Ukázat zdroj

== Primární hemostáza ==
trvá v řádu vteřin

* reakce cév - kontrakce, ze začátku reflexně, později vlivem endotelinu, 5-HT a tromboxanu A2 z trombocytů 
* aktivace destiček - jejich glykokalix se rozpadá, mění tvar z kulatých na placaté (větší povrch)
** adheze destiček -  přilnou k místu defektu a zalepí ho -> primární bílá zátka - '''bílý trombus'''
** degranulace - uvolňují obsah granul (ADP, vápník)
** agregace - receptory pro fibrinogen


von Wilebrandtův faktor = endotelinový protein, most pro adhezi trobocytů na kolagen, membránobá i cirkulující

[[Soubor:koagulacni_kaskada.png|right|thumb|Koagulační kaskáda]]

== Sekundární hemostáza - koagulace ==
Pomocí srážecích faktorů dochází k '''přeměně rozpustného fibrinogenu na nerozupstný polymer fibrin''' účinkem enzymu '''trombinu'''

v řádu minut

aktivní srážecí faktory jsou většinou proteolytické enzymy 

při srážení je stálá nutnost Ca<sup>2+</sup> 

'''Vnitřní systém''' - jeho faktory jsou obsaženy v plazmě 

'''Vnější systém''' - začíná uvolněním tkáňového tromboplastinu 

oba konvergují při tvorbě faktoru Xa 


== Vnitřní systém ==
* kontakt s negativně nabitým povrchem endotelu
: fáze kontaktu - interakce mezi povrchem a XII, prekalikreninem, XI, HMW-kininogen (ten do místa přináší XI a prekalikrenin) 
* dojde k aktivaci XII -> XIIa 
* XIIa aktivuje prekalikrenin -> kalikrenin a, ten aktivuje další XII 
* vytvoří se dost XIIa aby se aktivoval XI 
* XIa aktivuje IX 
* IX aktivuje X v aktivačním komplexu (IXa, VIIIa, destičkové fosfolipidy, Ca<sup>2+</sup> 
* vzniká Xa

(vnitřní systém se hodnotí pomocí APTT)

== Vnější systém ==
* vně cév, začíná aktivací tkáňového tromboplastinu (např. kolagenem)
* III, VII, Ca<sup>2+</sup> 
* III aktivuje VII 
* VIIa aktivuje X 

(vnější systém se hodnotí pomocí INR (Quick))


== Společný systém == 
* Xa je enzym štěpící peptidové vazby protrombinu, mění ho na trombin, ve spolupráci s Ca<sup>2+</sup>, fosfolipidy, V 
* IIa je účinný proteolytický enzym, klíčový a terminální, mění 1, V, VIII, XIII, aktivuje krevní destičkym umožní aktivivat hlavní koagulační faktor XIC (ten inaktivuje Va, VIIIa) 
* štěpení I na Ia, stabilizace, z fibrinomonomerů vznikají fibrinopolymery + Ca<sup>2+</sup> + stabilizace pomocí XIIIa 
* do vzniklé fibrinové sítě se zachytají destičky a ERY


== Srážecí faktory == 
*'''I - fibrinogen''' velký rozpustný protein 
*'''II - protrombin''' alfa 2 globulin, '''TROMBIN JE NEJDŮLEŽITĚJŠÍ ENZYM CELÉ KOAGULACE''' '''vitK'''
*'''III - tromboplastin''' (tkáňový faktor) transmembránový apoprotein, nabývá koagulační aktivity spojením s membránovým fosfolipidem. Je na povrchu poškozených cév, spouští zevní systém
*'''IV - vápenaté ionty''' nezbytné pro většinu interakcí v koagulační kaskádě 
*'''V - Proakcelerin''' kofaktor v komplexu aktivátoru protrombinu (krátký poločas - při snížení marker akutního poškození jater) Při '''Leidenské mutaci''' nemůže být štěpen proteinem C, jsou častější trombózy (HŽT)
*'''VII - Prokonvertin''' aktivuje X '''vitK''' (krátký poločas - při snížení marker akutního poškození jater)
*'''VIII - antihemofilický faktor''' regulační kofaktor ve vnitřním systému koagulační kaskády (při nedostatku dochází k hemofilii A) 
*'''IX - Christmasův faktor''' proenzym, po aktivaci v komplexu s VIIIa, X, Ca<sup>2+</sup> přemění X na Xa (při nedostatku je Hemofilie B '''vitK'''
*'''X - Stuart - Prowerův faktor''' centrum v řetězu reakcí při tvorbě protrombinového aktivátoru '''vitK'''
*'''XI - Plasma thromboplastin antecendent''' proenzym kontaktního systému 
*'''XII - Hagemanův faktor''' - při fázi kontaktu na začátku vnitřního systému 
*'''XIII - fibrin stabilizující faktor''' podněcuje tvorbu kovalentních vazeb mezi monomery fibrinu, tvoří síť 
*'''XIV - Protein C''' proenzym antikoagulační serin - proteázy a jeho kofaktor Protein S (oba '''vitK''' )
*'''HMWK - high molecular weight kininogen''' kofaktor ve fázi kontaktu 
*'''Prekalikrenin''' součást kontaktního systému, podporuje další aktivaci XI a XI

== Antikoagulaní faktory ==
v membráně endotelu: 
* '''heparin-like molekuly''' - působí nepřímo jako kofaktory umožňující antitrombinu III aby inaktivoval trombin, fXa, fIXa 
* '''trombomodulin''' - také působí nepřímo, váže se na trombin, mění ho z prokoagulačního na antikoagulační, který dokáže zaktivovat '''Protein C''' (antikoagulant), který potřebuje '''Protein S''' jako kofaktor (oba mají nejkratší poločas, proto jsou warfarinem postiženi jako první, může dojít k přechodné hyperkoagulaci - proto se nejdříve dá dohromady warfarin s clexanem)

* '''antitrombin''' - '''NEJDŮLEŽITĚJŠÍ REGULÁTOR KOAGULACE''', váže se na trombin jenom přes heparin (heparin bez antitrombinu je nanic), nedokáže se navázat na trombin co už je navázaný na fibrinovou síť
: napadá vnitřní systém Xa, IXa, XIa, XIIa, IIa (serpin)
: také vnější VIIa 
: + inaktivace kalikreinu a plasminu

== Testy krvácení ==
* '''Quick''' - (PT) protrombinový čas, stanovuje hladinu protrombinu po přidání I, II, III, V, VII, X 
: hodnotí vnější systém, quick by měl být 11 - 13 s, INR by mělo být 0,8 - 1,2 pacienti na warfarinu by měli být sledováni aby měli INR 3,5 - 4,5 
* '''APTT''' aktivovaný částečný tromboplastinový čas 
: hodnotí vnitřní systém, prodloužený u hemofilie A, u [[heparin]]u, u [[DIC]] zvyšován produkty degradace fibrinu  
: normálně je 25 - 35 s, při správné léčbě heparinem by měl být 60 - 80 s
: spouští kaolin (nahrazuje záporně nabitou cévu) + třeba dodat fosfolipid s destičkovým faktorem III
* '''Ethanol-gelifikační test:''' do plazmy se přidá ethanol a pokud je přítomen fibrin, tak jsou jeho monomery ethanolem polymerovány, vzniká fibrinová síťka až gel. 
: Používá se jako snadný screeningový test k rozlišení hypofibrinogenemie kvůli DIC a kvůli primární fibrinolýze
* '''Trombinový čas''' 
* '''Konzumpce protrombinu''' 
* '''EDP''' 
* '''Antitrombin III''' 
* '''Fibrinogen'''

* '''Duke''' - po incizi do ušního lalůčku se měří čas za jak dlouho přestane krvácet (3 - 8 minut) 
: určuje poruchy funkce a počtu destiček, nedělá se  
*'''Rumpel - Leede''' test fragility kapilár, působí se podtlakem na kůži, sčítají se petechie na 1 cm<sup>2</sup> 
: určuje poruchu primární hemostázy



[[category:Hematologie]]