Cirhóza jater

Z KulanWiki

Přestavba původní lalůčkovité architektury jater na uzlovitou strukturu, kde jsou parenchymatózní uzlíky obklopeny vazivem.

Zásadní je i regenerace a přestavba cévního řečiště.

Na povrchu jsou játra nerovná až uzlovitě hrbolatá, téměř vždy jsou tuhá. Mohou být normální nebo zvětšené, časem se však spíše zmenšují.

malouzlová - mikronodulární když mají uzlíky méně než 3 mm

velkouzlová - makronodulární když mají více než 3 mm. Většinou tam, kde probíhala masivní nekróza - u autoimunitních hepatitidách, chronických virových hepatitidách a u chronických lékových hepatitidách. Poškozování hepatocytů u nich není rovnoměrné. Nepravidelně rozložená septa mohou oddělovat i skupiny lalůčků, které regenerací mohou splývat ve větší uzly. (multiacinární makronodulární cirhóza).

smíšená

atrofická cirhóza - po fázi zvětšení dojde fáze zmenšení

Cirhóza je konečné stadium různých chronických onemocnění postihujících hepatocyty. Dlouhodobě se aktivují perisinusoidální buňky, vyvíjí se perisinusoidální fibróza s kapilarizací sinusoidních kapilár

počet hepatocytů není výrazně snížen, zásadní jsou cévní (komunikace mezi portálním systémem a venózním odtokem) a žlučovodové změny

• Nejčastější příčina je alkohol (stačí 6 týdnů abstinence a steatóza zmizí)
• chronické virové hepatitidy
• hromadění žlučových kyselin v hepatocytech při autoimunitní destrukci hepatálních žlučovodů (primární biliární cirhóza)
• déletrvající obstrukce žlučových cest (sekundární biliární cirhóza)
• hereditární hemochromatóza (kryptogenní cirhóza)

vzácně z lékových příčin, metabolických vad (Wilsonova choroba, deficit A1A, galaktosemie, tyrosinemie, glykogenóza IV, mukoviscidóza..)

při Budd-Chiari syndromu, při venookluzivní nemoci, při konstriktivní perikarditidě a při pravostranné srdeční insuficienci (kardiální cirhóza)

Pokud je poškozování jater rovnoměrném spíše vzniknou mikronodulární cirhózy. U alkoholiků vznikají přemosťující P-C septa, která oddělují segmenty lalůčků. Septa vznikají lokálním zahušťováním jemných rovnoběžných proužků. Separované segmenty zaoblují na malé uzly bez centrálních žilek - mikronodulární pseudoacinózní cirhóza. Některé regenerující uzly se můžou zvětšit a cirhóza se stává smíšenou.

U biliárních příčin a hemochromatózy je většina změn hepatocytů v periportální zóně. Nejdříve vznikají P-P septa a teprve později P-C septa, takže vzniká mikronodulární cirhóze.

Kongenitální příčiny poškozují hlavně perivenulární hepatocyty, vznikají C-C septa.

Malouzlová cirhóza může mít v centrech zachovalé portální prostory (venocentrická cirhóza, cirhóza s obrácenou lobulací)

Venoportální cirhóza - při uzávěrech portálních větví se přidávají septa P-C a struktura vypadá jako mikronodulární pseudoacinózní cirhóza.

Vývoj cirhózy umožňuje přechody mezi malouzlovou, smíšenou a velkouzlovou formou. Některé uzly mohou být větší než jiné, všechny ale mají stejnou barvu. Vzácné nejsou ani případy neúplné cirhózy s nedokončenou uzlovitou přestavbou části parenchymu.

Inkompletní septální cirhóza - nekrózy a zánětlivý infiltrát chybí, septa jsou úzká a často neúplná, nodularita je nenápadní. Uvádí se vyhasnutí aktivity onemocnění i možnost obráceného vývoje od cirhózy k fibróze.

projevy:

cirhóza je jen morfologický pojem, spektrum funkčních poruch je široké, vůbec nemusí mít příznaky po řadu let, při dekompenzaci se ale nemůže cítit dobře

• únava
• ikterus
• jaterní encefalopatie
• otoky (vazodilatace v portálním řečišti, střeva, žaludek)
• hyperkinetická cirkulace - nizký tlak a vysoká tepová frekvence, zvýšený minutový srdeční výdej (snížená periferní cévní rezistence, vazodilatace) Příčina je v poruše metabolismu NO, je zvýšená syntéza a porucha odbourávání NO. (vypadá jako šok, ale tlak není tak nízký)
• horečka - hledáme pneumonii, zánět močových cest, TBC, hledáme HCC (ten často teplotu vyvolává), spontánní bakt. peritonitis

někdy se dá najít endotoxin v krvi (normálně se endotoxin nevstřebává, jen maličko, ale zachytí se v Kupfferových buňkách v játrech), ale v důsledku portální hypertenze, kolaterál intra i extrahepatálních, endotoxin se pak dostane do krve, je to pyrogen

• pavoučí typ obezity - malnutrice, porucha imunity, časem až anergie na bývalé alergeny
• kožní, endokrinní změny
• krvácení (II, V, VII, IX - jako první proteiny plazmy se snižují) (INR, APTT jsou zvýšené)
• ale je zvýšené riziko trombóz (hlavně portálního řečiště), venostáza..

ALT, AST, ALP, GGT - jsou zvýšené, záleží na kompenzaci

Diagnóza: SONO/CT - nález ložiskovýh změn

Komplikace a prognóza

Místní a cirkulační poruchy jsou příčinou nekróz. Stlačování žlučovodů expandujícími uzly je zdrojem stázy cholátů. (žlutozelené zbarvení jater)

Poměrně konstantními znaky jsou tmavě hnědočervená barva a depozita železa u hemochromatózy a virové antigeny u virových hepatitid.

Perisinusoidální fibróza zvyšuje odpor cévního řečiště v jaterním parenchymu a zhoršuje metabolické možnosti jater.

Dochází k portální hypertenzi. Nejdůležitější komplikací je krvácení z jícnových varixů.

Při jaterním selhání dochází k jaternímu komatu, jaterní encefalopatii.

játra degradují estrogeny, při poruše jater se estrogeny hormadé a způsobují:

• pavoučkovité névy
• gynekomastii
• palmární erytém

sekundární hyperaldosteronismus

kolem 50% cirhotiků má patologickou toleranci glukózy (+ hyperinzulinemii a periferní inzulinorezistenci)

kolem 10% z nich má DM

častá dyslipoproteinemie (snížené HDL a zvýšené IDL kvůli snížené aktivitě jaterní LCAT)

Poruchy jaterních funkcí: snížená srážlivost krve, snížená detoxikační kapacita, poruchy vylučování žluči, hypoalbuminémie, snížená imunita. Může dojít k lékové intoxikaci. Ascites, periferní edémy.

cirhóza je získaná imunodeficience

Často vzniká hepatocelulární karcinom, nejčastěji u infekcí HBV, HCV, u alkoholické cirhózy a u hereditární hemochromatózy.

proto screening všech cirhotiků (sono jater á 6 měsíců) (nemá smysl nabírat AFP ani CEA)

Stav jater je v praxi hodnocen např. gradingem Child-Pughovým (ascites, encefalomalacie, bilirubin, albumin, INR)

• Child-Pugh A - lze operovat cokoliv
• Child-Pugh B - zaelektivní operace v určitých případech
• Child-Pugh C - jen vitální indikace k operaci

Terapie

dietní opatření: alkoholová abstinence, zvýšit příjem proteinů na 1,0 g/kg až 1,6 g/kg (ale jen tak aby se nezhoršila encefalopatie), (ev. přechodně anabolika), hradit deficity vitamínů, železa, selenu, zinku, folátů..

antivirotika - u HBV, HCV

ovlivnění fibrinogeneze:

• kolchicin
• penicilamin + pyridoxin
• antimalarika - chlorochin
• antioxidancia, glutathion, koenzym Q₁₀

hepatoprotektiva - kontroverzní nesourodá skupina

• esenciální fosfolipidy
• silymarin

MELD skóre 15+ zvážit transplantaci