Ukázat zdroj

= difúzní intersticiální nehnisavý zánět jater, poškozuje hlavně hepatocyty. 

'''fulminantní hepatitida''' - submasivní až masivní nekróza odpovídá těžké akutní hepatitidě se [[Patologie_jater_a_%C5%BElu%C4%8Dov%C3%BDch_cest#Jatern.C3.AD_selh.C3.A1n.C3.AD|selháváním jater]]

zvýšené jaterní enzymy, u akutních hepatitid smíšená hyperbilirubinemie, popř. ikterus, ale míra zažloutnutí neodpovídá tíži onemocnění, ev. pruritus - (krystaly u hyperbilirubinemi mají ostré hrany)
* '''ALT''' - ''alanin-amino-transferáza'' - norma do 0,75 µkat/l (funkční enzym)
* '''AST''' - ''aspartát-amino-transferáza'' -  norma do 0,75 µkat/l (strukturní)
* '''ALP''' - ''alkalická-fosfatáza'' -  norma do 2,29 µkat/l - membránový enzym žlučové strany hepatocytů
* '''GGT''' - ''gama-glutamyl-transferáza'' -  norma do 0,75 µkat/l - vyšší u alkohického poškození jater (vyšší syntéza u alkoholiků) (dříve GMT)


'''Akutní hepatitidy''' - trvající méně než 6 měsíců, bez fibrózy. 
* játra bývají mírně zvětšená, mírně tužší s hladkým povrchem a napjatým pouzdrem, načervenalá nebo nazelenalá při cholestáze 
* poškození hepatocytů - balónová dystrofie přechází v apoptózy a cytolýzy, nekrotická ložiska izolovaně nebo v clusterech, případně až přemosťující nekrózy (P-P, P-C, C-C)
* při cholestáze - žlučové zátky v kanálcích (stáza bilirubinu)
* ztráta normální architektury lobulů 
* zvýšená regenerace hepatocytů 
* akumulace tkáňové drtě v aktivovaných Kupferových buňkách, influx hlavně T-lymfocytů
* zánětlivý infiltrát se může dostávat z portálních prostorů -'''interface hepatitis''' (= piece meal nekrózy)

nejčastějšími příčinami jsou viry - HAV, HBV, HDV, HEV, HSV, nebo autoimunitní hepatitida, akutní léková hepatopatie, alkoholická steatohepatopatie, vzácně i Wilsonova choroba



'''Chronické hepatitidy'''
* jako u akutní: nekrózy, apoptózy, regenerace, Kupfferovy bb.. 
* zánětlivý infiltrát se může dostávat z portálních prostorů -'''interface hepatitis''' (= piece meal nekrózy)
* nebo přemosťující nekrózy 
* '''fibrotizace''' portálně, periportálně nebo i přemosťující septa, popřípadě přestavba až na uzlovitou strukturu s nerovnostmi (cirhóza). 
* vlivem TGF-β se HSC přemění na myofibroblasty produkující kolagen I
* hustý zánětlivý infiltrát portálních prostorů s výskytem lymfatických folikulů 
* výrazná autoimunitní složka, většinou reverzibilní

Imunitní reakce: viry po vstupu do buňky mění antigenní povrch hepatocytu a tím jeho MHC I. Na to reagují NK-buňky a následně cytotoxické CD8+ lymfocyty, které zabíjejí hepatocyty exprimující cizí antigeny. Kupfferovy buňky a jiné makrofágy fagocytují zbytky odumřelých buněk, prezentují antigeny CD4 lymfocytům a produkují cytokiny, TNF-α spouští apoptózu a IL-1 s TGF-β spouští fibrotizaci. 

Imunitní reakce poškozují buňky více než přímé poškození virem


ty co se přenášejí fekálně-orálně (HAV, HEV) se uvolňují do žluči (a ne do krve, nejsou obalené)

== Hepatitida A ==
akutní mírný průběh, často s ikterem, někdy s cholestázou, někdy prolapsy, ale do chronicity nepřechází

Dg: '''anti-HAV IgM''', aminotransferázy zvýšeny 10 - 50x (ALT>AST)


inkubační doba 15 - 50 dnů

incidence velmi nízká - 100 - 300 případů ročně

zdrojem je neobalený ss RNA (''pikoRNAviridae''), '''přenos fekálně orální''' - vyplavuje se žlučí do střeva, vyskytuje se v hepatocytech a Kupfferových buňkách (ty vykazují hyperlplazii)  

jeho replikace je pomalá. 

imunitní reakce navozená virem přímo poškozuje hepatocyty (zvýšená ALT) 
* vakuolizace a degenerace hepatocytů 
* zánětlivá infiltrace jater 
* hromadí se makrofágy s lipofuscinem

u dospělých je těžší průběh než u dětí 

horečka (+38°C) , nauzea, zvracení, průjem, bolesti břicha, nadýmání, nechutenství až odpor k jídlu, ikterus

může dojít k relapsům za několik týdnů -> nutná dispenzarizace

terapie - symptomatická, šetřící dieta, vyhýbání se tělesné námaze, vitamíny, (hepatoprotektiva)

(mrtvá)vakcína, uzdravení je téměř vždy, poté trvalá imunita

== Hepatitida B ==

hepaDNAvirus, kruhová dsDNA, jeden kruh neuzavřen má reverzní transkriptázu, je to zároveň i RNA virus (má DNA i RNA)



přenos parenterální, sexuální, vertikální (je nejinfekčnější (10.000x více než HIV)) - je to nejčastější a nejzávažnější virové onemocnění na světě

vir aktivně přechází do hepatocytu přes albumin

lokalizace v hepatocytech, lymfocytech, lymfatické uzliny, slezina, kostní dřeň, pankreas, ledviny.

Dg: 
* '''HBs Ag''' (surface)- pozitivní v akutní fázi, v séru je již v inkubaní době, obvykle vymizí do 3 měsíců. poté se začnou tvořit Ig anti HBs, což ale neznačí úzdravu, poku jsou dlouho pozitivní, tak značí chronicitu
* '''IgM anti-HBc''' - pozitivní v akutní fázi i v chronicitě 
* HBc Ag (kapsida)
* HBe Ag (časný antigen, envelope) - značíprobíhjající virovou replikaci, infekciozitu, v akutní fázi pozitivní kratší dobu HBs Ag, pokud déle, tak hrozí přechod do chronicity
* HBV DNA - nejcitlivější ukazatel replikace viru (PCR), je pozitivní při chronicitě
* Ig anti HBe - projev úzdravy pacienta

** u akutní má HBs Ag, může mít HBe Ag

** pacient co nemá HBsAg nemá hepatitidu B 
** u akutního je zásadní, že má HBC DNA 
** chronická s aktivní replikacíHBV má ale to samé, laboratorně se to nepozná (vysoce infekční)
** chronické s málo aktivní replikací HBC - nemívá HBeAg, má anti-HBe, nemá HBV DNA (málo infekční)
** E minus varianta nemá HBeAg, může to být závažná vysoce infekční , pak se musí změřit koncetntrace HBV DNA v seru 
** významná koncentrace HBV DNA je 10.000 - 20.000 / ml (co je méně, to nevadí, člověk se nemusí léčit)



{| class = wikitable

 |

 !   HBsAg !! anti-HBs !! HBeAg !! anti-HBe !! anti-HBc IgM!! anti HBC total !! HBV DNA 
 |-
 | akutní || + || &ndash; || + || &ndash; || + || + || +
 |-
 | vysoká replikace || + || &ndash; || + || &ndash; || +/&ndash; || + || +
 |-
 | nízká replikace || + || &ndash; || &ndash; || + || &ndash; || + || &ndash;
 |-
 | infekce E minus || + || &ndash; || &ndash; || + || +/&ndash; || + || + 
 |-
 | nosič HBsAg nebo chronická HBV s nízkou replikací || + || &ndash; || &ndash; || +/&ndash; || &ndash; || + || &ndash;
 |-
 | vyléčená || &ndash; || + || &ndash; || +/&ndash; || &ndash; || +/&ndash; || &ndash; 
 |-
 | stav po očkování || &ndash; || + || &ndash; || &ndash; || &ndash; || &ndash; || &ndash; 
 |-
 | vyléčená po mnoha letech || &ndash; || &ndash; || &ndash; || &ndash; || &ndash; || &ndash; || &ndash; 
|}





* ALT>AST obvykle do pětinásobku normy, ale může být i desetinásobně
* hyperbilirubinemie
* hyper IgG 
* hypalbuminemie 
* zvýšené INR

'''akutní hepatitida B''' 

často (65%) je asyptomatická, 35% mírná akutní někdy s ikterem (tmavá moč, později acholická stolice, dyspepsie) 

(fulminantní hepatitida při výrazné imunitní reakci, tam chronicita téměř nikdy nenastoupí)

fázi často předchází prodromální stadium - nechutenství, nauzea, dyspepsie, meteorismus, pachutě v ústech, artralgie (chřipkové příznaky na rozdíl od HAV nebývají)

v 95% uzdravení, v 5% přechod do chronicity


'''chronická hepatitida B''' - pokud po 6 měsících stále přítomny antigeny

asymptomatická až mírná chronická, častá fibróza a cirhóza 

histopatologický nález se mění v souvislosti s vývojem imunitní reakce 


1. fáze aktivní replikace - HBV se množí, kompletní viriony se uvolňují do krve, je nízká aktivita zánětu. V jádrech hepatocytů se objevuj HBcAg (antigen kapsidy), v krvi jsou '''HBsAg''' (povrchový antigen), '''HBeAg''' (časný antigen, v časné fázi proti němu nejsou protilátky), HBV-DNA (virus)

2. vytvoří se '''Anti-HBe Ig''', zvyšují aktivitu nemoci, v krvi ubývají až mizí HBeAg, HBV-DNA 

3. fáze integrace (latence) - HBV-DNA se integruje do genomů hepatocytů, v jádrech už nelze prokázat HBcAg. Syntetizovaný HBsAg se kumuluje v ER jako cytoplazmické matnicové inkluze barvitelné orceinem.

Dále: když se replikace dostatečně zabrzdí (při dobré imunitní reakci), fibróza se stabilizuje a nemoc má dobrou prognózu. 

Když replikace pokračuje (slabá imunitní reakce), nemoc má vyšší aktivitu, fibróza se rozvíjí k cirhóze (5 - 10 let). Pozdní komplikací je hepatocelulární karcinom

existuje '''účinná vakcína''' (neživá, subjetková, purifikovaný HBsAg)


Terapie:  lamivudin, interferon α 

Indikace k léčbě - aktivní replikace u chronické HBV 

* pegylovaný '''interferon alfa''' (je navázaná na polyetylenglykol PEG, depotizuje interferon na celý týden po jediné injekci) léčba trvá několik týdnů až půl roku, efekt v cca 50%, dojde k sérokonverzi HBe na anti-HBe antigen (sérokonverze na mírnou formu) 
* '''lamivudin''', p.o. když se podává 3 roky, tak efekt podobný jako u půlroční terapie interferonem. 
: snadno vzniká rezistence, proto se už moc lamivudin nepoužívá, méně rezistence je proti přípravku viread



Režimová opatření - hospitalizace (1 měsíc), důsledný klid na lůžku, "šetřící dieta" (nic smaženého, přepalovaného)

u těhotných se provádí rutinní testování na přítomnost HBV, při pozitivitě aktivní i pasivní imuizace novorozenců

v ČR incidence nízká, kolem 300 - 500 případů za rok 

u zdravotnického personálu díky povinnému očkování je výskyt výjmečný

== Hepatitida C == 
obalený RNA (''flaviviridae'') herpesvirus 

přenos parenterálně (narkomani, hygienické potřeby), vzácně sexuální přenos, v 40% neznámý původ (dříve typicky při krevních transfúzích, hemofilici, dialyzovaní)


'''akutní''' - asymptomatický až mírný průběh, někdy s ikterem, bývá mírná steatóza, v 40 - 90% přechází do chronicity (záleží na věku, způsobu nákazy...)


'''chronická''' - (6 měsíců+) asymptomatická až mírná s pomalou progresí, mírná až středně těžká steatóza, Malloryho hyalin 

mírný průběh, do cirhózy cca 20 let, zánět a nekróza jater, riziko hepatocelulárního karcinomu 

(není žádný laboratorní parametr, který odlišuje akutní od chronické fáze)

polyprotein posttranslačně štěpen na 7 polypeptidů, množí se v hepatocytech a makrofázích 

vzniká mnoho defektních částic + genetický drift -> 80% rozvoj v perzistentní chronickou formu -> proto neexistuje očkování

(mimořádá genetická variabilita, obrovská produkce viru)


'''Dg:''' vyloučení HAV, HBV
:nestanovuje se žádný antigen
: jen anti-HCV Ig - platí že ten kdo anti-HCV Ig nemá, nemá chronickou HCV (mohl by mít akutní co se laboratorně ještě neprojeví)(ELISA)
také možný průkaz HCV-RNA, jakékoliv množství považujeme za závažné  (PCR)  
* anti HCV+, HCV-RNA+ = nejčastěji nemocný s chronickou HCV, méně často akutní 
* anti HCV+, HCV-RNA- = méně častý nález, status post akutní hepatitida C, která nepřešla do chronicity, nebo jde o vyléčeného pacienta 
* anti HCV-, HCV-RNA+ = většinou jde o imunosuprimovaného pacienta, produkce Ig je tlumena, nebo se jedná o časné stadium infekce

'''Terapie:'''  pegylovaný (dlouhodobě působící) interferon α, ribavirin,  24 - 48 týdnů 

očkování proti HAV, HBV

== Hepatitida D ==
obalený cirkulární RNA virus (''deltaviridae''), jeho obal je tvořen HBs, má četné mutace 

přenos parenterálně (jehly, krev), sexuálně vzácně


'''akutně''' - mírná až těžká forma 


'''chronická''' - těžká s rychlým rozvojem cirhózy + hepatocelulární karcinom, HDAg+ inkluze v jádrech hepatocytů 
pouze u nakažených HBV -> vstup do hepatocytu a vytvoření nových částic HDV závisí na HBs, který je transportním obalem virionu 

poté snižuje replikaci HBV 


1. - koinfekce HBV a HDV - pokud se nakazí ve stejnou dobu oběma viry - většinou příznivý výsledek, jen u asi 2 - 7 % vzniká chronická infekce HBV a HDV

2. - superinfekce HDV ná chronickou infekce HBV - dojde k akutní exacerbaci chronické hepatitidy, s možností rychlé progrese do jaterní cirhózy nebo dekompenzace již existující cirhózy. V 10 - 20% dojde k fulminantní hepatitidě. 


'''Dg:''' 

jako první se objevují anti-HDV IgM a pokud nedojde k přechodi do chronicity, tak postupně mizí ze séra a jsou nahrazovány anti-HDV IgG 

u chronické hepatitidy jsou přítomny i anti-HDV Ig i anti-HDV IgG 

dále se dá prokázat HDAg, přítomný hlavně v akutní fázi hepatitidy 

také průkaz HDV-RNA je časný a citlivý ukazatel akutní i chronické hepatitidy


'''Terapie:''' 

cílem léčby je útlum replikace HDV, který je většinou spojen s normalizací ALT a histologickým zlepšením

příznivý vliv vysokých dávek interferonu alfa nebo standartních dávek pegylovaného IFN-alfa-2a po dobu jednoho roku

prevence spočívá v očkování proti HBV (nutné na ni myslet u cizinců

== Hepatitida E == 
neobalený +ssRNA, ostnatý virus (hepevirus)

přenos fekálně-orální, i z matky na dítě (vysoká pravděpodobnost potratu)

inkubační doba je 2-8 týdnů 

akutní (do chronicity nepřechází) mírný až středně těžký průběh (závažnější než HAV), je častý výrazný ikterus, ve velké většině uzdravení

velmi těžký průběh u těhotných u kterých dojde k selhání jater (mortalita více než 20%)

uplatnňují se IgG, jestli existuje následná imunita není jisté 


terapie symptomatická

== Autoimunitní hepatitidy ==
chronické, nehojící se záněty jater s hypergamaglobulinémií proti antigenům jater

rozdělují se na 2 typy 

I typ častější: ANA, (aktin = ASMA, AAA, ANCA) 
* ASMA - anti smooth muscle antibody (proti aktinu a myosinu) 
* AAA - antibody to alpha actin 
* ANA - antinuclear antibody 

* SLA/LP - soluble liver antigen/liver pancreas

typ II: anti LKM (liver-kidney-microsom Ig)

* LKM1 - liver/kindney microsome type 1 


+ zvýšená aktivita aminotransferáz

Převážně postihuje ženy. 

Často se vyskytuje spolu s jinou autoimunitní nemocí (Revmatoidní artritida, thyroiditida, Sjogrenův syndrom, ulcerózní kolitida)



častý je středně až velmi těžký průběh s vysokou aktivitou zánětu a progresí k cirhóze, hojně se vyskytují plazmatické buňky 

histologicky k nerozeznání od virových

'''terapie''' imunosupresí 

'''prednison''' 40 - 60 mg/den, postupně se klesá na 10 mg/den a přidá se '''azathioprim'''

mají velkou tendenci k recidivám, u asi 80% pacientů remise

== Herpesvirové hepatitidy ==
HSV a Herpes Zoster vyvolávají u novorozenců a imunokompromitovaných rozsáhlé splývající nekrózy jater s nevýraznou zánětlivou celulizací. 


EBV vyvolá infekční mononukleózu - cytologicky abnormální lymfoidní buňky v sinusoidech jater, občasné apoptózy, dobrá prognóza. 

CMV - může v játrech způsobit podobné změny jako EBV, mohou se objevit i kaseifikující granulomy. Intrahepatocytální inkluze, někdy vyvolává i nekrózy. U novorozenců je nejčastější příčinou neonatální hepatitidy (obrovské mnohojaderné hepatocyty, cholestáza a zánětlivý infiltrát). 



[[category:Patologie]] 
[[category:GIT a břišní potíže]]
[[category:Infekce]]