Ukázat zdroj

vznik z progenitorové myeloidní nebo lymfoidní buňky se somatickou mutací ve dřeni nebo v thymu 

mutantní klon, nezralý leukocyt přestane vyzrávat, ale nepřestane se množit 

blastů je normálně v dřeni 1-2%, u akutní leukémie nad 20%

Zvýšené množství myeloidních nebo lymfoidních nezralých buněk v kostní dřeni utlačuje zbylou kostní dřeň a způsobuje její insuficienci (anémie, trombocytopenie, granulocytopenie) - výrazně hypercelulární dřeň 

vzhledem k prokrvenosti kostí rychle metastazuje


způsobeny : benzen, fosgen, alkylační látky, záření, myelodysplastický syndrom, polycytemia vera, častější u Downova sy, Klinefelterova sy, Fanconiho anémie.. 

klinické projvy nespecifické: 
* anémie - bledost, slabost, únavnost 
* hemoragická diatéza - hematomy, petechie, mozkové krvácení, krvácení z nosu a sliznic
* infekční komplikace - pneumonie, sepse
* DIC 
* horečky 

Dg: krevní obraz (hodně LEU, málo ERY, TRC) s diferenciálem + punktát kostní dřeně, při AL je v dřeni přítomno více než 30% blastů 

morfologické vyšetření dřeně většinou umožní dg akutní leukemie, ale k rozlišení typu je nutná imunologie, cytogenetika,cytochemie

neléčená vede k smrti do několika týdnů (multiorgánové selhání)

terapie má u dětí až 85% pětileté přežití, u dospělých horší

dif.dg - 
* atypické mononukleáry mohou připomínat infekční monukleózu,
* důležité je odlišit od pseudoleukémie - leukemoidní reakce při těžkých infekcích nebo některých léčivech


== '''Akutní lymfoidní leukémie''' - ALL == 
většina leukémií (a nádorových onemocnění vůbec) mladých dětí a asi 20% všech akutních leukémií dospělých, čtvrtina až třetina nádorových onemocnění dětí 

incidence cca 60 - 70 dětí (nejčastěji 2 - 6 let)

leukemické buňky odpovídají fenotypu normálních buněk v různých stádiích vývoje:
* ALL z T-lymfocytů (= T-lymfoblastický lymfom)- cca 15% ALL, většinou u teenagerů (růst thymu?), častá lymfadenopatie mediastina, prognóza horší 
* ALL z prekurzorů B-lymfocytů (= B-lymfoblastický lymfom) - cca 80% všech ALL 
* ALL z B-lymfocytů (Burkittova leukémie/lymfom) - 1% ALL, rychle rostoucí tumor, často v břiše, hodně agresivní

některé buňky neexprimují ani T ani B znaky - lymfoblastická leukémie z nulových buněk 


klinický obraz podobný jako u AML, rozdíly v: 
* bolesti kostí, kloubů
* infiltrace orgánů (uzliny, mírně splenomegalie, mírněji hepatomegalie, meningy, CNS, varlata, dásně..) 
* cerebrovaskulární dysfunkce, poruchy vizu (-> vyšetření MMM a očního pozadí)
* hyperurikemický syndrom, hypokalcémie


punktát dřeně -> pod mikroskop + zásadní je průtoková cytometrie

vyšetření na povrchové znaky (CD 10, 19, 20) + cytogenetika (50% má chromozomové znaky spojené s dobrou prognózou)
* Společný antigen CALLA se nachází na časných stádiích B-lymfocytů a je spojen s příznivou prognózou 
* L3 typ je charakteristický chromozomálními translokacemi. Dochází k rekombinaci myc onkogenu s imunoglobulinovými geny, která vede k jeho abnormální expresi. 


Růstové faktory lymfoidní řady mohou hrát v lymfopoeze roli stimulační (IL-1 - 7), nebo inhibiční (TGF-β) 

nepříznivé prognostické faktory: věk nad 10 let, chromozomální translokace, povrchové buněčné myeloidní markery, mužské pohlaví, extenzivní hepatosplenomegalie, adenomegalie, postižení CNS. 

Terapie: 
* '''kombinovaná chemoterapie''', cílem je dosažení remise (vymizení blastových buněk z punktátu dřeně a MMM) - 
: kombinace 4 - 5 cytostatik (vinkristin, prednison, antracykliny, metotrexát, merkaptopurin (i.v. přes CŽK))
:týdenní bloky, pak pauza pro obnovu krvinek 
:BFM protokoly - doporučená sjednocená schémata dávek léků
:k udržovací léčbě se užívá cytosinarabinosid a cyklofosfamid (nebo např. metotrexát, merkaptopurin) až 3 roky (p.o.)
* '''allogenní transplantace''': (i.v. jako transfúze) nejčastěji pro pacienty pod 50 let po dosažení druhé remise pokud mají vhodného dárce 
:zpřesnění indikací transplantací a indikace ukončení terapie metodami stanovení rearrangementu Ig nebo genu pro TCR nebo PCR analýza bcr-abl translokace 
* '''Profylaxe leukemického postižení CNS''': snižuje riziko postižení CNS z 35% na méně než 10%, klasická je kombinace intratékální aplikace metotrexátu s radiací krania (18 Gy) 
* + injekce do scrota


rehabilitace, trvá stejně dlouho jako terapie

Indukce kompletní remise je možné dosáhnout u 60 - 90%. Pětileté přežití je 25 - 35%.

== '''Akutní myeloidní leukémie''' - AML ==

(myeloidní = všechno co není leukemoidní - myeloblasty, monoblasty, erytroblasty, megakaryoblasty) 

nejčastější leukémie dospělých a dětí do 1 roku, 12 - 28% dětí od 2 do 15 let 

'''zástava diferenciace na úrovni blastů, se zachovalou schopností proliferace''' 

vznik několikastupňovým procesen, podmínkou je chromozomální alterace, která vede k poruše regulace genů pro transkripční faktory účastnící se hematopoezy.  

častý vznik z '''myelodysplastického syndromu''' (u dospělých 50-60 let, nahromadění blastů v dřeni méně než 20%, jak se to přehoupne přes 20% tak je to AML)

'''mikro:'''
* výrazně hypercelulární dřeň s masivní infilatrací blasty (alespoň 20%), některé obsahují ''Auerovy tyčky'' (zkystalizovaná myeloperoxidáza)
* doutnající leukemie, pokud je přítomna leukemická infiltrace s potlačením nenádorové krvetvorby, bez klinického obrazu leukemie 
* extramedulární infiltráty v játrech (periportálně), slezině a uzlinách 
* některé infiltráty mají na řezu zelenavou barvu - chlorom (granulocytární sarkom)

* v periferní krvi typický '''hiatus leucemicus''' - vyskytují se zralé granulocyty a různé procento atypických blastů, ale chybějí střední vývojová stadia granulocytů (promyelocyty, myelocyty, metamyelocyty))

cytogenetika rozliší tři prognosticky odlišné skupiny


'''klinický obraz:''' 
* anemie = bledost, únavnost 
* trombocytopenie = krvácivost (petechie, ekchymozy, epistaxe) 
* neutropenie = infekce
* hepatosplenomegalie mírného stupně nebo vůbec

riziko hyperviskózního syndromu (neutrofily a monocity jsou větší, nepodajnější a hůře deformovatelné než lymfocyty) než u lymfomů/CLL


Terapie: (dle klasifikace a prognostických znaků)
* kombinovaná '''chemoterapie''', v několika etapách 
** v předfázi se kortikoidy a hydroxyureou (+ ev. leukocytaferézy) sníží počet leukocytů pod 50 x 10<sup>9</sup> (pokud je nutné) 
** indukční léčba - zlatým standartem je protokol "3+7" (3 dny daunorubicin + 7 dní cytosinarabinosid) 
** (u 25 - 50% pacientů nevede k remisi, pak následuje "záchranná terapie" různými kombinacemi (fludarabin, G-CSF, mitoxantron))
** končí se postremisní terapií (konsolidační) - různé dávky různých cytostatik
* '''radioterapie''' - pro profylaxi a terpaii leukemické infiltrace CNS
* '''transplantace hematopoetických buněk'''
* '''podpůrná léčba''' AML je totiž často doprovázena hlubokými aplaziemi, ATB, ATM, ATV, růstové faktory hematologické terapie..

Asi 80% pacientů dosáhne indukční terapií remise, asi 40% ji udrží alespoň 5 let 

=== Akutní promyelocytární leukémie === 
jeden z mnoha podtypů AML, významný ale svojí super-akutností 

translokace t(15;17) vede k dysfunkci pro receptor pro kyselinu retinovou, což vede k zástavě maturace a nakupí se promyelocyty. Ty v sobě mají nahromaděno velké množství auerových tyčí, což jsou granula s prokoagulační aktivitou a vede z zvýšenému koagulačnímu riziku -> '''DIC''' 

lab. vypadá jako leukémie (blasty v periferii) + DIC (prodloužené časy, vyšší DDimery, nízký fibrinogen) 

Terapie - léčba DIC + '''ATRA''' - all-trans-retinová kyselina, vede k částečnému dozrání některých promyelocytů k neutrocytům, (které stejně zahynou) sníží se tím leukemická nálož
[[category:Hematologie]]
[[category:Onkologie]]