Ukázat zdroj

pneumocyty 2. typu produkují surfaktant 

mají velkou regenerační schopnnost, výrazně proliferují při poškození výstelky 


== Kolaps plic ==
'''obstrukční kolaps''' - při stlačení bronchu (patologickým obsahem lumen nebo tlakem z okolí) se vzduch z alveolů vstřebá

'''kompresivní kolaps''' - vytlačení vzduchu z plicní tkáně při nahromadění tekutiny (nebo i vzduchu u PNO)

po kolapsu se plíce opět může rozvinout do normálu

ale déletrvající kolaps vede ke '''kolapsové induraci''' plíce (splenizace - tkáň vypadá jako slezina) 

srůsty stěn alveolů, hodně po zánětech, ireverzibilní

dobré podmínky pro druhotnou infekci a rozvoj plicních zánětů

== Emfyzém ==
zvýšená vzdušnost plicní tkáně, distálně od respiračních bronchiolů, je spojená s destrukcí alveolárních sept

soudkovitý hrudník, polštářovité plíce co nekolabují, nižší poloha bránice, horizontální poloha žeber

alveoly splívají do větších prostorů, paličkovité rozšíření sept, čnějící zbytky, destrukce stěn bez přítomnosti fibrózy

'''redukce plicního krevního řečiště''' 

hypoxie - vazokonstrikce a remodelace plicních arteriol se ztluštěním stěny a zúžením lumina -> '''plicni hypertenze''' (hypoxická prekapilární)

dochází k respirační a kardiorespirační insuficience (cor pulmonale) 

z počátku nebo pokud nemá výraznou bronichiální složku, tak dušnost, sekundární polyglobulie, oxygenace Hb je dostatečná (růžolící dýchavičný pacient) 

nebo později s výraznou bronchiální složkou a purulentním sputem, naopak výrazná cyanóza, menší dechové úsilí, obézní (popelavý prouzený pacient) 

nedávat čistý O<sub>2</sub> ale s 5 procenty CO<sub>2</sub> jinak by adaptované periferní receptory nestimulovali ventilaci

'''akutní alveolární emfyzém''' - distenze, hyperinflace, septa zachována - u utopenců, status asthmaticus, přefouknutí plic

'''kompenzatorní emfyzém''' - po jednostranné resekci plíce se rozvine v té druhé (horror vacui)

'''fokální kompenzatorní emfyzém''' - v sousedství ložisek pneumokoniózy

'''kongenitální emfyzém''' - při chybném vývoji chrupavek 

'''senilní emfyzém''' - výrazná atrofie plicní tkáně, ztráta elasticity, plicní tlak se nezvyšuje (nevyvolává postižení pravého srdce)


'''Chronický emfyzém''' 

permanentní rozšíření dýchacích cest distálně od terminálních bronchiolů 

spojen s destrukcí sept 

CHOPN = emfyzém + chronická bronchitida 

zánětlivá reakce způsobena CD8+, neutrofily, makrofágy, oxidační stres
* neutrofily (hlavní zdroj proteáz) jsou normálně téměř výhradně v kapilárách, pouze část má přístup do alveolů 
* cokoliv zvyšující jejich počet v plicích a jejich aktivaci zvýší celkovou proteolytickou aktivitu 
* při nízké hladině alfa 1 antitrypsinu je destrukce elastinu nebržděná


'''centroacinózní emfyzém''' (= centrolobulární) - destrukce od centra do periferie + respiračních bronchiolů, distální partie jsou zcela normální. 

Maximum změn vázáno na horní laloky (apikálně). Často důsledek kouření a pneumokoniózy (kuřáci, horníci, astmatici)

cigaretový kouř narušuje antiproteázový systém, nikotin aktivuje a imigruje neutrofily, elastáza 

kouř obsahuje volné radikály, inaktivují antiproteázy


'''panacinární emfyzém''' - postižení proximálních i distálních částí acinů 

především u '''alfa 1 antitrypsinové deficience''' (ROS inaktivují A1A, např. při kouření)  

A1A chrání alveoly před destrukcí z makrofágů a neutrofilů

výraznější změny v dolních lalocích (ale rozežírání plic rovnoměrně v celém lobulu, v celé plíci).

totální dezorganizace základní struktury acinů 

alveoly nahrazeny velkými tenkostěnnými nepravidelnými vzduchovými prostorami 


'''distální acinární (paraseptální) emfyzém''' 

při fibrózách, jizveních, chronických atelektázách a kolapsech 

změny v distálních oblastech acinů, maximum změn v subpleurálních oblastech a poblíž sept - vznik ''emfyzematózních bul'' (při jejich ruptuře spontánní PNO) 

postihuje více horní partie plic


'''iregulární emfyzém''' - vznik v souvislosti s jizvením plicní tkáně po proběhlých poškozeních 


'''komplikace alveolárních emfyzémů''' 
* zhoršená ventilace -> '''hypoxémie''' -> vazokonstrikce plicních arteriol -> zvýšení tlaku -> '''prekapilární plicní hypertenze''' -> cyanóza, plicní nedostatečnost, respirační acidóza, kóma, dekompenzace, '''hypertrofie PK''' - '''cor pulmonale''' 
* terminální a respirační bronchioly jsou deformovány (nejsou drženy septy), během exspirace často kolabují 


'''Intersticiální emfyzém''' 

vzduch v septech, po vzestupu tlaku vzduchu vznik trhlin v septech, vzduch proniká skrz trhliny 

u pacientů na respirátorech, fraktury žeber, bublinky vzduchu pod pleurou, může se šířit do podkoží a někdy až do mediastina

bolestivost, třaskání při pohmatu 

při těžkém záchvatu kašle, při přefouknutí plic, resuscitaci, hrudním traumatu

== Plicní edém ==
nahromadění tekutiny v plicích, nejprve v intersticiu, potom v alveolech

* při zvýšení tlaku v kapilárách
* při zvýšené permeabilitě kapilár (rozvoj ARDS) 
* snížení onkotického tlaku plazmy 
* při snížení drenážní kapacity plicního lymfatického systému

(stejné mechanizmy jako při edému v periferiích)

plíce je těžká, nateklá, vlhká, na řezu z ní vytéká tekutina, narůžovělá bez zánětu


''' KARDIÁLNÍ PLICNÍ EDÉM'''

hemodynamický edém především u selhávání levého srdce 

vzniká pasivní hyperémie, postižení kapilárně-venózního úseku plicního řečiště, transudace

náhle vzniká při akutním zhroucení krevního oběhu (IM, šokové stavy) 

nebo pozvolněni při chronickém selháváná cirkulace (mitrální stenóza, nedostatečnost myokardu)

''červená (cyanotická) indurace'' - překrvené plíce červeného nádechu, na řezu z nich prýští tekutina

''rezavá indurace plic'' u chronického edému, tuhé, zmnožení vaziva v intersticiu, početné siderofágy


'''NEKARDIÁLNÍ EDÉM''' (ARDS)

'''cytotoxický edém''' - při vdechnutí toxických (bojových) plynů, paralýza kapilár, zvýšená permeabilita (fosgen, chlor, paraquat) 

'''neurogenní plicní edém''' - zvýšení intrakraniálního tlaku po traumatu nebo intrakraniálních operacích vede k rozvoji plicního edému, zvýšené vyplavení katecholaminů po podráždění sympatiku 

'''Horská nemoc''' - zvýšená permeabilita kapilár, edém mozku, edém s ERY a proteiny 

'''uremický edém''' - retence vody a sodíku, hypertenze 

'''rychlá reexpanze plic''' - zkolabovaná plíce se má rozvíjet postupně 

'''[[plicní embolie]]'''

== ARDS - Difúzní alveolární poškození ==
= syndrom akutního poškození plic 

nespecifická reakce na poškození alveolárního epitelu a endotelu cév 

poškození epitelu nebo endotelu vlivem traumat, sepse, šoku (šoková plíce), virové indekce, záněty, aspirace obsahu žaludku, inhalace toxinů... 

zvýši se permeabilita kapilár, sníží se množství surfaktantu, z kapilár uvolňují cytokiny destruující alveoly, IL-8 atrahuje neutrofily 

stagnující neutrofily uvolňují oxidázy, proteázy, PAD, L3, dělí se fibroblasty 

nevzniká granulomatózní reakce 


mortalita cca 50%

progredující respirační nedostatečnost 

akutní rozvoj dyspnoe vedoucí k hypoxémii 

vzniká edém nekardiálního původu, těžká nevzdušnost plíce 

průsak tekutiny s proteiny z kapilár do intersticia a postupně i do alveolů 

precipitace proteinů s fibrinem do ''hyalinních membrán'' v místě poškozených stěn alveolů 

bazální membrána alveolů zůstává intaktní a působí jako lešení pro pneumocyty II. typu

* '''exsudativní fáze''' - prvních 7 dní, překrvení alveolárních kapilár, intersticiální, interalveolární edém, někdy provázen hemoragiemi 
: tvorba hyalinních blanek bez surfaktantu (proteiny + zbytky pneumocytů - tkáňová drť) 
: tvoří se fibrinové tromby v plicních arteriolách

* '''proliferativní fáze''' (organizaující fáze DAD) - regenerace alveolární výstélky, především pneumocytů 2. typu, může vyústit v plicní fibrózu - proliferace fibroblastů

'''Hamman-Rich''' - rychle progredující a smrtící varianta intersticiálního plicního postižení, napadá i zdravé jedince, forma ARDS


na RTG: obláčkovité zastření (sněhová bouře)

== Plicní infarkt == 
typicky '''hemoragická nekróza''' po embolizaci, vznik převážně v subpleurální oblasti

v časné fázi tmavě červený, tuhý ostře ohraničený, nevzdušné ložisko klínovitého tvaru, pleura vyklenuta pak žlutavě šedý (ale není bledá barva) 

časem vzniká fibrinový exsudát na pleuře, vazivové opouzdření / fibrotizace 

mohou se sekundárně infikovat

== Pneumokoniózy ==
jiné než neoplastické reakce na inhalovaný minerální prach, anorganické a organické částice, většinou profesionálně získané

nejnebezpečnější jsou částečky o velikosti 1 - 5 mikro metru, větší se zachytí dříve, menší se dostanou zase ven

zásadní je úloha makrofágů v pohlcování a iniciaci plicního poškození a fibrózy, uvolňováním zánětlivých mediátorů, vedoucí k proliferaci fibroblastů a depozici kolagenu


'''Uhlokopská nemoc''' - makuly až uzlíky uhlí, z makrofágů pohlcujících prach, vedle jemné sítě kolageních vláken, postihuje spíše horní laloky, spojenop s centrolobulárním emfyzémem

'''Uhlokopská komplikovaná pneumokonióza''' - progresivní masivní fibróza, mnohočetné černé jizvy (2 - 10 cm), tuhé antrakotické vazivo, zrnitě nekrotizující s rozpadovými dutinami, snižuje plicní funkce vedoucí až k plicní hypertenzi a cor pulmonale. Kouření nemá na vznik bronchiálního karcinomu tak aditivní vliv jako silikóza a azbestóza

''Kaplanův syndrom'' - kombinace revmatoidní artritidy s uhlokopskou pneumokoniózou, intrapulmonální noduly, bolest kloubů, ranní ztuhlos kloubů + kašel, dušnost



'''Silikóza''' -  (SiO<sub>2</sub>) chronické fibronodulární postižení - výskyt drobných hmatatelných uzlíků, s koncentricky obklopenými hyalinizovanými kolageními vlákny, celé dohromady s charakteristickým vrstevnatým vzhledem. Může progredovat do tvrdých kolageních jizev, může se až vyskytnout voštinovitá plíce. Někdy je patrný výskyt kalcifikace mízních uzlin (jako skořápka vejce). Nejčastější chronická nemoc z povolání (horníci, kameníci, sochaři, skláři, brusiči), pacienti zemřou na dekompenzované cor pulmonale (dušnost, cyanóza, krepitus nad bazemi). Asymptomatické až do stadia masivní plicní fibrózy. Kouření výrazně zhoršuje symptomy a prognózu

'''Antrakosilikóza''' - jen u arteficielně drcených forem



'''Azbestóza''' - parenchymatózní intersticiální fibróza, vznik závisí na velikosti a tvaru azbestu (nejhorší jsou rovné úzké částice, zapichávající se až nejhlouběji v plicích), zpočátku postihuje především spodní laloky. Má velmi dlouhou dobu mezi expozicí a manifestací onemocnění (20 - 30 let). Mikroskopicky průkaz feruginózních částic (tělísek azbestu), voštinovitá plíce, ztluštělá viscerální pleura. '''Na parietální pleuře''' vznikají '''fibrózní plaky''', kolagen často s vápníkem. Související kouření výrazně zhoršuje symptomy, prognózu a vznik bronchogenního karcinomu.
(asbest dále spojován s fibrotizací pleury, s vznikem mezoteliomu, bronchiogenního karcinomu, laryngeálního karcinomu)


'''Dg:''' 
* klinický obraz - dušnost, respirační insuficience 
* pracovní anamnéza 
* RTG, funkční vyšetření plic, ev. BAL (můžeme najít azbestová vlákna, silikotické drůzy), biopsie většinou není nutná

'''Terapie:''' omezené možnosti, vyvarovat se další expozice, domácí oxygenoterapie, včasná léčba respiračních infekcí, dechová rehabilitace, ev. transplantace

== Bronchopneumonie ==
patří do povrchových zánětů plic 

je důsledek šíření zánětu z bronchů do alveolů 

postižení je ložiskové,  skvrnitost tkáně daná nestejnoměrným stadiem postižení

s přítomností zánětlivého exsudátu 

objevuje se výrazné prosáknutí a překrvení plíce, kapénky hnisu 

septa jsou beze změn 

u déletrvající bronchogenní organizace exsudátu dochází ke karnifikaci plic (indurativní pneumonie) 

způsobují streptokoky, stafylokoky, h. influenzae, klebsiely, virózy (chřipka) 

u pacientů s cystickou fibrózou často způsobují pseudomonády 

* aspirační bronchopneumonie 
* pooperační bronchopneumonie 
* bronchostenotická bronchopneumonie - za překážkou v bronchu 
* kolapsová pneumonie 
* hypostatická pneumonie - u dlouho ležících s oběhovou nedostatečností 
* legionelová pneumonie

'''NOSOKOMIÁLNÍ PNEUMONIE''' 
* '''s. aureus''' 
* '''p. aeruginosa''' 
* '''p. mirabilis''' 
* '''legionela'''

== Lobární pneumonie ==
= krupózní, fibrinózní pneumonie

povrchový plicní zánět 

většinou způsobuje [[streptococcus pneumoniae|s. pneumoniae]] 

z plného zdraví, nepředchází zánět bronchů, vysoké horečky, kašel (sputum croceum), dušnost a bolest na hrudi

rovnoměrné postižení celého laloku/křídla, je vyplněn hnisem 

provázené fibrinoidní pleuritidou, bronchopulmonální lymfadenitidou 


klasická 4 stadia se vyskytovaly v éře před ATB, nyní se může progrese při včasné léčbě včas zastavit
* '''I. stádium zánětlivé kongesce (edém)''' - během prvních 24 hodin, vlhká překrvená plíce, dilatace kapilár, alveolární edém 
* '''II. stádium červené hepatizace''' - do 48 hodin, velmi tuhá, nevzdušná plíce, načervenalá připomíná játra, dilatace kapilár, erytrocyty, hustá síť fibrinu, četné neutrofily 
* '''III. stádium šedé hepatizace''' - nevzdušná šedá plíce, anemizace stlačením kapilár v septech fibrinovým exsudátem (+ makrofágy), ERY jsou lyzované 
* '''IV. stádium resoluce''' - (znovuzkapalnění) 8. - 9. den tvorba Ig, snížení teploty, úleva. aktivace plazminogenu (rozpuštění fibrinu) 


'''Dg'''

udělat gramovo barvení ze sputa, pokud jsou pozitivní diplokoky a pokud je hodně neutrofilů, tak asi s. pneumoniae 

dále dobré provést izolaci i z krve, protože s. pneumoniae často normálně kolonizuje HCD 


častěji u imunokompromitovaných a splenektomovaných

'''komplikace: '''
* běžná pleuritida až empyémem 
* při abscesech destrukce plicní tkáně, hojí se jizvou 
* při nedostatečné fibrinolýze - indurativní pneumonie s fibrózou
* někdy bakteriémie 
* vznik metastatických abscesů, např. v mozku -> pneumokoková meningitida, endokarditida


* ''h. influenzae'' 
* ''moraxella catarrhalis'' - časté u CHOPN 
* ''s. aureus'' 
* ''klebsiella pneumoniae''
* ''pseumonodas aeruginosa'' 
* ''legionella pneumophila''
* ''aktinomykotická pneumonie'' - abscesy s drůzami v centru 
* ''nokardiová pneumonie'' - granulomatózní absces, vláknité mikroorganizmy 
* ''pneumocystová pneumonie'' - v alveolech růžové bezbuněčné pěnité hmoty

== Nehnisavé infekční intersticiální pneumonie - atypické pneumonie ==
atypické, protože není přítomna konsolidace ani alveolární exsudát, je jen mírné množství sputa a mírné zvýšení leukocytů

'''zánět je hlavně ve stěnách alveolů'''. septa jsou edematózní a rozšířená s lymdoplazmocelulárními infiltráty

infekční poškození pneumocytů vede k tvorbě hyalinních blanek (tapetují vnitřek alveolu), až ARDS

přichycení mikrobů na respirační epitel, následující nekrózou a zánětlivou odpovědí, predisponující pro sekundární infekci 

ložiskové postižení nebo celých laloků, červenomodrá městnavá ložiska

většinou se vyhojí ad integrum, někdy plicní fibróza


způsobena: 
* viry (CMV, RSV, spalničky, chřipka, SARS)
* mykoplazma pneumoniae 
* pneumocysty
* chlamydia pneumoniae 
* coxiella burnetti (Q-horečka)


inkluzivní pneumonie je mžné rozlišit dle charakteru inkluzí (CMV, varicella, adenoviry) 

spaličky - obrovskobuněčná pneumonie Honlova-Hechtova 

RSV často počkozuje výstelku bronchiolů, vznikají polypózní útvary

== Plicní fibrózy a další neinfekční intersticiální plicní pneumonie ==

'''Kryptogenní fibrotizující alveolitida''' 

intersticiální pneumonie nejasné etiologie a patogeneze (přecitlivělost na neznámé agens)

vede k rozvoji intersticiální fibrózy, postihuje septa (zesílení alveolárních stěn)

lymfoplazmocytární infiltráty, v alveolech makrofágy + hyalinní blanky 

hyperplázie pneumocytů 2. typu 

proliferace fibroblastů až k voštinovité plíci 

terminální bronchioly jsou cysticky dilatovány 


námahová dušnost s pomalou progresí, někdy se suchým dráždivým kašlem 

v pozdějších fázích cyanóza při zátěži 

obtížím někdy předchází horečnaté onemocnění (hodnocené jako viróza) 

* krepitus na obou bazích 
* paličkovité prsty, nebo nehty tvaru hodinových sklíček 
* RTG netypické (zvýšená retikulace nebo nodulace) nebo dokonce normální
* důležité je vyšetření funkce plic na restrikktivní poruchy ventilace a na snížení difúzní kapacity plic 
* plicní hypertenze je nepříznivým prognostickým faktorem 
* rozhodující pro diagnózu je biopsie plic

biopsie musí odpovídat tzv. '''Běžné intersticiální pneumonii''' 

vzniká kryptogenně nebo v souvislosti s některými kolagenózami, nebo ve spojitosti s abnormalitami sérových proteinů, kdy se uplatňuje ukládání IK do alveolárních sept -> zánět -> proliferace fibroblastů 

* makro vzhled dlažebních kostek - retrakce fibrózních jizev podél sept 
* na řezu bílé, konsistence jako guma 
* fibrózní změny jsou nepravidelně distribuovány, vedle sebe jsou změny různého stáří 
* mikro jako voština

špatná prognóza 


'''Nespecifická intersticiální pneumonie''' 

nejasná etiologie

změny jsou rovnoměrně rozloženy, bez heterogenity v čase 

dušnost, chronický kašel, lepší prognóza  

mírný až střední chronický zánět intersticia, obsahuje lymfocyty, plazmocyty 


'''COP - kryptogenní organizující pneumonie (= BOOP - bronchiolitis obliterans organizující pneumonie) 

polypoidní zátky řídké organizující se pojivové tkáně v alveolárních duktech, alveolech a bronchiolech (Massonova tělíska) 

plicní architektura zůstává zachována, není intersticiální fibróza ani voštinovitá plíce, není granulomatózní

kašel, dušnost 

RTG: konsolidace parenchymu peribronchiálně a subpleurálně 



'''Deskvamativní intersticiální pneumonie''' - 

spojitost s kouřením 

intraalveolární akumulace makrofágů, původně považované za deskvamované pneumocyty 

fibróza jen mírná, ve většině případů neprogreduje, často v kombinaci s emfyzémem

v dýchacích cestách nahromadění velkého množství makrofágů s hnědým pigmentem v cytoplazmě (kuřácké makrofágy)

septa lemována dužnatými, kubickými pneumocyty



'''Obrovskobuněčná intersticiální pneumonie''' - vícejaderné makrofágy v alveolech, často při inhalaci par těžkých kovů


'''Lymfocytární intersticiální pneumonie''' - u některých autoimunitních onemocnění, abnormální Ig 

- při infekci EBV , HIV, nemoci pojiva, idiopatické

denzní lymfocytární infiltráty sept někdy tvoří folikuly, hyperplázie pneumocytů II a zmnožení makrofágů


'''Extrinzická fibrotizující alveolitida'''
= pneumonitida z hypersensitivity 

intersticiální zánět plic na alergickém podkladě 

akutní / chronické onemocnění + fibróza 

jde o postižení alveolárních sept (na rozdíl od astmatu, které postihuje bronchioly), proto jde o restrikční poruchu ventilace

v séru jsou specifické Ig, hypersensitivita 3. typu (komplement, IK + Ig ve stěně alveolárních cév) 

často zároveň 4. typ (= tvorba '''drobných nekaseifikujících epiteloidních granulomů''' v okolí bronchiolů) 

často obsahují fragmenty přírodních materiálů

(vyvolávají termofilní bakterie, plísně, proteiny v exkrementech..) 

většinou jde o nemoci z povolání, časově závislé na expozici

''farmářská plíce'' - zapařené seno 

pěstitelé hub, houbaři, dřevorubci, sedláci

''bysinóza'' u pracovníků v textilních továrnách 

''plicní onemocnění sedláků'' - aspergily

== Hnisavé infekční intersticiální pneumonie (rozpadové) ==
'''Plicní absces''' - dutina vzniklá kolikvací původní plicní tkáně (mm až 5 cm)

(pyogenní bakterie - streptokoky, klebsiely) 

bronchogenní abscesy - v místech bronchiektázií, zaklínění aspirátu 

vznikají také v souvislosti s hnisavou / fibrózní bronchopneumonií

ložiska abscesu hematogenního původu 

'''Nekrotizující pneumonie''' - vývoj v souvislosti s těžkou virózou, vznik mnohočetných drobných kavitací, (komplikace chřipky nebo spalniček), infekce u těžce oslabených s imunodeficiencemi

'''Gangrenózní pneumonie''' - aspirace potravy infikované hnilobnými bakteriemi (spirily, spirochety, proteus fusiformis), jinak u oslabených

== Granulomatózní plicní procesy ==
'''[[Sarkoidóza]]''' 

'''[[TBC]]''' 

'''Plicní histiocytóza X''' (=eosinofilní granulom) 

proliferace makrofágů s charakteristikami Langerhansových buněk 

u mladých pacientů

zánětlivá reakce s eozinofily, později fibrotizace

pozitivita s Ig proti S-100 a CD1a 

''Bierbeckovy granula'' - v cytoplazmě histiocytů 

provázeno intersticiální fibrózou



'''Histoplazmóza'''

granulomatózní, typický projev je subpleurální úzlík 

s postižením přilehlé regionální uzliny

infekce, inhalací 




[[category:Dušnost a bolest na hrudi]]
[[category:Patologie]]