také která jídla jíst více)


'''Kombinovaná léčba''' 

hyper HDL-CH : statin + ezetimib (statin + pryskyřice?) 

smíšená dyslipidemie: statin + fibrát  (velmi bezpečné, ale:
* NÚ - myopatie (svalové bolesti, zvýšení CK), až rabdomyolýza (na vzniku se může podílet i alkohol - alkohol je nejčastější příčinou myopatie)
* tato kombinace patří do rukou zkušeného lékaře a spolupracujícího nemocného, co vysadí léky při svalových bolestech 
* monitorace jaterních testů a CK (na začátku a při obtížích), při CK nad trojnásobek léčbu ukončit


Niacin (kys. nikotinová) - časté a nepříjemné NÚ: svědění, dyspepsie, hepatotoxicita, již se nedoporučuje užívat
=== '''STATINY''' ===
'''inhibice HMG-CoA reduktázy''' (z HMG-CoA na mevalonát) 

indikovány především u izolované hypercholesterolemie

hypocholesterolový efekt je objasněn, snižování TAG moc ne

* zlepšení prognózy velké části populace léčené v rámci primární prevence
* zásadní zlepšení prognózy v sekundární precenci 
* léčba statiny by měla být trvalá, nevysazujeme po dosažení cílových hodnot

mají i extralipidový efekt: 
* efekt na cévní stěnu (inhibice proliferace myocytů ve stěně)
* efekt na vlastní plát 
* sníží se efekt na aktivitu zánětu 
* antitrombotický efekt  

o 10 mg navíc zvýší účinnost o dalších 6%

'''atorvastatin''' - favorit ve skupině cena/efekt/tolerance, vysoce účiný, nízká toxicita 

'''simvastatin''' a '''lovastatin''' - středně účinný, kratší efekt  

'''rosuvastatin''' nejúčinnější, ale nejdražší (nejúčinější + není metabolizován CYP - nejmenší riziko interakcí)

'''fluvastatin''' - (''Lescol XL'') extra dobře snášenlivý, používá se u transplantovaných 

NÚ - vzácné
* reverzibilní zhoršení jaterních funkcí 
* jen vzácně myopatie, rhabdomyolýza (zejména při lékových interakcích s CYP) 
* zvýšené riziko rozvoje DM2 o 9% (risk : benefit = 1:9)

KI: těhotenství, laktace, jaterní insuficience

Užívání 1x denně. U starších preparátů (simvastatin, lovastatin, fluvastatin) s kratším poločasem vhodnější užívání večer, kdy více působí na endogenní noční syntézu chosterolu 

novější (atorvastatin, rosuvastatin, pravastatin) je působení 24hodinové, mohou se užívat v kteroukoliv dobu, ranní užívání mívá lepší compliance s léčbou

=== '''INHIBICE VSTŘEBÁVÁNÍ CHOLESTEROLU'''===
'''ezetimib''' (''Ezetrol'')

inhibice transportního systému receptoru cholesterolu  v kartáčovém lemu enterocytu 

blokáda vstřebávání cholesterolu z potravy 

blokáda enterohepatálního cyklu cholesterolu -> efekt nezávislý na příjmu cholesterolu v potravě 

- pokles LDL až o 20% 

výhodný v kombinaci se statiny (protože snížené vstřebávání ze střeva vede k zvýšené syntéze cholesterolu v játrech) - '''duální inhibice''' (snížení LDL o více než 50%), nejvýhodnější u smíšených poruch (snížený HDL, zvýšený TAG)

vstřebává se do krve, nezpůsobuje průjmy (na rozdíl od pryskyřic)

''Indikační omezení úhrady dle SÚKL: u nemocných, u kterých nelze dosáhnout cílových hodnot LDL (3 mmol/l u obecné populace, 2,5mmol/l u osob s manifestací ateroskledrózy či diabetem) pomocí 20mg atorvastatinu/den, 40mg simvastatinu/den, nebo 20mg rosuvastatinu/den, nebo kdy tyto statiny nelze použít (např. pro intoleranci, riziko interací apod.)''


'''Pryskyřice'''

snižují reabsorpci žlučových kyselin, játra musí syntetizovat nové z cholesterolu

indikace při hypercholesterolemii

špatná snášenlivost (úporná zácpa)

může snížit vstřebávání dalších léků a vitamínů rozpustných v tucích, nutné dodržovat intervaly podávání (hodinu po, nebo 3-4 hodiny před ostatní medikací)


vzhledem k nevstřebatelnost je možné podávat i v těhotenství (jako jediná hypolipidemika)
: '''colestyramin''' (''Vasosan'')

=== '''FIBRÁTY''' ===
'''agonisté jaderných receptorů PPAR''' (''peroxisome proliferator activated receptor'')

řídí expresi genů regulující metabolizmus lipidů - kódují lipoproteinovou lipázu a beta-oxidaci MK 

* '''PPAR-alfa''' - umožňuje využití tuků - zvýšení aktivity LPL (snížení koncentrace VLDL (snížená produkce, vyšší odbourávání)
* PPAR-gama - umožňuje ukládání tuků 
* PPAR-delta - exprese genů kontrolující metabolizmus glycidů i lipidů 

účinky fibrátů: 
* snížení LDL (málo významné) + málo snížení TAG
* zvýšení HDL
* ale i pleiotropní vlastnosti srovnatelné se statiny

indikace: 
* hyper TAG 
* smíšená dyslipidemie, kdy statiny netolerovány, kontraindikovány 
* '''doplněk ke statinu''' u smíšené hyperlipidemie při špatné kompenzaci (jen pro yávažnou hyperlipidemii s vysokým rizikem a bez anamnézy svalového poškození)

snižuje riziko IM až o 35% 

prevence akutní pankreatitidy u hypertriglyceridémii

fenofibrát - (''Lipanthyl''...) nejčastěji užívané nestatinové hypolipidemikum, velmi vhodné u diabetiků (úprava spektra lipidů. zvášení citlivosti k inzulínu)

NÚ: 
* časté zažívací obtíže - nausea, zvracení, žlučové kameny 
* svědění, kopřivka 
* myopatie, rabdomyolýza (častěji v kombinaci se statiny)
* elevace transamináz

kontraindikovány v těhotenství, laktace, hepatopatie, postižení žlučníku, pankreatu, ledviny, fototoxicita, alergie (arašídy, sojový olej)

úprava dávkování dle tíže renální insuficience, vhodné monitorovat jaterní testy (á 3 měsíce) + INR

může zmírnit projevy NPRD 


=== Kyselina bempedová === 
snižuje syntézu cholesterolu, což vede ke zvýšené expresi LDL-receptorů, což snižuje LKL v krvi 

a tím snižuje KV riziko, nemá svalové NÚ

[[category:Kardiologie]] 
[[category:Metabolismus]]
[[category:Farmakologie]]
[[category:Gastroenterologie]] 
[[category:Endokrinologie]]