Patologie hypotalamu a hypofýzy
Z KulanWiki
ektopie adenohypofýzy skoro nikdy hormony neprodukují
primární empty sella - nutné vyšetřit, sledovat v čase
neurohypofýza - glie tvoří masu, ale vlastní neurony jdou z hypotalamu (proto se nejedná o adenomy)
u dospělých spíše meningeom, pinealom, histiocytóza X, metastázy atd.
v epifýze je nejčastější nádor seminom
Kallmanův syndrom - AD, spočívá v poruše migrace GnRH a olfaktorických neuronů v embryogenezi. Pacienti trpí hypotalamickým hypogonadismem a anosmií, jejíž příčinou je zakrnělý bulbus olfactorius
Obsah |
Onemocnění hypofýzy
centra regulace homeostatických regulačních mechanismů (vodní hospodářství, termoregulace, regulace chuti k jídlu, cirkadiánní rytmy, regulace spánku a probouzení, řízení autonomního nervového systému, regulace hormonů adenohypofýzy)
Projevy poškození hypotalamu mohou být pestré:
- poruchy vodního hospodářství (ncl. supraopticus, ncl. paraventricularis, cirkumventrikulární oblast) - diabetes insipidus, esenciální hypernatrémie, SIADH, hrozí minerálový rozvrat s hyperosmolární dehydratací, nebno naopak edém mozku při nekontrolovaném přepíjení
- poruchy termoregulace
- kontrola chuti k jídlu (ncl. ventromedialis - centrum sytosti, laterální hypotalamus - centrum hladu) - hyperfagie a nezvladatelná obezita, nebo naopak kachexie, anorexie
- diencefalický syndrom u dětí - hubnutí i přes normální energetický příjem, později obezita, neklid, případně somnolence, pubertas praecox)
- regulace spánku a bdění, cirkadiánní rytmus - somnolence, inverze spánku, kóma
- autonomní nervový systém - aktivace sympatiku nebo parasympatiku, rekurentní zvracení
- vyjádření emocí a chování - strach, apatie, vztek, hypersexuální chování
- paměť - ztráta krátkodobé paměti
- regulace funkce adenohypofýzy - hyper a hypofunkční syndromy (pubertas praexox, hypopituitarismus v různém rozsahu)
Příčiny hypotalamopatií:
- geneticky podmíněné - Kallmanův syndrom, Prader-Willi, Bardett-Biedl, DIDMOAD, familiární diabetes insipidus centralis, mutace leptinu/leptinového receptoru
- VVV - vývojové malformace (anencefalie, septooptická dysplazie, supraselární arachnoidální cysta, hamartom), trauma, nitrokomorové krvácení
- tumory a infiltrující onemocnění: kraniofaryngeom, hypofyzární nádory, gliom, ependymom, germinim, hamartom, lymfom, meduloblastom, meningeom, neuroblastom, pinealom, histiocytóza z Langerhansových buněk, leukémie, sarkoidóza
- nutričně a metabolicky podmíněné - anorexia nervosa, ztráta hmotnosti, Wernickeův-Korsakoffův syndrom
- degenerativní - Parkinsonova nemoc
- infekční - meningitida bakteriální, mykotická, TBC, virová, syfilis
- cévní - aneurysma, AV malformace, subarachnoidální krvácen
- trauma - poporodní trauma, postneurochirurgické trauma
- funkční - diecefalická epilepsie, farmaka, SIADH
- jiné: radiace, porfyrie, expozice toluenu
Hypopituitarismus
porucha funkce adenohypofýzy s deficitem jednoho nebo více pituitárních hormonů
novorozenecký hypopituitarismus: hypoglykémie, protrahovaný novorozenecký ikterus, testikulární retence a mikropenis u chlapců)
děti s těžkým deficitem STH mají typický facies a progresivní růstovou retardaci, včetně retardace kostního zrání, baculatost i bez nadváhy, mohou být hypoglykémie nad ránem zvláště při infekcích,
chybějící pubertální vývoj při deficitu gonadotropinů,
základem diagnostiky je stanovení hormonů hypofýzy i periferních hormonů: TSH, fT4, IGF-I, kortizolu, prolaktinu, dětí ve věku puberty také LH, FSH, estradiol / testosteron
Poruchy vývoje hypofýzy
Poruchy morfogeneze hypofýzy - většinou vedou k hypopituitarismu se sdruženými morfologickými abnormalitami
- Septo-optická dysplázie (de Morsierův syndrom) - vývojová porucha středočárových struktur
- - hypoplazie nebo atrofie zrakových nervů s poruchou zrakou
- - porucha vývoje středočárových struktur (ageneze septum pellucidum, ageneze nebo hypoplazie corpus callosum)
- - deficit hypofyzárních hormonů
Poruchy diferenciace hypofýzy
je typický kombinovaný deficit hypofyzárních hormonů bez jiných sdružených anomálií
sestava chybějících hormonů odpovídá fázi, ve které k narušení vývoje došlo
nejčastější vrozenou příčinou je mutace v genu PROP1 - bez léčby výška kolem 120 cm a celoživotní sexuální infantilismus, většinou hypoplazie hypofýzy, někdy hyperplázie připomínající adenom
další je gen POU1F1 - řídí závěrečnou fázi diferenciace - absence TSH, závažná centrální hypotyreóza a úplný deficit prolaktinu
to vede k těžké růstové retardaci, hypofýza je hypoplastická. JE zachovalá sekrece gonadotropinů, jedinci dospívají a jsou fertilní
Organické poškození hypofýzy
ACTH většinou vydrží fungovat nejdéle (STH ->LH/FSH -> TSH -> ACTH)
Útlak expanzemi - může utlačit hypofýzu nádory oblasti střední čáry (kraniofaryngeom, germinom, gliom optiku)
Perinatální trauma - častěji při porodu koncem pánevním, může dojít ke zhmoždění stopky hypofýzy, drobnému krvácení a následnému přerušení spojení mezi hypothalamem a hypofýzou. Typický je pak obraz ektopické neurohypofýzy, případně obraz empty sella
Ischemické nekrózy - (pituitární apoplexie), Sheehanův syndrom - poporodní nekróza hypofýzy, pokud je při porodu velká ztráta krve a poporodní hypotenze
během těhotenství hypertrofie hypofýzy (nutné hodně prolaktinu), je zvýšená závislost na krevním zásobení
nebo způsobené DIC, srpkovitou anémií, zvýšeným intrakraniálním tlakem, šok..
po úrazech hlavy vyšetření časně, pak za 6 měsíců, za 12 měsíců
záněty jsou většinou autoimunitní, ty postihující adenohypofýzu vedou k její destrukci, specifické záněty prakticky vymyzely (sarkoidóza, TBC)
adenohypofyzitida - nejčastěji lymfocytární, častější u žen, v souvislosit k těhotenství, má MR obraz (souměrné ztluštění, sycení kontrastem)
sekundární po onkologické terapii, radiioterapii (melanomy)
projevy různé, často parciální až panhypopituitarismus
většinou je nejprve úbytek LH, FSH, STH (oligoamenorea, neplodnost, ztráta pubického ochlupení, snížení svalové hmoty, libida)
až později bývá deficit TSH a ACTH (snížení hmotnosti, opožděná puberta..)
Histiocytóza Langerhansových buněk - pozdní důsledek infiltrace hypothalamu a stopky hypofýzy
Hypopituitarismus s izolovaným nedostatkem STH
někdy vrozený při genetické vadě (gen pro syntézu růstového hormonu), většinou ale idiopatické
u dětí poruchou růstu, výška do 130 cm (trpaslictví), mohou být hypoglykémie, opožděný kostní věk
snížená tvorba svalů - u dětí opožděný psychomotorický vývoj (později lezou, stojí, chodí, skáčou než vrstevníci)
v dospělosti také menší tvorba svalů (změna tělesného složení a muskuloskletální soustavy), srdeční selhání, snížení renálních funkcí, snížený bazální metabolismus, poruchy termoregulace, poruchy paměti, deprese
při nízkých hodnotách IGF-I (vztažené k věku) zahajujeme vyšetřování růstového hormonu stimulačními testy:
- test s inzulínovou hypoglykémií
- clonidinový test u dětí
- argininový test
- GHRH (+ argininový test)
- glukagonový test
- pyridostigminový test (na úrovni hypotalamu inhibuje somatostatiny)
pro průkaz deficitu růstového hormonu je podmínkou nedostatečný vzestup STH alespoň ve dvou stimulačních testech (norma je vzestup nad 10ug/l) - pod 3 ug/l je bráno jako těžký deficit růstového hormonu
pro dospělý věk je schválená léčba růstovým hormonem při prokázaném deicitu (dávky zvyšovat jen pozvolna), titrace podle IGF-I podle normy pro příslušný věk (průměrně kolme 0,4 mg/den u mužů)
Centrální hypokortikalisnus
porucha hypotalamická nebo hypofyzární
symptomy jako u periferní, ale bez piruchy ekrece aldosteronu a bez pimentace
diagnostia: (ale pozor při estrogenní substituci - elevace CBG)
- ranní kortizol pod 100 nmol/l (podu je nad 500 nmol/l vylučuje hypokortikalismus, pokud mezitím, tak dynamický test:
- inzulínový test
- ACTH test
- metopironový test - močová varianta nebo overtnight test 30 mg/kg p.o. o půlnoci, ráno změřit 11-deoxykortisol >0,19 nmol/l nebo > 70 ng/ml
Hypogonadismus
k diagnóze izolovaného hypogonadismu odběr testosteronu (a v rámci dif dg i LH a FSH) v ranních hodinách (08:00 - 10:00)
u hraniční hodnoty (cca 6 - 10) a při absenci jiných deficitů je vhodné odběr s odstupem zopakovat
při izolované poruše Gn - nejčastěji hypotalamická léze
Centrální hypogondadismus:
- Kallmannův syndrom
- Prader-Willi
- X-vázaná adrenární hypoplasie s centrálním hypogonadismem
v substituční léčbě dlouhodobě (testosteron/estrogeny+gestageny) jen při indukci fertility gonadotropiny
u mužu substituce testosteronu (tablety / injekčně)
kontraindikací jsou karcinomy prostaty nebo podezření na ně, karcinom prsu, hematokrit > 52%, neléčená obstrukční spánková apnoe, neléčená benigní hyperplazie prostaty, těžké srdeční selhání
nutné pravidelěn kontrolovat PSA, p.r., sono prostaty, krevní obraz, příznaky obstrukce močových cest, příznaky spánkové apnoe
při hematokrinu nad 0,5 léčbu nezahajovat
při snaze o spermiogenezi přechodně substituce gonadotropiny
Centrální hypotyreóza
spíše vzácné
TSH není vhodný, je často v normě, důležité je fT3, fT4
nezahajovat substituci před vyloučením hypokortizolismu
tam by mohly hormony šž indukovat kortikální krizi
symptomy podobné jako u periferní, ale není struma
deficit prolaktinu - u žen chybí laktace, jinak neléčíme
Faltův syndrom - autoimunitní
Fröhlich - adrenogenitální dystrofie, spontánní náprava, bez mikroskopického nálezu
Diabetes insipidus
(insipidus protože moč není sladká, je insipidní - bez chuti)
neschopnost koncentrovat moč (normálně má moč 300 - 900 mosm/l), tvorba i přes 17 litrů moči denně
diuréza nad 50 ml/kg
- Centrální DI (hypofýza netvoří ADH) (pooperačně, destrukce hypofýzy, tumor, zánět, infekce....)
- Periferní DI (ledviny nereagují na ani zvýšené ADH)
- pyelonefritis
- polycystické ledviny
- polyurická fáze ATN
- léky (litium)
- postobstrukční neforpatie
- Gestační DI (placenta uvolňuje vasopresinázu, ta rozkládá ADH (nejvíce v III. trimestru, může trvat až 2 měsíce po porodu)
- Psychogenní DI - primární polyurie, (schizofrenie..) - je normální plazmatická osmolalita
podezření na DI - denní diuréza nad 40ml/kg + osmolalita moči pod 300 + hypernatremie
Dg test žíznění - až 36 hodin, sledování diurézy, specifické hmotnsoti moči, omolalita moči a plazmy
pokud svědčí pro DI, na konci test s Minirinem
ukončit test při Na nad 150mmol/l, při poklesu hmotnosti o více než 3%, při hyperosmolalitě
nebo pokud osmolalita moči stoupne nad 650 (svědčí o dobré schopnosti koncentrovat moč)
nebo pokud je osmolalita moči 3x (po 2 hodinách) stejná (svědčí o nedostatečné schopnosti koncentrovat moč)
vyloučit těhotenství
Terapie:
- Minirin - desmopressin (analog ADH) - 30-120 ug denně, u centrální etio vzácně více
- u některých periferních kde je reziduální citlivost i extra vysoké dávky vasopresinu, ev. tiazidová diuretika (zvyšují exkreci Na do moči - koncentrují moč a snižují osmolalitu plazmy)
- behaveorální terapie u psychogenního DI
Adenomy hypofýzy
eozinofily - STH, TSH
bazofily - ACTH + gonadotropní hormony
chromofoby
některé buňky mohou v nějakou chvíli produkovat více než 1 hormon, obvykle ale jenom 1 typ
syndromy z patologické míry produkce se většinou projeví někde jinde
DG: MRI, hladiny hormonů
- pod 1 cm mikroadenom
- nad 1 cm makroadenom
- nad 4 cm gigantické
terapie: neurochirurgická, jen u prolaktinomů farmakologická
Prolaktinom
nejčastější (30%) typ adenomu hypofýzy
prolaktin je stimulová k sekreci přes ThRH (AKA prolactin releasing hormone) a inhibován dopaminem - (AKA prolactin inhibiting factor), je konstantně uvolňován u všech, kteří nejsou těhotní).
Negativní zpětná vazba do hypotalamu sníží uvolňování ThRh a taky GnRH
v těhotenství je uvolňován prolaktin z adenohypofýzy a z placenty jde lidský placentální laktogen a progesteron (všechny tyto tři stimulují mléčnou žlázu)
prolaktin inhibuje uvolňování GnRH (a tím LH a FSH a následné míň estrogenu/testosteronu -> inhibice ovulace/spermatogeneze a také nebrání aktivaci a diferenciaci osteoklastů -> osteoporóza)
pseudoprolaktinom - útlak stopky hypofýzy
projevy:
- mikroprolaktinomy často asymptomatické
- pokles libido, erektilní dysunkce
- gynekomastii, nitrolební hypertenze,
- hypopituitarismus, inhibuje ovulaci a spermatogenezi, amenorrheoa, galaktorhea
'Gg + terapie
hladinu prolaktinu - měřit několik hodin po probuzení
MR hypofýzy
jsou benigní a většinou snadno farmakologicky ovlivnitelné
bromocriptin a kabergolin jsou dopaminergní agonisté
Akromegalie/gigantismus - STH produkující adenom
proporcionální gigantismus, splanchnomegalie (játra, srdce) (+ častá akromegalie), eozinofilní
bývalo nad 210 cm (/220, 230), růst prepubertálně, do uzavření chrupavkových štěrbin
STH je z mammosomatotrofních buněk (produkují STH a prolaktin), může být zvýšená sekrece prolaktinu
vyšší mortalita a morbidita, především na KVO (ateroskleróza, hypertenze, akromegalická kardiomyopatie)
inzulinová rezistence, zvyšuje riziko vzniku diabetu
zvýšené pocení, aktivita mazových žláz
postižení kloubů, karpální tunel
Akromegalie má vyšší KV riziko (hypertenze, srderční selhání, hypertrofie LK, diastolická dysfunkce, chlopenní regurgitace, arytmie, retence sodíku a vody, porucha lukózového metabolismu)
častější fraktury (hlavně obratlové) - denzita kostí není nižší, ale je asi 1,5x zvýšený kostní obrat
akromegalie - malé boty, malé rukavice
větší rozestup zubů -> větší kazivost
STH stimuluje některé tkáně (játra, svaly, kosti, ledviny) k produkci IGF-1,(IGF-1 inhibuje uvolňování STH)
DG: vyšší hodnoty STH neumusí být průkazné, pokud jde o epizodickou sekreci
opakované stanovení STH a IGF-1 (STH je různý během dne), nutné funkční testy
po OGGT u zdravého klesá STH (u karomegalika je po OGGT STH vyšší)
inzulínový test - stimuluje STH, ACTH
Th - většinou operace, případná chirurgicky neodstranitelná rezidua Leksellovým gamanožem
při kontraindikaci operace, nedostatečném účinku - farmakologicky
- agonisté dopaminu (Kabergolin) bývá účinný jen v menšině případů
- analogy somatostatinu (octreotid, lantreotid, pasireotid) - účinnější ale nákladnější (až po ozáření, protože snižují citlivost na ozáření)
- ev. při neúspěchu inhibitory STH receptorů (Somavert) s.c.
paltusotin - perorálně podávaný nepeptidový agonista receptoru pro somatostatin typu 2
kortikotropní adenom - zvýšený ACTH, hyperkortizalismus -> Cushingova nemoc (centrální)
velké klinicky významné ACTH adenomy se mohou projevit po chirurgickém odstranění nadledvin pro Cushinga (Nelsonův syndrom)
projeví se růstem nádoru jako takového (chybí inhibiční zpětná vazba kortikoidů) a hyperpigmentace (z MSH)
SIADH - smrt z otoku mozku
adenom hypofýzy produkující TSH je velmi vzácný
Kraniofaryngeom
kraniofaryngeom 6-15% intrakraniálních nádorů u dětí (nejvyšší výskyt 5-14 let)
- adamantinózní varianta - má solidní i cystické složky, kalcifikace, cholesterolové krytaly, nekrotickou tkáň, tmavě olejovitá tekutina z krve
- papilární varianta - solidnější, světlá tekutina
má tendenci k dlaždicovatění, je dlaždicově epitelový
často kalcifikuje (vzniká z tkáně, ze které vznikají i zuby)
může být lokálně destruktivní, sám hormony netvoří
většinou u dětí může vadit, když vyrostou, tak už je stacionární
kraniofaryngeom má časté recidivy
operační řešení
